全身性播散性隐球菌病临床及病理形态分析
作者：唐治容 林德广 周成珍
单位：唐治容 林德广(南充市中心医院病理科，四川南充 637000)；周成珍(川北医学院附属医院皮肤科 ，四川南充 637000)
关键词：
川北医学院学报000462 中图分类号：R379.5 文献标识 码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0077-01
隐球菌病(Ctyptococcosis)是由新型隐球菌(Ctyptococcus neof ormaans)感染所致的深部霉菌病，表现为亚急性或慢性的病理损害过程。我们从1992年至今 8年中，在32000余例外检中共诊断出4例，占外检量的1.23/10000。该病由于临床表现的多 样性， 又无特异的症状及体征，易与众多疾病相混淆。若忽视病原学检查则难以确诊。本组4例， 无一例为临床所考虑，均经病理活检及霉菌检查所证实。现报告如下：
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1 材料与方法
1.1 材料：2例来自本院，2例为外院会诊。女：男为3：1，年龄1—17岁，以幼儿 为主。
1.2 方法：取肿大淋巴结，福尔马林固定行常规石蜡切片，HE、PAS及粘液卡红染色，对 脑脊液行墨汁染色，光镜观察。
2 病例资料
例1，女，17岁。纳差，腹胀，巩膜黄染2mon，加重伴头痛、呕吐3d入院。体检发 现双颈部淋巴结肿大，肝大，颈强直，脑膜刺激征(十)。实验室检查：WBC 16.2×109/L ，ALTU，SB71.4，SB′36.9，HBeAg(+)，HBSAg(+)，抗HBC(+)。脑脊液微浊，细胞总数40 0×+106/L，淋巴细胞占0.7。临床诊断：结核性脑膜炎，病毒性肝炎。经抗结核及保肝 治疗无效。取颈部淋巴结活检，确诊为隐球菌性淋巴结炎。行血培养1wk后见隐球菌中一多 量生长。腰穿行脑脊液涂片印度墨汁染色，发现隐球菌，确诊为全身播散性隐球菌病。血清 学检查证实合并乙型肝炎。因病情严重，经抢救无效死亡。
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例2，女，1岁。轻度咳嗽，低热10d入院。体检发现全身浅表淋巴结轻度肿大，CT发现左中 腹疑有肿块。临床诊断：败血症，恶性肿瘤?经抗感染治疗无效，取颈部淋巴结活检，确诊 为隐球菌性淋巴结炎。
例3，男，2岁，发热皮疹10d入院，体检发现全身浅表淋巴结轻度肿大伴双下肢(尤其在大腿 内侧)散在性丘疹样皮损，微红，类圆形或椭圆形、并有相互融合状。临床怀疑：淋巴瘤或 白血病及败血症。骨髓检查为感染性骨髓象，故行腹股沟淋巴结活检，确诊为隐球菌性林巴 结炎。皮疹处皮肤划痕渗液涂片镜检发现隐球菌(在皮损明显处先用酒精消毒皮肤后，用无 菌针头划痕刺伤表皮、痕长5mm，稍挤压，见少许血及血浆样渗液，涂片二张，待干后乙醇 固定，分别行PAS及粘液卡红染色)。确诊7d后出现脑膜刺激征，腰穿行脑脊液涂片检查，墨汁染色发现隐球菌。家长放弃治疗而出院。
例4，女，7岁。不规则发热1mon伴头痛、呕吐1d入院。体检发现双颈淋巴结肿大，脑膜刺 激征(十)。临床考虑：结核性脑膜炎。经抗结核治疗无效后行颈淋巴结活检及脑脊液检查均 发现隐球菌，故确诊为全身播散性隐球菌病。
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3 讨 论
