重症肺泡蛋白沉积症灌洗治疗的麻醉处理体会
作者：龚治平 黄怡真 赵维珊 任全 孙聚惠 刘晓苏
单位：南京市胸科医院麻醉科 210029
关键词：
临床麻醉学杂志000415 采用全肺灌洗治疗重症肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)有较好效果，但因肺功能严重受损，麻醉风险颇大。今将我院7例重症PAP实施全肺灌洗术的麻醉处理的体会报告如下。
资料与方法
一般资料 男4例，女3例。年龄37～71岁(平均50.9岁)。体重44～60kg。病程3个月～8年。临床表现为进行性呼吸困难和大量咳痰，其中3例入院时呈端坐呼吸，频率达30次/分以上，口唇发绀，两肺满布干湿NFDA3音。术前检查示最大通气量低于预计值60%者4例，肺活量低于预计值60%者4例，PaO2均低于60mmHg(3例低于50mmHg，最低为32.4mmHg)，6例ECG示窦性心动过速、低电压、左室高电压及T波改变。7例均经活检病理确诊为PAP。
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麻醉方法 术前用药如常规。6例快速诱导后，插入左型robertshaw双腔导管，确认两肺分隔可靠导管就位准确。灌洗术中应用graseby3100注射泵持续静注异丙酚3～4mg.kg-1.h-1并酌情间断追加维库溴铵和芬太尼。单肺机械通气条件：FIO21.0，VT6～8ml/kg，频率14～18次/分，维持PETCO235～40mmHg，气道峰压控制在30cmH2O以下。另1例因肺功能严重降低不能耐受单肺通气，全麻后于浅低温体外循环并行转流下维持全身氧合，施行双肺同时灌洗。
灌洗方法 16次在单肺通气下施行一侧大容量全肺灌洗，均先行灌洗病变较重的一侧，间隔7～10天后再行另侧肺灌洗。每侧灌洗13～40回，每回注入37℃生理盐水500～2 000ml，利用重力及虹吸作用自然引流。引流液最初呈乳白色混浊液，经多次冲洗后渐渐变淡转清，直至完全澄清后即终止灌洗。一次灌洗液总量少者6 500ml，最多达38 500ml(平均21 650ml)，灌洗过程历时50～135分钟(平均89分钟)。术后10例次因呼吸功能恢复延迟，不具备拔管条件，更换气管导管行机械通气支持4～22小时。
, 百拇医药
监测 常规监测BP、ECG、SpO2、PETCO2、VT和气道峰压，对3例PaO2<50mmHg的病人进行血气监测，分别于插管后双肺通气(TLV)10分钟、单肺通气(OLV)5分钟、第4、8、12回灌洗毕、引流毕及术后停机械通气拔管前抽取动脉血样。
结果
在灌洗过程中，3例次ECG示短暂窦性心动过速，余无异常。2例次于灌注时出现一过性低血压，经引流灌洗液、扩容及静注麻黄碱后回升。5例次病人在引流毕SpO2<90%，经术侧肺加压通气后恢复至97%以上。3例血气监测结果示OLV后PaO2较TLV时明显降低，引流毕较灌注毕PaO2进一步降低，经处理后在拔管前PaO2在吸氧条件下可回复至可容许的水平，PaCO2均无大波动，2例pH呈轻度酸血症(表1)。7例在术后均恢复良好。
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表1 3例围灌洗术期动脉血气变化
例号
术前
未吸氧
TLV
10min
OLV
5min
灌 洗 期 间
拔管前
4回进
4回出
8回进
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8回出
12回进
12回出
PaO2
(mmHg)
1
32.4
243.0
178.7
116.5
73.5
161.0
100.7
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121.0
92.0
92.7
2
47.2
269.1
127.4
118.0
85.4
185.0
68.0
83.0
66.7
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82.5
3
43.0
320.0
177.7
108.2
78.4
182.0
80.1
121.1
73.2
94.6
PaCO2
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(mmHg)
1
37.0
43.0
46.0
44.0
43.0
40.0
42.0
40.5
42.0
38.4
2
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36.3
42.2
43.1
42.0
40.0
39.0
40.2
42.0
41.0
40.0
3
34.5
40.0
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41.4
