冠状动脉内支架安置术后纤溶及前列腺素水平的变化及其临床意义
作者：李志立 李妍 贾国良 徐海峰 周润锁
单位：李志立(第四军医大学:唐都医院心内科，陕西 西安 710038)；李妍(西京医院心内科)；贾国良(西京医院心内科)；徐海峰(唐都医院核医学科)；周润锁(唐都医院核医学科)
关键词：冠状动脉疾病；支架；组织型纤溶酶原激活剂；前列腺素
心脏杂志000405摘要：目的:观察冠心病患者冠状动脉内支架(ICS)安置术后外周血中纤溶和前列腺素水平的变化及其临床意义。方法：将24例患者分为肝素涂层支架组(n＝9)和普通支架组(n=15), 测定ICS术前、术后2,24 h,7 d血浆血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α (PGF1α)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)及其抑制物 (PAI-1)的变化。结果：肝素支架组与普通支架组术后T X B2,PGF1α 明显升高，术后24 h达高峰；t-PA与PAI-1术后无明显变化。结论：ICS术后确有血小板活化，纤溶活性变化不大。肝素支架组与普通支架组并无显著差别。
, http://www.100md.com
中图分类号:R541.4 文献标识吗：A 文章编号:1005-3271(2000)04-0263-02
The clinical significance of the change in fibrinolytic activity and prostaglandin level with introcoronary stent
LI Zhi-li LI Yan JIA Guo-liang XU Hai-feng ZHOU Run-suo
(Department of Cardiology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an Shaanxi, 710038, China)
Abstract : AIM: To study the active changes of the fibrinolysis and the prostaglandin undergoing introcoronary stent (ICS)in the patients with coronary heart disease in order to guide the clinical drug usage. METHODS: The patients were divided into heparin-coated stent (n=9)and non-coated stent (n=15) groups and we determined the concentrations of thromboxane B2(TXB2), 6-Keto-prostaglandin F1α(6-Keto-PGF1α ), tissue type plasminogen activator (tPA)and plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)in 2,24 hours and 7 days after ICS. RESULTS: Both of the TXB2 and 6-Keto-PGF1α were higher after ICS than before, rising to the peak at 24, but tPA and PAI-1 had no significant changes. CONCLUSION: Platelet may be activated after ICS and the fibrinolysis were the same as before. There are no significant differences between the heparin-coated stent and non-coated stent groups.
, 百拇医药
Key words： coronary disease；stent ； tissue type plasminogen activator ； prostaglandin
冠脉内支架(ICS)安置术最初主要用于急诊治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后内膜撕脱、 夹层和急性再闭塞。 选择性PTCA术后安放支架现已广泛应用于稳定性心绞痛患者, 并显示出其优越性。尽管支架血栓形成率已降至4.4%[1], 但亚急性血栓形成和再狭窄仍是众人关注的焦点,肝素涂层支架(HCS)是解决亚急性血栓形成的有前途的方法之一。 作者对涂层支架在亚急性血栓形成中的作用进行了研究。
1 对象和方法