3.1 隐球菌病是由新型隐球菌感染所致的深部霉菌病。主要侵犯中枢神经系统，出 现脑膜刺激征，易误诊为“结核性脑膜炎”、“病毒性脑炎”。又可侵犯肺、皮肤、骨髓、淋巴结等脏器，出现相应的症状及体征，表现为各个独立的疾病，故导致临床表 现的多样性，体征的非特异性，易与众多疾病相混淆。隐球菌虽广泛存在于自然界，但属条 件性致病菌 。机体抵抗力降低的各种原因，是本病发病的主要诱因。故常继发于何杰金氏病、淋巴瘤、 白血病、结核、糖尿病，以及长期使用肾上腺皮质激素治疗的一些疾病(如：类风湿、系统 性红斑狼疮)等，甚至与乙型肝炎导致单核吞噬细胞系统功能削弱等有关[1，2，3 ]。本组四例，除一例合并有乙型肝炎外，其余三例均无确切的诱因。上述诱因也并非 每例都必诱发该病。它虽属传染病范畴，但无确切的接触史及流行病学史，加之少见，更导 致临床诊断的困难。若经血行播散，致多器官受累，则称“全身播散性隐球菌病”[1 ]。本组四例均有多器官受累为“全身播散性隐球菌病”。病原体检测，是确诊该病的重 要手段。
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3.2 本组四例，一例17岁其余皆为7岁以下儿童，2例为幼儿。均有低热、中毒症状及浅表 淋巴结肿大，3例合并有脑膜刺激征，1例出现隐球菌皮炎。
3.3 病理改变分三型，即肉芽肿、胶样型、纤维化型[4，5]。本组四例均属 肉芽 种型。其淋巴结直径皆在0.8～1.5cm之间、切面细腻，粘滑。在光镜下HE切片中：淋巴 结结构部分破坏，见大量上皮样细胞，组织细胞及多核巨细胞形成肉芽肿性炎之形态特点 ，巨噬细胞胞浆空泡内吞噬有大量的直径为3～8微米无色或淡红染、具有折光的圆球形 、半圆形、新月形菌体。由于HE染色中菌体淡染或无色，往往难以发现而被忽视。本组2例 曾被误诊为淋巴结结核或结节病。笔者认为，在光镜下见淋巴结呈肉芽肿样改变而未见坏死 者，需排除本病。故观察时需注意调节显微镜之光圈，使光线稍暗则荚膜清晰可见。在PAS 染色中菌体呈红色，而粘液卡红(Meyey's mucicamine)染色荚膜物质呈红色。此系隐球菌据 有特征的着色特点、可与组织胞浆菌病、弓形虫病及其它酵母菌相鉴别[1，6]。
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3.4 目前对隐球菌性脑膜炎CSF可行“免疫放射测定”及“聚合酶链反应”进行诊断 [7，8]。而CSF墨汁染色查菌体仍是准确而可靠的方法。
我们认为：凡幼儿有低热、中毒症状、浅表淋巴结肿大及脑膜刺激征，经抗结核、抗感染治 疗无效者，应考虑本病的可能，及时行“放免”、“聚合酶链反应”，CSF墨汁染色查菌体 及淋巴结活检等。也可试行淋巴结穿刺针吸及皮肤划痕渗液涂片镜检，以便尽快确诊得到及时治疗。
参考文献：
[1] 中山医学院.病理学[M].北京：人民卫生出版社 ，1978，643.
[2] 林德广，唐冶容，吴才良.全身播散性隐球菌1例 [J].临床与实验病理学杂志，1996，12：352.
[3] 钟维章.中枢神经系统新型隐球菌感染早期诊断及误诊分析(附28 例报告)[J].广西医学，1997，19：445.
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[4] 同济医科大学病理教研室，中山医科大学病理教研室，等.外科 病理学[M].第二版，武汉：湖北科学技术出版社，1999，419.
[5] 艾有生，熊小亮，庄文华，等.新型隐球菌感染的病理诊断与临 床误诊分析[J].江西医学，1997，32：350.
[6] 王高松.临床真菌学[M].重庆：第三军医大学印刷所，1981 ，53.
[7] 温海，邵经改，廖万清，等.免疫放射测定法诊断新型隐球菌性 脑膜炎[J].中华皮肤科杂志，1991，5：291.
[8] 顾菊林，廖万清，柴建华.聚合酶链反应快速诊断隐球菌性脑膜 炎[J].中华皮肤科杂志，1999，5：319.
