严重烧伤发生毛霉菌感染分析
作者：范玉英 王铁军 林媛
单位：佳木斯大学医学院第一附属医院 154002
关键词：烧伤感染；真菌；毛霉菌；抗生素
中华护理杂志000409
摘要 1992年12月至1993年6月，我院烧伤科62例住院患者中发生毛霉菌感染8例。从患者的分泌物、痂下深部组织、血液、粪便及尿液中分离和培养出毛霉菌等真菌。本组8例均系严重烧伤后接受较长时间、较大剂量、联合广谱抗生素治疗，7例合并1～2种以上并发症，6例接受大面积切痂植皮手术，营养摄入不足，使易感性增加。现就毛霉菌感染机制、危险因素、防治措施及抗生素合理应用进行了分析讨论。
Key words Burns Fungus Mucor Antibiotic
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1992年12月至1993年6月，烧伤科62例住院患者中连续发生8例毛霉菌等真菌感染，感染率达13%。作者就毛霉菌感染机制、危险因素、防治措施进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男5例、女3例，年龄22～60岁，烧伤面积8%～96%(Ⅲ度8%～70%)，平均57%(Ⅲ度36.5%)，死亡3例，截肢2例。
1.2 毛霉菌检测方法
采集可疑部位的分泌物(创面渗出液、痰及阴道分泌物)、焦痂及痂下深部组织、血液、粪便及尿液、导管(静脉插管、导尿管、气管套管)残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织的检验与染色等方法相结合可提高检出率。此外，在血管壁内见到毛霉菌的长菌丝体阻塞而形成血栓即可确诊。
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1.3 毛霉菌感染危险因素
本组8例患者中，6例烧伤总面积在50%(Ⅲ度30%)以上；3例伴中度吸入性损伤；4例休克期度过不平稳；细菌性败血症3例；创面脓毒症4例；6例行大面积(8%～35%)切痂或削痂自体、异体(或异种)皮肤移植手术；急性胃扩张1例；3例消化道出血；8例患者均较长时间应用了二联或三联抗生素，部分病例抗生素使用混乱，多者达7～8种。另外，在首例毛霉菌感染发生前3个月，烧伤科的隔离病房及手术室做过一次较大的房屋改建，未行充分的通风干燥即已封窗(10月中旬北方进入冬季)。
2 对毛霉菌感染的认识
随着烧伤休克治疗的进步，休克死亡率明显降低，烧伤感染已成为严重烧伤的主要死亡原因。[1，2]真菌感染，特别是有生命危险的深部真菌——毛霉菌感染因易感因素的增加而越来越多。[1，3，4] 回顾我院烧伤科前10年毛霉菌感染2例，本组8例在6个月内连续发生，不容忽视。
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严重烧伤患者住院时间长，重危期平均15日以上；患者自身免疫功能紊乱，正常皮肤屏障功能被破坏；创面丢失、内分泌紊乱导致超高代谢、负氮平衡，加之创面血浆样渗出液、坏死组织、痂皮等均为毛霉菌等微生物提供定植和生存环境。广谱抗生素较长时间、大剂量联合应用，直接干预机体内正常菌群的变化，导致微生态失调；耐药菌株增加，侵袭力及毒性增强；正常菌群定位转移，形成移位病灶，血行转移，即创面脓毒症及败血症，从而导致毛霉菌等真菌的多部位、多系统乃至全身感染。再者，抗生素的长期、大量、联合应用还可造成肝、肾、骨髓组织和功能的损伤，[5]进一步降低机体的抵抗力；正常菌群的生物拮抗作用被抑制，定植抗力被削弱，毛霉菌等真菌借机定植和增殖导致感染。烧伤患者一旦感染毛霉菌，因其生长速度快，繁殖力强，侵犯组织迅速，导致机体细胞受损伤。[6] 若侵入血管壁内，在其内生长，毛霉菌的长菌丝体可阻塞血管形成血栓，导致大片(块)创面或组织进行性坏死；还可直接侵入脑膜及脑，引起死亡。
