心肌缺血预适应对单支动脉闭塞性急性心肌梗死患者的影响
作者：张航向 龚卫琴 陶凌
单位：第四军医大学西京医院老年病科，陕西 西安 710032
关键词：心肌梗死，急性；心肌缺血预适应；心肌再灌注；心肌保护
心脏杂志000409摘 要：目的：观察心肌缺血预适应(IPC)对急性心肌梗死(AMI)患者并发症及预后的影响。方法：对照分析40例无IPC的AMI患者(A组)和50例有IPC的AMI患者(B组)的近期临床资料。结果：B组梗死后泵功能障碍发生率及程度、磷酸肌酸激酶(CPK)峰值、并发症均显著低于A组，近期预后有改善。结论：缺血预适应组CPK的峰值降低，梗死后所致心肌坏死面积减小，从而使泵功能障碍的发生率降低、梗死后室性心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞及再灌注性心律失常发生率减少。这可能是IPC使AMI患者死亡率降低的主要原因。
中图分类号：R542.22 文献标识码：A 文章编号：1005-3271(2000)04-0273-03
, http://www.100md.com
Effect of ischemic preconditioning on the patients with acute myocardial infarction
ZHANG Hang-xiang GONG Wei-qin TAO Ling
Department of Gerontology，Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xi'an Shaanxi 710032，China
Abstract： AIM: The effect of ischemic preconditioning(IPC) on complication and prognosis of the patients with myocardial infarction (AMI) was investigated. METHODS: The materials of 40 AMI patients without IPC (group A) and 50 AMI patients with IPC (group B) were analysed. RESULTS: Rate and degree of ventricular function failure, peak of CPK and complication in group B were significantly lower than those in group A (P<0.01), the recently prognosis in group B was improved. CONCLUSIONS: Decrease of CPK peak or extent of infarction results in lower rates of pump function failure, decrease of ventricular arrythmia and reperfusion arrythmia in the patients with IPC, it may be the main reason that IPC can reduce mortality of the patients with AMI
, 百拇医药
Key words:myocardial infarction, acute; ischemic preconditioning; myocardial reperfusion; cardioprotection
心肌缺血预适应( ischemic preconditioning，IPC)是指预先给心肌制造一至数次短暂的心肌缺血，每次随之再灌注，可使心肌对随后的长时间的缺血损伤增强抵抗。动物实验已证实IPC可以延迟缺血心肌的致命性细胞损伤，表现为缩小梗死范围，改善心脏收缩功能，减少缺血再灌注性心律失常等作用[1]。但有学者认为连续多次的短暂心肌缺血发作对心肌造成累计的效果，心肌梗死的范围不应减少而是加大[2]。也有报道发现有前驱心绞痛的急性心肌梗死(AMI)患者其短期及长期预后均较对照组无前驱心绞痛者差[3]。为此我们分析了50例IPC与40例无IPC的AMI患者的临床资料，以探讨IPC对AMI患者的临床意义。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 1993-01～1999-09资料完整的AMI患者，诊断均符合WHO规定标准，并根据冠状动脉造影结果选择左前降支(LAD6～7段狭窄95%～100%而其它各段狭窄小于50%的患者。据AMI发生前有无IPC分为A,B组，A组为无IPC者，共40(男37、女3)例，年龄38～79(57±16)岁，在AMI前均无心绞痛发作史或其它心肌缺血证据，梗死部位为：LAD6 15例，LAD7 17例，LAD6并发LAD7 8例，平均狭窄程度97.3%。