1.1 研究对象 1998-02～12住院行PTCA并即刻行支架安放术的冠心病患者24例,其中普通支架(NCS)组15例,年龄39～69(55±10)岁, 支架大小(3.0±0.3)mm× (22.6±10.3)mm。HCS组9例, 年龄40～67(53±5)岁, 支架大小(3.0±0.3)mm×(23.8±5.7)mm。 术前1 d口服抵克力得0.25 g，2次/d, 阿司匹林0.3 g，1次/d; 术中动脉给予肝素12 500 U; 术后继续口服同样剂量阿司匹林, 抵克力得至少1月，低分子肝素0.4 ml, 腹部皮下注射2次/d, 至少7 d。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 手术方法 PTCA及ICS按常规进行。
1.2.2 取血方法 ICS术前, 术后2，24 h，7d同时静脉采取血样8 ml, 4 ml分置于含EDTA-消炎痛和含38 g/L枸椽酸钠抗凝剂的试管内, 低温分离血浆,其中测定tPA血浆加等体积酸化液(pH3.9, NaAc-HAc), -70℃保存。
1.2.3 实验方法 ①血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(PGF1α )采用放射免疫法测定[2]。放免药盒由东亚免疫技术研究所提供。②组织型纤溶酶原激活剂(tPA)及其抑制物(PAI-1)采用发光底物法测定, 试剂盒由上海医科大学分子遗传研究室提供。
1.3 统计学分析 数据以
±s表示, 采取自身前后 配对t检验 。
, 百拇医药
2 结果
2.1 血浆TXB2，PGF1α及TXB2 /PGF1α 比值的变化 NCS和HCS组TXB2，PGF1α 值术后明显升高, 24 h达高峰, 7 d时仍未降低; 同时间点比较两组差别不大(P>0.05，表1)。TXB2 /PG F1α比值术后增高。
2.2 血浆tPA，PAI-1的变化 tPA和PAI-1术前后均无显著变化(P>0.05)。
表 1 冠状动脉内支架安置术前后各指标的变化
(NCS组n=15,HCS组n=9,±s) 采样时间
, 百拇医药
TXB2(ng/L)
PGF1α(ng/L)
tPA(U/ml)
PAI-1(U/ml)
NCS组
HCS组
NCS组
HCS组
NCS组
HCS组
NCS组
HCS组
, 百拇医药
术前
130±28
129±34
90±24
88±32
0.6±0.3
0.6±0.3
8.6±3.0
8.8±2.9
术后2 h
150±76
135±96
, 百拇医药 78±54
71±46
0.8±0.6
0.8±0.4
9.2±1.5
9.4±3.0
术后24 h
177±82a
185±50b
46±34b
54±23a
, 百拇医药
0.8±0.4
0.7±0.5
8.9±2.7
8.9±3.1
术后7 d
207±65b
194±82a
49±45b
61±22a
0.7±0.3
0.7±0.4
, http://www.100md.com
8.6±2.2
8.8±1.8
与同组术前比，aP<0.05,bP<0.01。 NCS：普通支架，HCS：肝素涂层支架，TXB2：血栓素B2，PGF1α：前列腺素F1α,tPA:组织型纤溶酶原激活剂，PAI-1:tPA抑制物。3 讨论
人体血小板是血栓素A2(TXA2)的主要来源，当血小板活化时，激活血小板膜上的磷脂酶，催化磷酯使花生四烯酸游离，经环氧化酶作用转变为环内过氧化物，再在血栓素合成酶作用下转为TXA2，致使血浆中其代谢产物TXB2含量增高[3]；PGF1α 是前列环素(PGI2) 的代谢产物，当血管内皮受损时PGI2合成降低。本研究显示无论是无涂层支架组还是肝素涂层支架组术后TXB2明显升高，PGF1α显著降低，以术后24 h最为明显，而TXB2持续升高至术后7 d ，表明血小板活化持续时间较长，血管内皮受损在7 d后已相对较轻。由于小剂量阿司匹林可抑制血小板TXB2合成，而对内皮细胞PGI2影响较小，推测血小板活化在亚急性血栓形成中起主要作用。建议至少术前10 d服用小剂量阿司匹林及抵克力得，以减少TXB2合成，维持TXA2/PGI2的比例平衡；最好服用咪唑、尼克吲哚等血栓素合成酶抑制剂。
, 百拇医药
tPA是由内皮细胞合成、分泌的纤溶系统中纤溶酶的特异性激活剂，与其抑制物(PAI) 对血栓形成、组织修复、溶栓疗效有直接关系。尽管研究表明NCS组、HCS组患者术后tPA和PAI-1均无明显变化 ，但两组患者的tPA均较正常人(1.4±0.7 U/ml)显著降低(P<0.05)，与有关报道一致，说明严重冠心病患者可能存在高凝状态和纤溶活性抑制[4]。
肝素涂层支架的原理是在原有支架的金属表面，涂以不同成份的多聚物，部分降解的肝素在尾端经共价键结合在多聚物上[5]，置入术后支架周围抗凝、预防血栓形成作用明显增强，但对外周血中纤溶及前列腺素水平影响不大。结果亦显示HCS与NCS组术前后纤溶及前列腺素水平无显著差别。尽管有资料报道一组202例肝素涂层支架术后不再使用肝素，而未发现亚急性血栓形成[6]，由于冠状动脉多支病变特别是急性心肌梗死患者存在纤溶活性抑制，即使HCS置入术后不再使用低分子肝素，应改用小剂量tPA或尿激酶，以增加纤溶活性，更好地预防亚急性血栓形成。
, 百拇医药
参考文献：
[1]黄震华，徐培民. 安放冠脉内支架后血栓形成：决定因素和预防措施[J]. 心血管病学进展,1997，18(4):196.