39.4
39.8
40.2
40.6
41.0
40.4
34.8
pH
1
7.43
7.35
7.30
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7.32
7.32
7.32
7.30
7.28
7.27
7.28
2
7.43
7.35
7.33
7.30
7.27
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7.26
7.28
7.30
7.29
7.30
3
7.38
7.36
7.35
7.34
7.33
7.31
7.32
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7.30
7.30
7.41
自主呼吸(双肺)导管供氧5L/min 30min后讨论
PAP是一种病因不清的慢性肺泡充填性疾病。由于大量无细胞的脂蛋白物质在肺泡内聚积[1]，使通气面积减少，常并发呼吸困难、低氧血症和肺部感染。肺灌洗是唯一有效的治疗手段。本组病人病程长，肺功能受损严重，PaO2均低于60mmHg，对此类病人肺灌洗麻醉处理的体会如下。
术前准备和判断 灌洗治疗前应予积极抗感染，间断吸氧，呼吸肌功能训练及加强营养支持，改善机体全身状况，以提高肺储备功能。对术前PaO2明显低下者应结合病情综合判断，能否于单肺通气下行全肺灌洗治疗。通常认为PaO2低于50mmHg者，麻醉手术具高度危险性，然PAP病人灌洗术后，清除了积聚于肺泡内脂质物后肺功能可获显著改善，故适应证宜酌情放宽。据本组经验，如胸片无明显纤维化改变，吸氧后PaO2能明显升高者，则多可耐受灌洗治疗。本组例1，男，71岁，术前PaO2仅32.4mmHg，吸氧(2L/min)30分钟后，PaO2上升至47mmHg，于单肺通气下行灌洗治疗，经过顺利。如有条件行分侧肺功能测定和通气血流扫描将更助于判断。
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确保双腔管就位和两肺分隔满意 通常采用呼吸音听诊法判断。插入robertshaw导管后，先后吹胀支气管和气管套囊，仔细监听左、右侧单肺通气下呼吸音的改变，来判断导管就位是否准确。为保证灌洗液不溢漏至对侧肺，我们加用水杯法逸漏检测装置验证，方法是将双腔管的右侧分支管联接一长约50cm导管，远端置入杯中水面下，左侧分支管连接麻醉机行单肺加压通气(峰压50cmH2O)，如水杯中无气体逸出，则证明两肺分隔可靠，本组无一例发生灌洗液漏溢通气肺。
术中处理 本组虽有个别病人出现短阵窦性心动过速和一过性低血压，但经及时对症处理，循环均能维持平稳，而对呼吸的监测和处理则应抓住以下环节。
1. 插管后，应认真观察OLV后PaO2或SpO2的改变，如5～10分钟后PaO2>90mmHg或SpO2保持在97%～98%，可行单肺灌洗治疗，而急骤下降者则应予放弃或改用其他方法。本组早期1例47岁女性，左侧OLV仅3分钟，PaO2降至40mmHg，PaCO2升高为61.5mmHg，提示不能耐受OLV，后择期改用体外循环并行转流下双肺灌洗。
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2. 灌洗中，由于此类病人需行多回灌洗、灌洗液量大(最多达38 500ml)且灌洗时间长(平均89分钟)，极易并发低氧血症，尤以引流后更著[2]，如前述有1例低达66.7mmHg(表1)。我们认为一旦PaO2下降至60mmHg以下或SpO2下降至90%时即应中止引流，并注入灌洗液，以增加肺泡压，降低肺内分流，改善氧合，效果不佳者可采用另台麻醉机对灌洗肺施以同步纯氧加压通气1～2分钟，SpO2可迅速提高。
3. 灌洗毕，除间断负压吸尽残存的灌注液外，还对术侧肺行手控PEEP通气，待肺部湿NFDA3音基本消失，自主呼吸通气量接近术前水平，且SpO2>95%，PETCO2<45mmHg时方可考虑拔除双腔导管。本组7例次于术毕2小时内拔管后转送病房。
术后通气支持 此类病人在灌洗术后可能肺功能恢复缓慢，多需行短期呼吸支持，以策安全。本组有10例次术后2小时仍未能达到上述拔管要求，于更换气管导管后转送ICU，采用间歇指令性通气加上适度PEEP(5～10cmH2O)机械通气4～22小时，全部病人康复顺利。
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参考文献
[1] Bukhalter A，Silverman JF，Hopkins MS，et al.Bronchoalveolar lavage cytology in pulmonary alveolar proteinosis.Am J Clin Pathol，1996，106：504.