B组为有IPC的AMI患者，共50(男45、女5)例，年龄34～80(57±18)岁，在AMI前均有心绞痛发作史，有一次以上的心电图证实发作时有心肌缺血型ST-T改变，其反复心绞痛发作史为8 h～23年不等，梗死部位为LAD619例，LAD7 22例，LAD6并发LAD7 9例，平均狭窄程度97.5%。两组性别、年龄、并发症、梗死部位分布及程度均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 方法 对两组患者均分析入院后4周内的临床资料，入院后均应用硝酸脂类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林、镁极化液及溶栓、冠状动脉腔内成形术(PTCA)等治疗。分析：①泵功能障碍：观测AMI泵功能障碍的Killp分级及心脏B超的射血分数(EF)值；②心肌坏死范围；目前认为心肌酶学改变估计梗死面积较可靠，患者入院后即查心肌酶谱，以后每隔2～3 h查一次，共测6～7次，以肌酸磷酸激酶(CPK)峰值(为正常值的两倍以上)作为心肌坏死范围的定量指标；③主要并发症；④再灌注性心律失常及病死率。
1.3 统计学处理 计量资料以
±s表示，用t检验；计数资料用百分率表示，率用χ2检验，采用EPI 5.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 泵功能比较 A组KillipⅠ(无泵功能障碍)率及EF值低于B组，A组Killip Ⅱ～Ⅳ(有不同程度的泵功能障碍)高于B组，有显著性差异(表1)。
, 百拇医药
表 1 两组患者的泵功能障碍发生率比较 (例) 泵功能
A组(n=40)
B组(n=50)
Killip Ⅰ
17(42%)
35(70%)b
Killip Ⅱ～Ⅳ
23(58%)
15(30%)b
EF 值
0.35±0.06
, 百拇医药
0.47±0.05b
与A组比较，bP<0.01。
2.2 CPK峰值比较 CPK峰值A组为1498±209 U/L，B组为1174±176 U/L。两组比较，A组高于B组，有显著性差异(P<0.01)。
2.3 主要并发症发生率比较 A组均高于B组，有显著性差异(表2)。
3 讨论
AMI是冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。AMI的特点是病情重、并发症多、病死率高，其死亡原因多见于泵功能衰竭和心脏骤停，泵功能衰竭的发生和梗死面积的大小密切相关，而心脏骤停的原因多由危险性室性心律失常所致。表 2 两组主要并发症比较 (例，%) 并发症及转归
, 百拇医药
A组(n=40)
B组(n=50)
乳头肌功能失调
27(68)
21(42)a
室性心律失常
13(32)
7(14)a
Ⅱ度以上房室传导阻滞
8(20)
3(6)a
, http://www.100md.com 再灌注性心律失常
14(35)
7(14)a
死亡
9(22)
3(6)a
与A组比较，aP<0.05。 在AMI前可有频繁的心绞痛，心绞痛的发作是可逆性心肌缺血的重要表现。Ovizi等[4]认为临床上AMI前多次发作的不稳定性心绞痛可使缺血心肌处于IPC阶段。本组资料显示：AMI前有反复心绞痛及心电图缺血性ST-T改变的患者，在心脏梗死部位和程度相同的情况下，梗死后CPK峰值、泵功能障碍发生率及程度、并发症均显著低于AMI发生前无心绞痛发作及其它心肌缺血证据的AMI患者，近期预后也有改善。IPC对心脏的保护机制可能与下列因素有关：①激活蛋白激酶C(PKC)，PKC的转位和激活可以引发底物蛋白质磷酸化，使K+ATP通道开放，通过缩短动作电位时间和减少钙内流，使恶性心律失常和梗死面积减少[5,6]；②合成热休克蛋白，有证据表明冠状动脉闭塞15 min可导致心肌细胞在2 h内发生热休克蛋白的迅速转录,发挥保护作用[7]；③腺苷受体的激活，心肌细胞和内皮细胞释放腺苷，腺苷能抑制内皮素释放，扩张冠脉，抑制血小板聚集，减少中性白细胞激活，延缓能量消耗，减轻心肌损伤，使用腺苷A1受体阻断剂可阻断IP效应[8,9]。；④降低能量需求，可能由于缺血造成心肌顿抑或线粒体内抑制蛋白和ATP结合有关[10]；⑤增加侧支循环，侧支循环的形成可以加强局部血供。另外心肌还可以产生一氧化氮、缓激肽、前列腺素等物质对抗心肌损伤及心律失常。
, 百拇医药
本研究IPC组梗死后室性心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞、再灌注性心律失常发生率减少和CPK的峰值降低，说明梗死后所致心肌坏死面积减小，从而使泵功能障碍的发生率降低；这些可能是IPC病死率降低的主要原因。说明IPC可通过调控一系列内源性的保护机制，降低AMI并发症的发生率及危险性。
参考文献：
[1] 陶 凌，李 源，王跃民. 心肌缺血预处理和腺苷预处理对兔心肌缺血保护作用的比较[J]. 心脏杂志， 2000，12(1)：16.