3 毛霉菌感染的防治与护理对策
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烧伤治疗过程中，患者出现高热，脉率增快，呼吸增快，吞咽困难，咽部疼痛，腹泻，大便胶冻状，创面分泌物增多、稀粘液样或创面出现霉菌斑(初始为点状或细小绒毛状，迅速扩展呈大片状，有灰白色、黑色或黄色等)应高度怀疑毛霉菌等真菌感染。取创面分泌物、痰、尿、便和深静脉导管培养出毛霉菌等真菌即可确诊；同时积极采取下列措施。
3.1 加强营养支持治疗
纠正负氮平衡，调节免疫功能，改善全身状态，提高机体防御能力；积极预防和治疗各种并发症。
3.2 保持创面干燥、加强创面处理
早期应用局部抗菌药物(如SD-Ag霜等)，以抑制烧伤创面定植的微生物生长和增殖；定时翻身，避免或减轻创面受压，勿因创面不透气而导致毛霉菌等真菌感染；有计划地积极采取手术切除焦痂和坏死组织并及时封闭创面，消除微生物定植和增殖的场所；创面发现霉菌斑时，以2%碘酊或碘伏涂擦创面；改良猪皮制备时原新洁尔灭消毒方法为复方碘酊消毒，可较大限度地减少皮片带菌量；[7] 移植前再用二性霉素B溶液浸泡猪皮片，对防治毛霉菌等真菌感染效果肯定。
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3.3 严格无菌操作
正确处理静脉插管、导尿管、气管插管等插入性导管。文献报道[8]烧伤后静脉导管感染率>50%，而导管细菌培养与其周围创面细菌培养符合率在65%以上；真菌定植与烧伤深度和伤后时间有关，故对置管大于7日，尤其是经创面插管者，对导管的真菌感染应引起高度重视。
3.4 严格消毒灭菌及隔离制度、保持环境干燥
加强医务人员，尤其是卫生员手及物体表面的卫生管理，执行洗手消毒制度；对严重烧伤患者应采取保护性隔离措施，工作人员进入病室前和接触每例患者前，要穿隔离衣，戴消毒口罩、手套，换专用鞋；被污染的隔离衣及手套在接触第二例患者前应更换。保持病区环境洁净、干燥，直接靠近病床的物品(床边柜、床头桌、床栏等)的表面用消毒剂清洗；病室温度32～35℃，湿度18%～28%(平均24%)。值得注意的是北方寒冷季节，房屋改建后必须彻底通风干燥，这是预防毛霉菌等真菌感染的重要措施之一。
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经采取上述措施后，自1993年7月1日起，没有新的病例发生，疫情得到控制。我们体会：防治严重烧伤毛霉菌等真菌感染，提高大面积烧伤重危患者的治愈率，关键在于加强严重烧伤患者的保护性隔离和严格消毒灭菌工作，保持环境洁净干燥；加强烧伤创面处理，保持创面干燥，早期应用局部抗菌药物；有计划地积极手术切痂植皮，及时封闭创面；加强营养支持治疗，调节免疫功能，提高机体防御能力；积极防治并发症，合理使用抗生素。
参考文献
1，齐宗华.烧伤病人医院感染的若干原因调查.中国医院感染学杂志，1993，4：222.
2，王铁军.45例烧伤死亡病例医院感染分析.中国医院感染学杂志，1993，3：150.
3，黄安林.大面积烧伤病人真菌性全身感染的诊断与治疗体会.中华整形烧伤外科杂志，1993.3：179.
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4，高健，邵金凤.心脏瓣膜置换术后感染毛霉菌一例.中国医院感染学杂志，1993，4：199.
5，吕增春.抗生素引起多脏器功能衰竭.中国医院感染学杂志，1992，4：226.
6，陈世平.医院真菌感染.中国医院感染学杂志，1992，4：248.
7，雷万军，肖光夏.猪皮的细菌学及消毒学问题.中华整形烧伤外科杂志，1990，3：177.
8，余
.医学微生物学.北京：人民卫生出版社，1983.193-194.
