室性心动过速的防治
作者：黄从新
单位：武汉，湖北医科大学附属第一医院心内科 430060
关键词：
中华心律失常学杂志000401 室性心动过速是临床医师经常面临、最为棘手的难题之一，其治疗对策在近 20年来已发生了重大变化，特别是随着射频消融术(radiofrequency ablation,RFCA)及植入 型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)的应用，循证医学的发 展，一些传统的治疗正受到质疑和重新评价，非药物治疗地位逐步确立，认识并善于合理选 择不同的治疗对策，将有助于进一步提高室性心动过速的防治水平。
一、室性心动过速的防治对策和层次
室性心动过速防治包括纠正诱发因素、药物治疗、植入ICD、RFCA术、外科手术治疗及 电转复等手段。从室性心动过速防治的层次上来看，可以划分为一级预防和二级预防，前者 主要是针对具有发生恶性室性心动过速潜在危险的对象，尤其是有近期心肌梗死的冠心病或 严 重左心室功能不良的患者，其关键是寻找和确立预测恶性室性心动过速的临床指标。然而 至 今尚无对猝死进行预报的可靠指标，以致一级预防几乎无从着手。抗心律失常药物在这些患 者的一级预防中地位仍不明确。二级预防的对象为曾经发生血流动力学不稳定的室性心动过 速、心室颤动的存活者。治疗这类患者首选ICD，抗心律失常药物的疗效不可靠。无器质性 心脏病的单形室性心动过速主张施行RFCA术。因其他原因需要进行心脏手术者，手术治疗 不失为治疗室性心动过速的一个措施。对于有严重血流动力学紊乱，而且药物及其他治疗无 效者，可急诊直流电转复。
, 百拇医药
基于众所周知的原因，室性心动过速的病因几乎不可逆，时下防治的着眼点只能放在室 性心动过速的诱发或触发因素上，无论是一级预防还是二级预防，这一点十分重要。例如： 避免过度体力活动、精神刺激和各种心理上的负担；适当补钾、补镁，避免应用排钾性药物 ；及时纠正心功能不全，长期服用血管紧张素转化酶抑制剂；心肌梗死患者如无应用β受体 阻滞剂禁忌证，宜坚持服用；合理选用抗心律失常药物和及时识别抗心律失常药物所致的心 律失 常；长QT综合征者不能应用Ⅲ类抗心律失常药物，由心肌梗死或心功能不全所致的室性心动 过速不宜选用普罗帕酮等。
二、室性心动过速的一级预防
在一级预防方面，用于评价室性心动过速危险性的无创性检查包括24 h动态心电图监测 、心室晚电 位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性。虽然这些检查的阴性预测价值高，但其阳性 价值不足30%。但如数项检查阳性时，则阳性预测价值提高，此时可能需行有创性电生理检 查，尤其在左心室功能严重受损时。左心室功能不良和心肌梗死相关血管闭塞相结合是猝死 的主要预测因素。
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IMPACT和CAPS研究表明Ⅰ类抗心律失常药物对减少心肌梗死后的室性早搏有效。氟卡尼 和恩卡尼治疗室性早搏的有效率分别为79%和83%，优于安慰剂组的37%。但Ⅰ类药物对这些 患者的最终预后非但无益，反而有害，增加猝死和总病死率，这可能归因于它们的负性变力 性作用和致心律失常作用。IMPACT研究已显示使用美西律时病死率增加的趋势，而CAST和CA ST-Ⅱ研究的结论认为Ⅰ类抗心律失常药物禁忌用于治疗心肌梗死后或心功能不全患者的无 症状或症状不明显的室性早搏。氟卡尼和恩卡尼显著增加总病死率7.7%和猝死率14.5%， 莫雷西嗪增加2周病死率，不改变长期(18个月)预后，而增加非致命事件，尤其是心血管事 件。Teo根据5个临床试验的2 300例患者进行荟萃分析发现，从总体上，Ⅰ类抗心律失常药 物显著增加心肌梗死后患者的病死率，而危险程度有所不同，Ia和Ib类药物有对预后不利影 响的趋势，Ic类药物显著增加死亡的风险。