[2] 李振甲. 实用放射免疫学[M]. 北京:北京科学技术文献出版社,1989. 198～221.
[3] Langford EJ, Brown AS,Wainurig RJ,et al. Inhibition of platelet activity by S-nitrosoglutathione during coronary angioplasty[J]. Lancet, 1994, 344(8935):1458.
[4] 蒲晓群, 张之炯, 郑艳珍, 等. 冠心病的抗凝血酶III与纤溶改变及其临床意义[J]. 临床心血管病杂志,1998,14(6)：332.
, http://www.100md.com
[5] Hsu LC. Principales of heparin-coating techniques[J]. Perfusion, 1991,6(2):209.
[6]Serruys PW, Emanuelsson H, Van der Giessen W, et al. Heparin-coated Palmaz-schatz in human coronary arteries. Early outcome of the Benestent-II pilot study[J]. Circualtion,1996, 93(3): 412.
(收稿 1999-10-15 修回 2000-01-13), http://www.100md.com
单位：李志立(第四军医大学:唐都医院心内科，陕西 西安 710038)；李妍(西京医院心内科)；贾国良(西京医院心内科)；徐海峰(唐都医院核医学科)；周润锁(唐都医院核医学科)
关键词：冠状动脉疾病；支架；组织型纤溶酶原激活剂；前列腺素
心脏杂志000405摘要：目的:观察冠心病患者冠状动脉内支架(ICS)安置术后外周血中纤溶和前列腺素水平的变化及其临床意义。方法：将24例患者分为肝素涂层支架组(n＝9)和普通支架组(n=15), 测定ICS术前、术后2,24 h,7 d血浆血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α (PGF1α)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)及其抑制物 (PAI-1)的变化。结果：肝素支架组与普通支架组术后T X B2,PGF1α 明显升高，术后24 h达高峰；t-PA与PAI-1术后无明显变化。结论：ICS术后确有血小板活化，纤溶活性变化不大。肝素支架组与普通支架组并无显著差别。
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中图分类号:R541.4 文献标识吗：A 文章编号:1005-3271(2000)04-0263-02
The clinical significance of the change in fibrinolytic activity and prostaglandin level with introcoronary stent
LI Zhi-li LI Yan JIA Guo-liang XU Hai-feng ZHOU Run-suo
(Department of Cardiology, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an Shaanxi, 710038, China)
Abstract : AIM: To study the active changes of the fibrinolysis and the prostaglandin undergoing introcoronary stent (ICS)in the patients with coronary heart disease in order to guide the clinical drug usage. METHODS: The patients were divided into heparin-coated stent (n=9)and non-coated stent (n=15) groups and we determined the concentrations of thromboxane B2(TXB2), 6-Keto-prostaglandin F1α(6-Keto-PGF1α ), tissue type plasminogen activator (tPA)and plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)in 2,24 hours and 7 days after ICS. RESULTS: Both of the TXB2 and 6-Keto-PGF1α were higher after ICS than before, rising to the peak at 24, but tPA and PAI-1 had no significant changes. CONCLUSION: Platelet may be activated after ICS and the fibrinolysis were the same as before. There are no significant differences between the heparin-coated stent and non-coated stent groups.