收稿：1999-01-10, http://www.100md.com
单位：佳木斯大学医学院第一附属医院 154002
关键词：烧伤感染；真菌；毛霉菌；抗生素
中华护理杂志000409
摘要 1992年12月至1993年6月，我院烧伤科62例住院患者中发生毛霉菌感染8例。从患者的分泌物、痂下深部组织、血液、粪便及尿液中分离和培养出毛霉菌等真菌。本组8例均系严重烧伤后接受较长时间、较大剂量、联合广谱抗生素治疗，7例合并1～2种以上并发症，6例接受大面积切痂植皮手术，营养摄入不足，使易感性增加。现就毛霉菌感染机制、危险因素、防治措施及抗生素合理应用进行了分析讨论。
Key words Burns Fungus Mucor Antibiotic
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1992年12月至1993年6月，烧伤科62例住院患者中连续发生8例毛霉菌等真菌感染，感染率达13%。作者就毛霉菌感染机制、危险因素、防治措施进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
男5例、女3例，年龄22～60岁，烧伤面积8%～96%(Ⅲ度8%～70%)，平均57%(Ⅲ度36.5%)，死亡3例，截肢2例。
1.2 毛霉菌检测方法
采集可疑部位的分泌物(创面渗出液、痰及阴道分泌物)、焦痂及痂下深部组织、血液、粪便及尿液、导管(静脉插管、导尿管、气管套管)残留物等。采用直接镜检、分离培养和病理组织的检验与染色等方法相结合可提高检出率。此外，在血管壁内见到毛霉菌的长菌丝体阻塞而形成血栓即可确诊。
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1.3 毛霉菌感染危险因素
本组8例患者中，6例烧伤总面积在50%(Ⅲ度30%)以上；3例伴中度吸入性损伤；4例休克期度过不平稳；细菌性败血症3例；创面脓毒症4例；6例行大面积(8%～35%)切痂或削痂自体、异体(或异种)皮肤移植手术；急性胃扩张1例；3例消化道出血；8例患者均较长时间应用了二联或三联抗生素，部分病例抗生素使用混乱，多者达7～8种。另外，在首例毛霉菌感染发生前3个月，烧伤科的隔离病房及手术室做过一次较大的房屋改建，未行充分的通风干燥即已封窗(10月中旬北方进入冬季)。
2 对毛霉菌感染的认识
随着烧伤休克治疗的进步，休克死亡率明显降低，烧伤感染已成为严重烧伤的主要死亡原因。[1，2]真菌感染，特别是有生命危险的深部真菌——毛霉菌感染因易感因素的增加而越来越多。[1，3，4] 回顾我院烧伤科前10年毛霉菌感染2例，本组8例在6个月内连续发生，不容忽视。
, http://www.100md.com
严重烧伤患者住院时间长，重危期平均15日以上；患者自身免疫功能紊乱，正常皮肤屏障功能被破坏；创面丢失、内分泌紊乱导致超高代谢、负氮平衡，加之创面血浆样渗出液、坏死组织、痂皮等均为毛霉菌等微生物提供定植和生存环境。广谱抗生素较长时间、大剂量联合应用，直接干预机体内正常菌群的变化，导致微生态失调；耐药菌株增加，侵袭力及毒性增强；正常菌群定位转移，形成移位病灶，血行转移，即创面脓毒症及败血症，从而导致毛霉菌等真菌的多部位、多系统乃至全身感染。再者，抗生素的长期、大量、联合应用还可造成肝、肾、骨髓组织和功能的损伤，[5]进一步降低机体的抵抗力；正常菌群的生物拮抗作用被抑制，定植抗力被削弱，毛霉菌等真菌借机定植和增殖导致感染。烧伤患者一旦感染毛霉菌，因其生长速度快，繁殖力强，侵犯组织迅速，导致机体细胞受损伤。[6] 若侵入血管壁内，在其内生长，毛霉菌的长菌丝体可阻塞血管形成血栓，导致大片(块)创面或组织进行性坏死；还可直接侵入脑膜及脑，引起死亡。