[2] 牟善初. 心肌缺血预适应[J]. 国外医学*老年医学分册，1996，59(6)：193.
[3] Solomon B, Henrietta RR, Edward A，et al. The prognostic significance of angina pectoris preceding the occurrence of a first acute myocardial infarction in 4166 consecutive hospitalized patients[J]. Am Heart J, 1992, 123:1481.
, http://www.100md.com
[4] Ovizi M, Klconer RA, Hale SL, et al. Coronary cyclic flow variations "preconditions" ischemic myocardium[J]. Circulation, 1992, 85(2):779.
[5] 朱 方，马 宁，于占久，等. 缺血预处理保护心肌作用的分子生物学机制[J]. 心血管病学进展，1998，19(4)：214.
[6] Yao Z, Gross GJ. A comparison of adenosine-induced cardioprotection and ischemic preconditioning in dogs. Efficacy, time course, and role of KATP channels[J]. Circulation, 1994, 89(3): 1229.
, 百拇医药
[7] Donnelly TJ, Sieves RE, Vissern FL, et al. Heat shock protein induction in rat hearts. A role for improved myocardial salvage after ischemia and reperfusion[J]. Circulation, 1992, 85(2): 769.
[8] Kitakaze M, Hori M. Ischemic Preconditioning increases adenosine release and 5'-nucleotidase activity during myocardial ischemia and reperfusion in dogs[J]. Circulation, 1993, 87(1): 208.
[9] Liu GS, Thornton JD, Van Winkle DM, et al. Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1 adenosine receptors in the rabbit heart[J]. Circulation, 1991, 84(1): 350.
[10] 高太有，彭侃夫，余洪军，等. 心肌缺血预适应对老年急性心肌梗塞患者近期病死率的影响[J]. 中国老年学杂志，1998，18(4)：205.
(收稿 1999-11-23 修回 2000-03-05), 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院老年病科，陕西 西安 710032
关键词：心肌梗死，急性；心肌缺血预适应；心肌再灌注；心肌保护
心脏杂志000409摘 要：目的：观察心肌缺血预适应(IPC)对急性心肌梗死(AMI)患者并发症及预后的影响。方法：对照分析40例无IPC的AMI患者(A组)和50例有IPC的AMI患者(B组)的近期临床资料。结果：B组梗死后泵功能障碍发生率及程度、磷酸肌酸激酶(CPK)峰值、并发症均显著低于A组，近期预后有改善。结论：缺血预适应组CPK的峰值降低，梗死后所致心肌坏死面积减小，从而使泵功能障碍的发生率降低、梗死后室性心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞及再灌注性心律失常发生率减少。这可能是IPC使AMI患者死亡率降低的主要原因。
中图分类号：R542.22 文献标识码：A 文章编号：1005-3271(2000)04-0273-03
, http://www.100md.com
Effect of ischemic preconditioning on the patients with acute myocardial infarction
ZHANG Hang-xiang GONG Wei-qin TAO Ling
Department of Gerontology，Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xi'an Shaanxi 710032，China