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Key words： coronary disease；stent ； tissue type plasminogen activator ； prostaglandin
冠脉内支架(ICS)安置术最初主要用于急诊治疗经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后内膜撕脱、 夹层和急性再闭塞。 选择性PTCA术后安放支架现已广泛应用于稳定性心绞痛患者, 并显示出其优越性。尽管支架血栓形成率已降至4.4%[1], 但亚急性血栓形成和再狭窄仍是众人关注的焦点,肝素涂层支架(HCS)是解决亚急性血栓形成的有前途的方法之一。 作者对涂层支架在亚急性血栓形成中的作用进行了研究。
1 对象和方法
1.1 研究对象 1998-02～12住院行PTCA并即刻行支架安放术的冠心病患者24例,其中普通支架(NCS)组15例,年龄39～69(55±10)岁, 支架大小(3.0±0.3)mm× (22.6±10.3)mm。HCS组9例, 年龄40～67(53±5)岁, 支架大小(3.0±0.3)mm×(23.8±5.7)mm。 术前1 d口服抵克力得0.25 g，2次/d, 阿司匹林0.3 g，1次/d; 术中动脉给予肝素12 500 U; 术后继续口服同样剂量阿司匹林, 抵克力得至少1月，低分子肝素0.4 ml, 腹部皮下注射2次/d, 至少7 d。
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1.2 方法
1.2.1 手术方法 PTCA及ICS按常规进行。
1.2.2 取血方法 ICS术前, 术后2，24 h，7d同时静脉采取血样8 ml, 4 ml分置于含EDTA-消炎痛和含38 g/L枸椽酸钠抗凝剂的试管内, 低温分离血浆,其中测定tPA血浆加等体积酸化液(pH3.9, NaAc-HAc), -70℃保存。
1.2.3 实验方法 ①血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(PGF1α )采用放射免疫法测定[2]。放免药盒由东亚免疫技术研究所提供。②组织型纤溶酶原激活剂(tPA)及其抑制物(PAI-1)采用发光底物法测定, 试剂盒由上海医科大学分子遗传研究室提供。
1.3 统计学分析 数据以
±s表示, 采取自身前后 配对t检验 。, 百拇医药
2 结果
2.1 血浆TXB2，PGF1α及TXB2 /PGF1α 比值的变化 NCS和HCS组TXB2，PGF1α 值术后明显升高, 24 h达高峰, 7 d时仍未降低; 同时间点比较两组差别不大(P>0.05，表1)。TXB2 /PG F1α比值术后增高。
2.2 血浆tPA，PAI-1的变化 tPA和PAI-1术前后均无显著变化(P>0.05)。
表 1 冠状动脉内支架安置术前后各指标的变化
(NCS组n=15,HCS组n=9,
±s) 采样时间, 百拇医药
TXB2(ng/L)
PGF1α(ng/L)
tPA(U/ml)
PAI-1(U/ml)
NCS组
HCS组
NCS组
HCS组
NCS组
HCS组
NCS组
HCS组
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术前
130±28
129±34
90±24
88±32
0.6±0.3
0.6±0.3
8.6±3.0
8.8±2.9
术后2 h
150±76
135±96
, 百拇医药 78±54
71±46
0.8±0.6
0.8±0.4
9.2±1.5
9.4±3.0
术后24 h
177±82a
185±50b
46±34b
54±23a
, 百拇医药
0.8±0.4
0.7±0.5
8.9±2.7
8.9±3.1
术后7 d
207±65b
194±82a
49±45b
61±22a
0.7±0.3
0.7±0.4
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8.6±2.2
8.8±1.8
