经胸腔腹膜外病灶清除术治疗胸腰段脊柱结核32例分析
作者：焦志全
单位：广元市人民医院，四川广元 628000
关键词：
川北医学院学报000406 中图分类号：R681.5+1 文 献标识码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0011-02
胸腰段脊柱结核的病灶清除术一般采用不经胸腔的胸腹联合切口(肾切 口)入路。我院1988～1998年采用经胸腔腹膜外病灶清除术治疗胸腰段脊柱结核，效果满意 。现将获得随访资料完整的32例报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组32例，男22例，女10例，年龄18～56岁，平均年龄34岁，18～40岁发病率最高， 为24例。病程最短1a，最长2.5a。合并截瘫7例，其中1例截瘫指数5，2例截瘫指数4，4例 截瘫指数3。骨病灶分布在C11～L2，1个椎体16例，2个椎体14例，3个椎体2例。32 例均有椎旁脓肿，6例合并腰大肌脓肿，3例肺内局部流注脓液，4例胸膜粘连。
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1.2 手术方法
1.2.1 麻醉与体位：采用气管内插管静脉复合麻醉。侧卧位，保留肺功能好 的 一侧，选择经肺功能差的一侧进胸。若双侧肺功能相差不大，则从脓肿大、骨质破坏严重的 一侧进胸。
1.2.2 手术操作要点：侧卧位，腰部垫枕以使季肋与髂骨充分分开。切口起自C1 0或C11，棘旁3cm处，沿肋骨走行方向至腋前线，根据病变部位的需要，可适当 调整切口长度和走行方向。切开皮肤后，依次切开背阔肌、腹外斜肌以及深部的后下锯肌、 腹内斜肌。切除相应的肋骨，经肋骨床进入胸腔。肋骨头、颈及横突如无病变不必切除。 切断肋弓并切除肋软骨1.5cm，在腋前线处切开腹横筋膜，证实已达腹膜外间隙后，将肾周 脂 肪囊、腹膜和输尿管向前向中线推开直至腰大肌脓肿显露。切开隔肌至椎体缘，注意贯穿结 扎膈肌血管，暴露膈肌脚，此处膈肌在脊柱附 着处较疏松，容易向四周剥离。剥离膈肌脚后，胸腔及腹膜外间隙两部即充分勾通，病椎和 椎 旁脓肿得以充分暴露。穿刺抽吸脓液定位病灶，用手触摸椎体，了解病灶四周的情况。纵行 切开脓肿壁，根据需要脓肿壁切口向上或向下延长，最后形成“T”或“冂”的瓣状。吸尽 脓 液，清除干酪物质、坏死的椎间盘、结核肉芽组织， 找到通向椎体病灶的窦道，清除椎体 内 的结核物质。如有截瘫，则行椎管前方减压。为达到椎管充分减压，必要时还应切除压迫脊 髓的相关椎体后上缘和后下缘，病灶清除后如需植骨，可将切下的肋骨作椎间植骨。冲洗病 灶 ，内置链霉素粉1g，缝合脓肿壁。清理胸腔，在腋后线8～9肋间置胸腔闭式引流管，缝合膈 肌，逐层缝合切口关闭胸腔。如单侧或双侧腰大肌脓肿残腔巨大，可在残腔最低处戮小口， 置引流管潜行于腹肌和皮下至腹壁最低位穿出，作残腔闭式引流。
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2 结果
获随访32例，随访时间最短2a4mon，最长12a平均7a5mon。参照天津医院“治愈 标准。”[1]合并截瘫的病例，还要按以下标准评定截瘫的治疗效果：(1)截瘫指 数下降为O，能适应日常工作者为完全恢复，(2)括约肌指数为O，肢体感觉、运动截瘫指数 较术前有下降，生活能自理者为部分恢复，(3)截瘫指数较术前无明显下降者为未恢复。本 组病例31例痊愈，1例截瘫部分恢复，治疗效果良好。
3 讨论
3.1 胸腰段脊柱位于胸腰交界处，手术入路要经过胸及腰两部组织，此段脊 柱结核病灶 清除比较复杂。如果椎体两侧均有病变或骨病灶隐蔽以及需要长距离同期植骨时，传统的胸 腹联合切口(肾切口)入路常感棘手，往往还要再次清除对侧病灶或植骨。这样的病人要经过 两次较大的手术，经济负担重，住院时间长，经胸腔腹膜外入路其特点是进胸、切开膈肌后 ，将胸与腹膜外间隙勾通，充分暴露病灶，又无膈肌运动的干扰，便能彻底清除病灶或顺利 植骨，对合并截瘫的患者还能有效地进行椎管前方减压。