(收稿日期：2000-10-19), 百拇医药
单位：唐治容 林德广(南充市中心医院病理科，四川南充 637000)；周成珍(川北医学院附属医院皮肤科 ，四川南充 637000)
关键词：
川北医学院学报000462 中图分类号：R379.5 文献标识 码：E
文章编号：1005-3697(2000)04-0077-01
隐球菌病(Ctyptococcosis)是由新型隐球菌(Ctyptococcus neof ormaans)感染所致的深部霉菌病，表现为亚急性或慢性的病理损害过程。我们从1992年至今 8年中，在32000余例外检中共诊断出4例，占外检量的1.23/10000。该病由于临床表现的多 样性， 又无特异的症状及体征，易与众多疾病相混淆。若忽视病原学检查则难以确诊。本组4例， 无一例为临床所考虑，均经病理活检及霉菌检查所证实。现报告如下：
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1 材料与方法
1.1 材料：2例来自本院，2例为外院会诊。女：男为3：1，年龄1—17岁，以幼儿 为主。
1.2 方法：取肿大淋巴结，福尔马林固定行常规石蜡切片，HE、PAS及粘液卡红染色，对 脑脊液行墨汁染色，光镜观察。
2 病例资料
例1，女，17岁。纳差，腹胀，巩膜黄染2mon，加重伴头痛、呕吐3d入院。体检发 现双颈部淋巴结肿大，肝大，颈强直，脑膜刺激征(十)。实验室检查：WBC 16.2×109/L ，ALTU，SB71.4，SB′36.9，HBeAg(+)，HBSAg(+)，抗HBC(+)。脑脊液微浊，细胞总数40 0×+106/L，淋巴细胞占0.7。临床诊断：结核性脑膜炎，病毒性肝炎。经抗结核及保肝 治疗无效。取颈部淋巴结活检，确诊为隐球菌性淋巴结炎。行血培养1wk后见隐球菌中一多 量生长。腰穿行脑脊液涂片印度墨汁染色，发现隐球菌，确诊为全身播散性隐球菌病。血清 学检查证实合并乙型肝炎。因病情严重，经抢救无效死亡。
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例2，女，1岁。轻度咳嗽，低热10d入院。体检发现全身浅表淋巴结轻度肿大，CT发现左中 腹疑有肿块。临床诊断：败血症，恶性肿瘤?经抗感染治疗无效，取颈部淋巴结活检，确诊 为隐球菌性淋巴结炎。
例3，男，2岁，发热皮疹10d入院，体检发现全身浅表淋巴结轻度肿大伴双下肢(尤其在大腿 内侧)散在性丘疹样皮损，微红，类圆形或椭圆形、并有相互融合状。临床怀疑：淋巴瘤或 白血病及败血症。骨髓检查为感染性骨髓象，故行腹股沟淋巴结活检，确诊为隐球菌性林巴 结炎。皮疹处皮肤划痕渗液涂片镜检发现隐球菌(在皮损明显处先用酒精消毒皮肤后，用无 菌针头划痕刺伤表皮、痕长5mm，稍挤压，见少许血及血浆样渗液，涂片二张，待干后乙醇 固定，分别行PAS及粘液卡红染色)。确诊7d后出现脑膜刺激征，腰穿行脑脊液涂片检查，墨汁染色发现隐球菌。家长放弃治疗而出院。
例4，女，7岁。不规则发热1mon伴头痛、呕吐1d入院。体检发现双颈淋巴结肿大，脑膜刺 激征(十)。临床考虑：结核性脑膜炎。经抗结核治疗无效后行颈淋巴结活检及脑脊液检查均 发现隐球菌，故确诊为全身播散性隐球菌病。
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3 讨 论