3 毛霉菌感染的防治与护理对策
, 百拇医药
烧伤治疗过程中，患者出现高热，脉率增快，呼吸增快，吞咽困难，咽部疼痛，腹泻，大便胶冻状，创面分泌物增多、稀粘液样或创面出现霉菌斑(初始为点状或细小绒毛状，迅速扩展呈大片状，有灰白色、黑色或黄色等)应高度怀疑毛霉菌等真菌感染。取创面分泌物、痰、尿、便和深静脉导管培养出毛霉菌等真菌即可确诊；同时积极采取下列措施。
3.1 加强营养支持治疗
纠正负氮平衡，调节免疫功能，改善全身状态，提高机体防御能力；积极预防和治疗各种并发症。
3.2 保持创面干燥、加强创面处理
早期应用局部抗菌药物(如SD-Ag霜等)，以抑制烧伤创面定植的微生物生长和增殖；定时翻身，避免或减轻创面受压，勿因创面不透气而导致毛霉菌等真菌感染；有计划地积极采取手术切除焦痂和坏死组织并及时封闭创面，消除微生物定植和增殖的场所；创面发现霉菌斑时，以2%碘酊或碘伏涂擦创面；改良猪皮制备时原新洁尔灭消毒方法为复方碘酊消毒，可较大限度地减少皮片带菌量；[7] 移植前再用二性霉素B溶液浸泡猪皮片，对防治毛霉菌等真菌感染效果肯定。
, 百拇医药
3.3 严格无菌操作
正确处理静脉插管、导尿管、气管插管等插入性导管。文献报道[8]烧伤后静脉导管感染率>50%，而导管细菌培养与其周围创面细菌培养符合率在65%以上；真菌定植与烧伤深度和伤后时间有关，故对置管大于7日，尤其是经创面插管者，对导管的真菌感染应引起高度重视。
3.4 严格消毒灭菌及隔离制度、保持环境干燥
加强医务人员，尤其是卫生员手及物体表面的卫生管理，执行洗手消毒制度；对严重烧伤患者应采取保护性隔离措施，工作人员进入病室前和接触每例患者前，要穿隔离衣，戴消毒口罩、手套，换专用鞋；被污染的隔离衣及手套在接触第二例患者前应更换。保持病区环境洁净、干燥，直接靠近病床的物品(床边柜、床头桌、床栏等)的表面用消毒剂清洗；病室温度32～35℃，湿度18%～28%(平均24%)。值得注意的是北方寒冷季节，房屋改建后必须彻底通风干燥，这是预防毛霉菌等真菌感染的重要措施之一。
, http://www.100md.com
经采取上述措施后，自1993年7月1日起，没有新的病例发生，疫情得到控制。我们体会：防治严重烧伤毛霉菌等真菌感染，提高大面积烧伤重危患者的治愈率，关键在于加强严重烧伤患者的保护性隔离和严格消毒灭菌工作，保持环境洁净干燥；加强烧伤创面处理，保持创面干燥，早期应用局部抗菌药物；有计划地积极手术切痂植皮，及时封闭创面；加强营养支持治疗，调节免疫功能，提高机体防御能力；积极防治并发症，合理使用抗生素。
参考文献
1，齐宗华.烧伤病人医院感染的若干原因调查.中国医院感染学杂志，1993，4：222.
2，王铁军.45例烧伤死亡病例医院感染分析.中国医院感染学杂志，1993，3：150.
3，黄安林.大面积烧伤病人真菌性全身感染的诊断与治疗体会.中华整形烧伤外科杂志，1993.3：179.
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4，高健，邵金凤.心脏瓣膜置换术后感染毛霉菌一例.中国医院感染学杂志，1993，4：199.
5，吕增春.抗生素引起多脏器功能衰竭.中国医院感染学杂志，1992，4：226.
6，陈世平.医院真菌感染.中国医院感染学杂志，1992，4：248.
7，雷万军，肖光夏.猪皮的细菌学及消毒学问题.中华整形烧伤外科杂志，1990，3：177.
8，余
.医学微生物学.北京：人民卫生出版社，1983.193-194.收稿：1999-01-10, http://www.100md.com