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3.2 本组病例术中出血少，出血量最多的为450ml，最少仅250ml，平均320ml。经胸腔腹 膜外入路术式为术者开辟了一个宽敞的术野，在胸段可见脓肿壁呈竹节样外观，其狭窄部即 为肋间血管所在处，能准确无误予以结扎。在腰段病灶，可先在骨凿压迫下切断腰血管，然 后掀起骨膜，钳夹血管断端进行止血。这样大大减少了术中的出血。
3.3 由于脊柱周围解剖关系复杂，重要器官和大血管较多，手术时可能发生意外情况，如 撕破胸膜、腹膜或损伤脊髓、大血管。天津医院报道手术合并症发生率为10%左右，其中2% 为严重的手术合并病。我院在采用经胸腔腹膜外病灶清除术式前，曾有两例肾切口入路C 12L1结核病灶，清除时撕破胸膜，修补不够严密，气胸控制不好，呼吸、循环变差 ，被迫终止手术。本 组病例中，1例后腹膜撕破，立即缝合，术后无腹腔感染，其余31例无手术合并症发生。
3.4 在采用经胸腔腹膜外手术治疗胸腰段脊柱结核时，我院术前常规对病人进行肺通气功 能测定，包括肺活量、最大通气量、时间性肺活量以及通气储量百分比、肺功能严重减损、 年龄大的患者，手术治疗要慎重考虑，必要时可选肾切口入路。本组病例中，4例胸膜不同 程度粘连，术时施以分离，3例肺内流注脓液，都较局限，予以肺叶楔形切除。
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3.5 本组病例中，7例合并截瘫，其中6例截瘫时间20～30d，1例为14mon，经手术治疗后6 例完全恢复，1例部分恢复。脊柱结核合并截瘫的手术治疗要想达到远期疗效满意，手术时 就必须彻底清除病灶，充分椎管减压并保持脊柱的稳定性。由于经胸腔腹膜外手术病灶暴露 好，能在术时做到上述3点，从而远期疗效好。对于椎管内是否还存留结核肉芽组织，朱天 申[2]报道，即使椎管内有肉芽组织存留，通过合理的化疗可使其逐渐吸收，不切 除椎弓根、关节突进行椎管探查，对保持脊柱稳定很重要。
3.6 脊柱胸腰段活动度大，病灶清除术后常不够稳定，应一期植骨。病灶清除彻底是植骨 的前提和保证。本组病例中20例进行了椎间植骨，其中植骨床跨越1个椎体的16例，2个椎体 的4例。植骨时在背部推压后凸畸形处，使椎间能张开，把两条修整好的肋骨条牢固嵌入椎 体骨槽内，紧密缝合脓肿壁。李井全[3]报道椎体骨槽可嵌入3条肋骨。本组病例 术后3mon摄X线片复查，未发现脊柱扭转、错位及植骨片折断，骨病灶稳定，但植骨条轮 廓清晰，骨密度无明显变化，未见骨痂。术后1a摄X线片复查时肋骨皮质影像模糊，有骨痂 生成，骨病灶愈合。
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3.7 胸腔闭式引流24～48h拨除。卧硬板床休息的时间应根据病变部位、骨质破坏程度、 植骨破坏程度、植骨状况、截瘫的恢复等因素综合考虑，一般不少于3mon。1例植骨条跨越2 个椎 体，骨缺损严重，术后石膏背心固定4mon。作椎间植骨的卧床时间为4～6mon。卧硬床休息 期间，翻身时一定要保持躯干上下一致，防止扭转，以维持局部稳定和防止植骨块脱落、折 断。本组病例术前接受系统化疗1～2mon，术后巩固化疗1a6mon～2a。王振宸[4] 报道，在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中，短期、不规则、单一品类用药的 不合理化疗占64%，外科治疗辅以系统化疗是远期疗效满意的保证。
参考文献：
[1] 天津医院.临床骨科学(2)结核[M].第1版.北京：人民卫生 出版社，1937，215～260.
[2] 朱天申，冯广益，等.经胸病灶清除椎管前方减压术治疗胸椎结核合并截瘫[J].中华骨科杂志，1989，9：349～350.
[3]李井全.脊柱结核的椎间植骨和椎板植骨[J]。中华骨科杂志，1984，4 ：262.
[4]王振宸，王怡，等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题[J].中 华骨科杂志，1991，11：360～361.