与同组术前比，aP<0.05,bP<0.01。 NCS：普通支架，HCS：肝素涂层支架，TXB2：血栓素B2，PGF1α：前列腺素F1α,tPA:组织型纤溶酶原激活剂，PAI-1:tPA抑制物。3 讨论
人体血小板是血栓素A2(TXA2)的主要来源，当血小板活化时，激活血小板膜上的磷脂酶，催化磷酯使花生四烯酸游离，经环氧化酶作用转变为环内过氧化物，再在血栓素合成酶作用下转为TXA2，致使血浆中其代谢产物TXB2含量增高[3]；PGF1α 是前列环素(PGI2) 的代谢产物，当血管内皮受损时PGI2合成降低。本研究显示无论是无涂层支架组还是肝素涂层支架组术后TXB2明显升高，PGF1α显著降低，以术后24 h最为明显，而TXB2持续升高至术后7 d ，表明血小板活化持续时间较长，血管内皮受损在7 d后已相对较轻。由于小剂量阿司匹林可抑制血小板TXB2合成，而对内皮细胞PGI2影响较小，推测血小板活化在亚急性血栓形成中起主要作用。建议至少术前10 d服用小剂量阿司匹林及抵克力得，以减少TXB2合成，维持TXA2/PGI2的比例平衡；最好服用咪唑、尼克吲哚等血栓素合成酶抑制剂。
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tPA是由内皮细胞合成、分泌的纤溶系统中纤溶酶的特异性激活剂，与其抑制物(PAI) 对血栓形成、组织修复、溶栓疗效有直接关系。尽管研究表明NCS组、HCS组患者术后tPA和PAI-1均无明显变化 ，但两组患者的tPA均较正常人(1.4±0.7 U/ml)显著降低(P<0.05)，与有关报道一致，说明严重冠心病患者可能存在高凝状态和纤溶活性抑制[4]。
肝素涂层支架的原理是在原有支架的金属表面，涂以不同成份的多聚物，部分降解的肝素在尾端经共价键结合在多聚物上[5]，置入术后支架周围抗凝、预防血栓形成作用明显增强，但对外周血中纤溶及前列腺素水平影响不大。结果亦显示HCS与NCS组术前后纤溶及前列腺素水平无显著差别。尽管有资料报道一组202例肝素涂层支架术后不再使用肝素，而未发现亚急性血栓形成[6]，由于冠状动脉多支病变特别是急性心肌梗死患者存在纤溶活性抑制，即使HCS置入术后不再使用低分子肝素，应改用小剂量tPA或尿激酶，以增加纤溶活性，更好地预防亚急性血栓形成。
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参考文献：
[1]黄震华，徐培民. 安放冠脉内支架后血栓形成：决定因素和预防措施[J]. 心血管病学进展,1997，18(4):196.
[2] 李振甲. 实用放射免疫学[M]. 北京:北京科学技术文献出版社,1989. 198～221.
[3] Langford EJ, Brown AS,Wainurig RJ,et al. Inhibition of platelet activity by S-nitrosoglutathione during coronary angioplasty[J]. Lancet, 1994, 344(8935):1458.
[4] 蒲晓群, 张之炯, 郑艳珍, 等. 冠心病的抗凝血酶III与纤溶改变及其临床意义[J]. 临床心血管病杂志,1998,14(6)：332.
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[5] Hsu LC. Principales of heparin-coating techniques[J]. Perfusion, 1991,6(2):209.
[6]Serruys PW, Emanuelsson H, Van der Giessen W, et al. Heparin-coated Palmaz-schatz in human coronary arteries. Early outcome of the Benestent-II pilot study[J]. Circualtion,1996, 93(3): 412.
(收稿 1999-10-15 修回 2000-01-13), http://www.100md.com