[2] 黄怡真，龚治平，姜秀中，等.大容量全肺灌洗术的麻醉处理.中华麻醉学杂志，1990，10：216.
收稿：1999-11-09
修回：1999-12-03, 百拇医药
单位：南京市胸科医院麻醉科 210029
关键词：
临床麻醉学杂志000415 采用全肺灌洗治疗重症肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis，PAP)有较好效果，但因肺功能严重受损，麻醉风险颇大。今将我院7例重症PAP实施全肺灌洗术的麻醉处理的体会报告如下。
资料与方法
一般资料 男4例，女3例。年龄37～71岁(平均50.9岁)。体重44～60kg。病程3个月～8年。临床表现为进行性呼吸困难和大量咳痰，其中3例入院时呈端坐呼吸，频率达30次/分以上，口唇发绀，两肺满布干湿NFDA3音。术前检查示最大通气量低于预计值60%者4例，肺活量低于预计值60%者4例，PaO2均低于60mmHg(3例低于50mmHg，最低为32.4mmHg)，6例ECG示窦性心动过速、低电压、左室高电压及T波改变。7例均经活检病理确诊为PAP。
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麻醉方法 术前用药如常规。6例快速诱导后，插入左型robertshaw双腔导管，确认两肺分隔可靠导管就位准确。灌洗术中应用graseby3100注射泵持续静注异丙酚3～4mg.kg-1.h-1并酌情间断追加维库溴铵和芬太尼。单肺机械通气条件：FIO21.0，VT6～8ml/kg，频率14～18次/分，维持PETCO235～40mmHg，气道峰压控制在30cmH2O以下。另1例因肺功能严重降低不能耐受单肺通气，全麻后于浅低温体外循环并行转流下维持全身氧合，施行双肺同时灌洗。
灌洗方法 16次在单肺通气下施行一侧大容量全肺灌洗，均先行灌洗病变较重的一侧，间隔7～10天后再行另侧肺灌洗。每侧灌洗13～40回，每回注入37℃生理盐水500～2 000ml，利用重力及虹吸作用自然引流。引流液最初呈乳白色混浊液，经多次冲洗后渐渐变淡转清，直至完全澄清后即终止灌洗。一次灌洗液总量少者6 500ml，最多达38 500ml(平均21 650ml)，灌洗过程历时50～135分钟(平均89分钟)。术后10例次因呼吸功能恢复延迟，不具备拔管条件，更换气管导管行机械通气支持4～22小时。
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监测 常规监测BP、ECG、SpO2、PETCO2、VT和气道峰压，对3例PaO2<50mmHg的病人进行血气监测，分别于插管后双肺通气(TLV)10分钟、单肺通气(OLV)5分钟、第4、8、12回灌洗毕、引流毕及术后停机械通气拔管前抽取动脉血样。
结果
在灌洗过程中，3例次ECG示短暂窦性心动过速，余无异常。2例次于灌注时出现一过性低血压，经引流灌洗液、扩容及静注麻黄碱后回升。5例次病人在引流毕SpO2<90%，经术侧肺加压通气后恢复至97%以上。3例血气监测结果示OLV后PaO2较TLV时明显降低，引流毕较灌注毕PaO2进一步降低，经处理后在拔管前PaO2在吸氧条件下可回复至可容许的水平，PaCO2均无大波动，2例pH呈轻度酸血症(表1)。7例在术后均恢复良好。
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表1 3例围灌洗术期动脉血气变化
例号
术前
未吸氧
TLV
10min
OLV
5min
灌 洗 期 间
拔管前
4回进
4回出
8回进
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8回出
12回进
12回出
PaO2
(mmHg)
1
32.4
243.0
178.7
116.5
73.5
161.0
100.7
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121.0
92.0
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2
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66.7
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108.2
78.4
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73.2
94.6
PaCO2
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(mmHg)
1
37.0
43.0
46.0
44.0
43.0
40.0
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40.5