(收稿日期：1999-11-03), http://www.100md.com
单位：广元市人民医院，四川广元 628000
关键词：
川北医学院学报000406 中图分类号：R681.5+1 文 献标识码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0011-02
胸腰段脊柱结核的病灶清除术一般采用不经胸腔的胸腹联合切口(肾切 口)入路。我院1988～1998年采用经胸腔腹膜外病灶清除术治疗胸腰段脊柱结核，效果满意 。现将获得随访资料完整的32例报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组32例，男22例，女10例，年龄18～56岁，平均年龄34岁，18～40岁发病率最高， 为24例。病程最短1a，最长2.5a。合并截瘫7例，其中1例截瘫指数5，2例截瘫指数4，4例 截瘫指数3。骨病灶分布在C11～L2，1个椎体16例，2个椎体14例，3个椎体2例。32 例均有椎旁脓肿，6例合并腰大肌脓肿，3例肺内局部流注脓液，4例胸膜粘连。
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1.2 手术方法
1.2.1 麻醉与体位：采用气管内插管静脉复合麻醉。侧卧位，保留肺功能好 的 一侧，选择经肺功能差的一侧进胸。若双侧肺功能相差不大，则从脓肿大、骨质破坏严重的 一侧进胸。
1.2.2 手术操作要点：侧卧位，腰部垫枕以使季肋与髂骨充分分开。切口起自C1 0或C11，棘旁3cm处，沿肋骨走行方向至腋前线，根据病变部位的需要，可适当 调整切口长度和走行方向。切开皮肤后，依次切开背阔肌、腹外斜肌以及深部的后下锯肌、 腹内斜肌。切除相应的肋骨，经肋骨床进入胸腔。肋骨头、颈及横突如无病变不必切除。 切断肋弓并切除肋软骨1.5cm，在腋前线处切开腹横筋膜，证实已达腹膜外间隙后，将肾周 脂 肪囊、腹膜和输尿管向前向中线推开直至腰大肌脓肿显露。切开隔肌至椎体缘，注意贯穿结 扎膈肌血管，暴露膈肌脚，此处膈肌在脊柱附 着处较疏松，容易向四周剥离。剥离膈肌脚后，胸腔及腹膜外间隙两部即充分勾通，病椎和 椎 旁脓肿得以充分暴露。穿刺抽吸脓液定位病灶，用手触摸椎体，了解病灶四周的情况。纵行 切开脓肿壁，根据需要脓肿壁切口向上或向下延长，最后形成“T”或“冂”的瓣状。吸尽 脓 液，清除干酪物质、坏死的椎间盘、结核肉芽组织， 找到通向椎体病灶的窦道，清除椎体 内 的结核物质。如有截瘫，则行椎管前方减压。为达到椎管充分减压，必要时还应切除压迫脊 髓的相关椎体后上缘和后下缘，病灶清除后如需植骨，可将切下的肋骨作椎间植骨。冲洗病 灶 ，内置链霉素粉1g，缝合脓肿壁。清理胸腔，在腋后线8～9肋间置胸腔闭式引流管，缝合膈 肌，逐层缝合切口关闭胸腔。如单侧或双侧腰大肌脓肿残腔巨大，可在残腔最低处戮小口， 置引流管潜行于腹肌和皮下至腹壁最低位穿出，作残腔闭式引流。
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2 结果
获随访32例，随访时间最短2a4mon，最长12a平均7a5mon。参照天津医院“治愈 标准。”[1]合并截瘫的病例，还要按以下标准评定截瘫的治疗效果：(1)截瘫指 数下降为O，能适应日常工作者为完全恢复，(2)括约肌指数为O，肢体感觉、运动截瘫指数 较术前有下降，生活能自理者为部分恢复，(3)截瘫指数较术前无明显下降者为未恢复。本 组病例31例痊愈，1例截瘫部分恢复，治疗效果良好。
3 讨论
3.1 胸腰段脊柱位于胸腰交界处，手术入路要经过胸及腰两部组织，此段脊 柱结核病灶 清除比较复杂。如果椎体两侧均有病变或骨病灶隐蔽以及需要长距离同期植骨时，传统的胸 腹联合切口(肾切口)入路常感棘手，往往还要再次清除对侧病灶或植骨。这样的病人要经过 两次较大的手术，经济负担重，住院时间长，经胸腔腹膜外入路其特点是进胸、切开膈肌后 ，将胸与腹膜外间隙勾通，充分暴露病灶，又无膈肌运动的干扰，便能彻底清除病灶或顺利 植骨，对合并截瘫的患者还能有效地进行椎管前方减压。