Abstract： AIM: The effect of ischemic preconditioning(IPC) on complication and prognosis of the patients with myocardial infarction (AMI) was investigated. METHODS: The materials of 40 AMI patients without IPC (group A) and 50 AMI patients with IPC (group B) were analysed. RESULTS: Rate and degree of ventricular function failure, peak of CPK and complication in group B were significantly lower than those in group A (P<0.01), the recently prognosis in group B was improved. CONCLUSIONS: Decrease of CPK peak or extent of infarction results in lower rates of pump function failure, decrease of ventricular arrythmia and reperfusion arrythmia in the patients with IPC, it may be the main reason that IPC can reduce mortality of the patients with AMI
, 百拇医药
Key words:myocardial infarction, acute; ischemic preconditioning; myocardial reperfusion; cardioprotection
心肌缺血预适应( ischemic preconditioning，IPC)是指预先给心肌制造一至数次短暂的心肌缺血，每次随之再灌注，可使心肌对随后的长时间的缺血损伤增强抵抗。动物实验已证实IPC可以延迟缺血心肌的致命性细胞损伤，表现为缩小梗死范围，改善心脏收缩功能，减少缺血再灌注性心律失常等作用[1]。但有学者认为连续多次的短暂心肌缺血发作对心肌造成累计的效果，心肌梗死的范围不应减少而是加大[2]。也有报道发现有前驱心绞痛的急性心肌梗死(AMI)患者其短期及长期预后均较对照组无前驱心绞痛者差[3]。为此我们分析了50例IPC与40例无IPC的AMI患者的临床资料，以探讨IPC对AMI患者的临床意义。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象 1993-01～1999-09资料完整的AMI患者，诊断均符合WHO规定标准，并根据冠状动脉造影结果选择左前降支(LAD6～7段狭窄95%～100%而其它各段狭窄小于50%的患者。据AMI发生前有无IPC分为A,B组，A组为无IPC者，共40(男37、女3)例，年龄38～79(57±16)岁，在AMI前均无心绞痛发作史或其它心肌缺血证据，梗死部位为：LAD6 15例，LAD7 17例，LAD6并发LAD7 8例，平均狭窄程度97.3%。B组为有IPC的AMI患者，共50(男45、女5)例，年龄34～80(57±18)岁，在AMI前均有心绞痛发作史，有一次以上的心电图证实发作时有心肌缺血型ST-T改变，其反复心绞痛发作史为8 h～23年不等，梗死部位为LAD619例，LAD7 22例，LAD6并发LAD7 9例，平均狭窄程度97.5%。两组性别、年龄、并发症、梗死部位分布及程度均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 方法 对两组患者均分析入院后4周内的临床资料，入院后均应用硝酸脂类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿司匹林、镁极化液及溶栓、冠状动脉腔内成形术(PTCA)等治疗。分析：①泵功能障碍：观测AMI泵功能障碍的Killp分级及心脏B超的射血分数(EF)值；②心肌坏死范围；目前认为心肌酶学改变估计梗死面积较可靠，患者入院后即查心肌酶谱，以后每隔2～3 h查一次，共测6～7次，以肌酸磷酸激酶(CPK)峰值(为正常值的两倍以上)作为心肌坏死范围的定量指标；③主要并发症；④再灌注性心律失常及病死率。
1.3 统计学处理 计量资料以
±s表示，用t检验；计数资料用百分率表示，率用χ2检验，采用EPI 5.0软件进行统计分析。2 结果
2.1 泵功能比较 A组KillipⅠ(无泵功能障碍)率及EF值低于B组，A组Killip Ⅱ～Ⅳ(有不同程度的泵功能障碍)高于B组，有显著性差异(表1)。
, 百拇医药