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40.0
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39.8
40.2
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pH
1
7.43
7.35
7.30
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7.32
7.32
7.32
7.30
7.28
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2
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自主呼吸(双肺)导管供氧5L/min 30min后讨论
PAP是一种病因不清的慢性肺泡充填性疾病。由于大量无细胞的脂蛋白物质在肺泡内聚积[1]，使通气面积减少，常并发呼吸困难、低氧血症和肺部感染。肺灌洗是唯一有效的治疗手段。本组病人病程长，肺功能受损严重，PaO2均低于60mmHg，对此类病人肺灌洗麻醉处理的体会如下。
术前准备和判断 灌洗治疗前应予积极抗感染，间断吸氧，呼吸肌功能训练及加强营养支持，改善机体全身状况，以提高肺储备功能。对术前PaO2明显低下者应结合病情综合判断，能否于单肺通气下行全肺灌洗治疗。通常认为PaO2低于50mmHg者，麻醉手术具高度危险性，然PAP病人灌洗术后，清除了积聚于肺泡内脂质物后肺功能可获显著改善，故适应证宜酌情放宽。据本组经验，如胸片无明显纤维化改变，吸氧后PaO2能明显升高者，则多可耐受灌洗治疗。本组例1，男，71岁，术前PaO2仅32.4mmHg，吸氧(2L/min)30分钟后，PaO2上升至47mmHg，于单肺通气下行灌洗治疗，经过顺利。如有条件行分侧肺功能测定和通气血流扫描将更助于判断。
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确保双腔管就位和两肺分隔满意 通常采用呼吸音听诊法判断。插入robertshaw导管后，先后吹胀支气管和气管套囊，仔细监听左、右侧单肺通气下呼吸音的改变，来判断导管就位是否准确。为保证灌洗液不溢漏至对侧肺，我们加用水杯法逸漏检测装置验证，方法是将双腔管的右侧分支管联接一长约50cm导管，远端置入杯中水面下，左侧分支管连接麻醉机行单肺加压通气(峰压50cmH2O)，如水杯中无气体逸出，则证明两肺分隔可靠，本组无一例发生灌洗液漏溢通气肺。
术中处理 本组虽有个别病人出现短阵窦性心动过速和一过性低血压，但经及时对症处理，循环均能维持平稳，而对呼吸的监测和处理则应抓住以下环节。
1. 插管后，应认真观察OLV后PaO2或SpO2的改变，如5～10分钟后PaO2>90mmHg或SpO2保持在97%～98%，可行单肺灌洗治疗，而急骤下降者则应予放弃或改用其他方法。本组早期1例47岁女性，左侧OLV仅3分钟，PaO2降至40mmHg，PaCO2升高为61.5mmHg，提示不能耐受OLV，后择期改用体外循环并行转流下双肺灌洗。
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2. 灌洗中，由于此类病人需行多回灌洗、灌洗液量大(最多达38 500ml)且灌洗时间长(平均89分钟)，极易并发低氧血症，尤以引流后更著[2]，如前述有1例低达66.7mmHg(表1)。我们认为一旦PaO2下降至60mmHg以下或SpO2下降至90%时即应中止引流，并注入灌洗液，以增加肺泡压，降低肺内分流，改善氧合，效果不佳者可采用另台麻醉机对灌洗肺施以同步纯氧加压通气1～2分钟，SpO2可迅速提高。
3. 灌洗毕，除间断负压吸尽残存的灌注液外，还对术侧肺行手控PEEP通气，待肺部湿NFDA3音基本消失，自主呼吸通气量接近术前水平，且SpO2>95%，PETCO2<45mmHg时方可考虑拔除双腔导管。本组7例次于术毕2小时内拔管后转送病房。
术后通气支持 此类病人在灌洗术后可能肺功能恢复缓慢，多需行短期呼吸支持，以策安全。本组有10例次术后2小时仍未能达到上述拔管要求，于更换气管导管后转送ICU，采用间歇指令性通气加上适度PEEP(5～10cmH2O)机械通气4～22小时，全部病人康复顺利。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Bukhalter A，Silverman JF，Hopkins MS，et al.Bronchoalveolar lavage cytology in pulmonary alveolar proteinosis.Am J Clin Pathol，1996，106：504.
[2] 黄怡真，龚治平，姜秀中，等.大容量全肺灌洗术的麻醉处理.中华麻醉学杂志，1990，10：216.
收稿：1999-11-09
修回：1999-12-03, 百拇医药