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3.2 本组病例术中出血少，出血量最多的为450ml，最少仅250ml，平均320ml。经胸腔腹 膜外入路术式为术者开辟了一个宽敞的术野，在胸段可见脓肿壁呈竹节样外观，其狭窄部即 为肋间血管所在处，能准确无误予以结扎。在腰段病灶，可先在骨凿压迫下切断腰血管，然 后掀起骨膜，钳夹血管断端进行止血。这样大大减少了术中的出血。
3.3 由于脊柱周围解剖关系复杂，重要器官和大血管较多，手术时可能发生意外情况，如 撕破胸膜、腹膜或损伤脊髓、大血管。天津医院报道手术合并症发生率为10%左右，其中2% 为严重的手术合并病。我院在采用经胸腔腹膜外病灶清除术式前，曾有两例肾切口入路C 12L1结核病灶，清除时撕破胸膜，修补不够严密，气胸控制不好，呼吸、循环变差 ，被迫终止手术。本 组病例中，1例后腹膜撕破，立即缝合，术后无腹腔感染，其余31例无手术合并症发生。
3.4 在采用经胸腔腹膜外手术治疗胸腰段脊柱结核时，我院术前常规对病人进行肺通气功 能测定，包括肺活量、最大通气量、时间性肺活量以及通气储量百分比、肺功能严重减损、 年龄大的患者，手术治疗要慎重考虑，必要时可选肾切口入路。本组病例中，4例胸膜不同 程度粘连，术时施以分离，3例肺内流注脓液，都较局限，予以肺叶楔形切除。
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3.5 本组病例中，7例合并截瘫，其中6例截瘫时间20～30d，1例为14mon，经手术治疗后6 例完全恢复，1例部分恢复。脊柱结核合并截瘫的手术治疗要想达到远期疗效满意，手术时 就必须彻底清除病灶，充分椎管减压并保持脊柱的稳定性。由于经胸腔腹膜外手术病灶暴露 好，能在术时做到上述3点，从而远期疗效好。对于椎管内是否还存留结核肉芽组织，朱天 申[2]报道，即使椎管内有肉芽组织存留，通过合理的化疗可使其逐渐吸收，不切 除椎弓根、关节突进行椎管探查，对保持脊柱稳定很重要。
3.6 脊柱胸腰段活动度大，病灶清除术后常不够稳定，应一期植骨。病灶清除彻底是植骨 的前提和保证。本组病例中20例进行了椎间植骨，其中植骨床跨越1个椎体的16例，2个椎体 的4例。植骨时在背部推压后凸畸形处，使椎间能张开，把两条修整好的肋骨条牢固嵌入椎 体骨槽内，紧密缝合脓肿壁。李井全[3]报道椎体骨槽可嵌入3条肋骨。本组病例 术后3mon摄X线片复查，未发现脊柱扭转、错位及植骨片折断，骨病灶稳定，但植骨条轮 廓清晰，骨密度无明显变化，未见骨痂。术后1a摄X线片复查时肋骨皮质影像模糊，有骨痂 生成，骨病灶愈合。
, http://www.100md.com
3.7 胸腔闭式引流24～48h拨除。卧硬板床休息的时间应根据病变部位、骨质破坏程度、 植骨破坏程度、植骨状况、截瘫的恢复等因素综合考虑，一般不少于3mon。1例植骨条跨越2 个椎 体，骨缺损严重，术后石膏背心固定4mon。作椎间植骨的卧床时间为4～6mon。卧硬床休息 期间，翻身时一定要保持躯干上下一致，防止扭转，以维持局部稳定和防止植骨块脱落、折 断。本组病例术前接受系统化疗1～2mon，术后巩固化疗1a6mon～2a。王振宸[4] 报道，在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中，短期、不规则、单一品类用药的 不合理化疗占64%，外科治疗辅以系统化疗是远期疗效满意的保证。
参考文献：
[1] 天津医院.临床骨科学(2)结核[M].第1版.北京：人民卫生 出版社，1937，215～260.
[2] 朱天申，冯广益，等.经胸病灶清除椎管前方减压术治疗胸椎结核合并截瘫[J].中华骨科杂志，1989，9：349～350.
[3]李井全.脊柱结核的椎间植骨和椎板植骨[J]。中华骨科杂志，1984，4 ：262.
[4]王振宸，王怡，等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题[J].中 华骨科杂志，1991，11：360～361.
(收稿日期：1999-11-03), http://www.100md.com