3.1 隐球菌病是由新型隐球菌感染所致的深部霉菌病。主要侵犯中枢神经系统，出 现脑膜刺激征，易误诊为“结核性脑膜炎”、“病毒性脑炎”。又可侵犯肺、皮肤、骨髓、淋巴结等脏器，出现相应的症状及体征，表现为各个独立的疾病，故导致临床表 现的多样性，体征的非特异性，易与众多疾病相混淆。隐球菌虽广泛存在于自然界，但属条 件性致病菌 。机体抵抗力降低的各种原因，是本病发病的主要诱因。故常继发于何杰金氏病、淋巴瘤、 白血病、结核、糖尿病，以及长期使用肾上腺皮质激素治疗的一些疾病(如：类风湿、系统 性红斑狼疮)等，甚至与乙型肝炎导致单核吞噬细胞系统功能削弱等有关[1，2，3 ]。本组四例，除一例合并有乙型肝炎外，其余三例均无确切的诱因。上述诱因也并非 每例都必诱发该病。它虽属传染病范畴，但无确切的接触史及流行病学史，加之少见，更导 致临床诊断的困难。若经血行播散，致多器官受累，则称“全身播散性隐球菌病”[1 ]。本组四例均有多器官受累为“全身播散性隐球菌病”。病原体检测，是确诊该病的重 要手段。
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3.2 本组四例，一例17岁其余皆为7岁以下儿童，2例为幼儿。均有低热、中毒症状及浅表 淋巴结肿大，3例合并有脑膜刺激征，1例出现隐球菌皮炎。
3.3 病理改变分三型，即肉芽肿、胶样型、纤维化型[4，5]。本组四例均属 肉芽 种型。其淋巴结直径皆在0.8～1.5cm之间、切面细腻，粘滑。在光镜下HE切片中：淋巴 结结构部分破坏，见大量上皮样细胞，组织细胞及多核巨细胞形成肉芽肿性炎之形态特点 ，巨噬细胞胞浆空泡内吞噬有大量的直径为3～8微米无色或淡红染、具有折光的圆球形 、半圆形、新月形菌体。由于HE染色中菌体淡染或无色，往往难以发现而被忽视。本组2例 曾被误诊为淋巴结结核或结节病。笔者认为，在光镜下见淋巴结呈肉芽肿样改变而未见坏死 者，需排除本病。故观察时需注意调节显微镜之光圈，使光线稍暗则荚膜清晰可见。在PAS 染色中菌体呈红色，而粘液卡红(Meyey's mucicamine)染色荚膜物质呈红色。此系隐球菌据 有特征的着色特点、可与组织胞浆菌病、弓形虫病及其它酵母菌相鉴别[1，6]。
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3.4 目前对隐球菌性脑膜炎CSF可行“免疫放射测定”及“聚合酶链反应”进行诊断 [7，8]。而CSF墨汁染色查菌体仍是准确而可靠的方法。
我们认为：凡幼儿有低热、中毒症状、浅表淋巴结肿大及脑膜刺激征，经抗结核、抗感染治 疗无效者，应考虑本病的可能，及时行“放免”、“聚合酶链反应”，CSF墨汁染色查菌体 及淋巴结活检等。也可试行淋巴结穿刺针吸及皮肤划痕渗液涂片镜检，以便尽快确诊得到及时治疗。
参考文献：
[1] 中山医学院.病理学[M].北京：人民卫生出版社 ，1978，643.
[2] 林德广，唐冶容，吴才良.全身播散性隐球菌1例 [J].临床与实验病理学杂志，1996，12：352.
[3] 钟维章.中枢神经系统新型隐球菌感染早期诊断及误诊分析(附28 例报告)[J].广西医学，1997，19：445.
, 百拇医药
[4] 同济医科大学病理教研室，中山医科大学病理教研室，等.外科 病理学[M].第二版，武汉：湖北科学技术出版社，1999，419.
[5] 艾有生，熊小亮，庄文华，等.新型隐球菌感染的病理诊断与临 床误诊分析[J].江西医学，1997，32：350.
[6] 王高松.临床真菌学[M].重庆：第三军医大学印刷所，1981 ，53.
[7] 温海，邵经改，廖万清，等.免疫放射测定法诊断新型隐球菌性 脑膜炎[J].中华皮肤科杂志，1991，5：291.
[8] 顾菊林，廖万清，柴建华.聚合酶链反应快速诊断隐球菌性脑膜 炎[J].中华皮肤科杂志，1999，5：319.
(收稿日期：2000-10-19), 百拇医药