表 1 两组患者的泵功能障碍发生率比较 (例) 泵功能
A组(n=40)
B组(n=50)
Killip Ⅰ
17(42%)
35(70%)b
Killip Ⅱ～Ⅳ
23(58%)
15(30%)b
EF 值
0.35±0.06
, 百拇医药
0.47±0.05b
与A组比较，bP<0.01。
2.2 CPK峰值比较 CPK峰值A组为1498±209 U/L，B组为1174±176 U/L。两组比较，A组高于B组，有显著性差异(P<0.01)。
2.3 主要并发症发生率比较 A组均高于B组，有显著性差异(表2)。
3 讨论
AMI是冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。AMI的特点是病情重、并发症多、病死率高，其死亡原因多见于泵功能衰竭和心脏骤停，泵功能衰竭的发生和梗死面积的大小密切相关，而心脏骤停的原因多由危险性室性心律失常所致。表 2 两组主要并发症比较 (例，%) 并发症及转归
, 百拇医药
A组(n=40)
B组(n=50)
乳头肌功能失调
27(68)
21(42)a
室性心律失常
13(32)
7(14)a
Ⅱ度以上房室传导阻滞
8(20)
3(6)a
, http://www.100md.com 再灌注性心律失常
14(35)
7(14)a
死亡
9(22)
3(6)a
与A组比较，aP<0.05。 在AMI前可有频繁的心绞痛，心绞痛的发作是可逆性心肌缺血的重要表现。Ovizi等[4]认为临床上AMI前多次发作的不稳定性心绞痛可使缺血心肌处于IPC阶段。本组资料显示：AMI前有反复心绞痛及心电图缺血性ST-T改变的患者，在心脏梗死部位和程度相同的情况下，梗死后CPK峰值、泵功能障碍发生率及程度、并发症均显著低于AMI发生前无心绞痛发作及其它心肌缺血证据的AMI患者，近期预后也有改善。IPC对心脏的保护机制可能与下列因素有关：①激活蛋白激酶C(PKC)，PKC的转位和激活可以引发底物蛋白质磷酸化，使K+ATP通道开放，通过缩短动作电位时间和减少钙内流，使恶性心律失常和梗死面积减少[5,6]；②合成热休克蛋白，有证据表明冠状动脉闭塞15 min可导致心肌细胞在2 h内发生热休克蛋白的迅速转录,发挥保护作用[7]；③腺苷受体的激活，心肌细胞和内皮细胞释放腺苷，腺苷能抑制内皮素释放，扩张冠脉，抑制血小板聚集，减少中性白细胞激活，延缓能量消耗，减轻心肌损伤，使用腺苷A1受体阻断剂可阻断IP效应[8,9]。；④降低能量需求，可能由于缺血造成心肌顿抑或线粒体内抑制蛋白和ATP结合有关[10]；⑤增加侧支循环，侧支循环的形成可以加强局部血供。另外心肌还可以产生一氧化氮、缓激肽、前列腺素等物质对抗心肌损伤及心律失常。
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本研究IPC组梗死后室性心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞、再灌注性心律失常发生率减少和CPK的峰值降低，说明梗死后所致心肌坏死面积减小，从而使泵功能障碍的发生率降低；这些可能是IPC病死率降低的主要原因。说明IPC可通过调控一系列内源性的保护机制，降低AMI并发症的发生率及危险性。
参考文献：
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, 百拇医药
[7] Donnelly TJ, Sieves RE, Vissern FL, et al. Heat shock protein induction in rat hearts. A role for improved myocardial salvage after ischemia and reperfusion[J]. Circulation, 1992, 85(2): 769.
[8] Kitakaze M, Hori M. Ischemic Preconditioning increases adenosine release and 5'-nucleotidase activity during myocardial ischemia and reperfusion in dogs[J]. Circulation, 1993, 87(1): 208.
[9] Liu GS, Thornton JD, Van Winkle DM, et al. Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1 adenosine receptors in the rabbit heart[J]. Circulation, 1991, 84(1): 350.
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(收稿 1999-11-23 修回 2000-03-05), 百拇医药