多个大规模多中心临床试验(如CIBIS-Ⅱ和MERIT-HF)及整个β受体阻滞剂用于心肌 梗死后患者荟萃分析(如Beta-Blocker Pooling,Teo荟萃分析，Yusuf荟萃分析)的结果一 致显示：β受体阻滞剂是唯一能够显著减少心肌梗死后和心力衰竭患者猝死(32%)，降低总 病死率(20%)的抗心律失常药物。
, 百拇医药
两项小规模的临床研究(BASIS和POLISH)的结果表明，胺碘酮用于心肌梗死后无症状的 室性早搏，降低病死率，尤其减少猝死。但最近的两项大规模临床试验(CAMIAT和EMIAT研 究)的结果与上述结果不尽一致，显示胺碘酮未显著降低总病死率，但可显著降低 心律失常性死亡。上述研究的结果说明，胺碘酮是β受体阻滞剂之外，唯一的能够减少心肌 梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危险的抗心律失常药物，但鉴于它对总病死率和心脏死亡下 降不显著和其脏器的毒性作用，不宜推荐常规应用，需要进一步的研究来确定可真正获益的 患者亚群。
SWORD研究显示与安慰剂相比，d-索他洛尔显著增加病死率，主要由于心律失常的死亡 增多。在一个较早期的临床试验中，索他洛尔有降低总病死率的趋势，但差异无显著的统计 学意义。因此亦不推荐索他洛尔用于室性心动过速的一级预防。
三、室性心动过速的二级预防
1980年2月Mirowski首次为1位心脏骤停幸存者应用ICD的最早产品植入型自动除颤器(AI D )治疗取得成功。十九年来，ICD的设计不断完善，功能日益复杂精巧，工艺渐臻精湛，植入 方法 日趋安全简单。迄止1999年，已有200 000例以上的心脏骤停幸存者和心脏性猝死的高危患 者 接受了ICD治疗。成功的临床经验，大系列的回顾性分析和多中心前瞻性随机对比研究(AVID 、CASH、CIDS、MADIT及MUSTT)结果，无可置疑地表明，ICD治疗对有危及生命的心室颤动 和/或持续性室性心动过速的高危患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能 降低总病死率，疗效明显优于其他治疗，包括抗心律失常药物治疗，ICD是这类患者的首选 治疗。
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但是，ICD的价格较昂贵，这对发展中国家包括我国是一个制约因素，另一个制约因素 是对ICD的知识还亟待普及和提高，尤其是关于适应证的正确掌握，以免由于医师知识局限 而使患者失去有效治疗的宝贵机会。此外，应当明确ICD对基础心脏病不产生影响，也不能 防 止室性心动过速的发生，可以说是一种姑息性治疗手段，需与其他治疗基础心脏病的药物和 抗心律失常药物联合应用。
抗心律失常药物治疗主要应用于下列几种情况：因经济困难不能接受ICD治疗的患者； 已接受ICD治疗，为了减少持续性室性心动过速和/或心室颤动的发作、减少电击，延长ICD 的 使用寿命；减慢室性心动过速的频率，使抗心动过速起搏(ATP)的终止方法可以奏效等。
CASCADE研究表明，根据经验使用胺碘酮患者的预后显著优于经电生理检查或动态 心电图监测指导下使用Ⅰ类抗心律失常药物的患者。ESVEN研究发现索他洛尔与6种Ⅰ类抗心 律失常药物相比，能显著减少室性心律失常的复发、总病死率以及心律失常所致死亡。 目前，尚无直接比较单独应用胺碘酮和其与β受体阻滞剂联合应用的前瞻性试验。在EMIAT 和CAMIAT等试验的回顾分析中，联合使用二药优于单一使用胺碘酮或β受体阻滞剂。此外， ESVEM的结果表明，无论动态心电图监测，还是有创性电生理检查作为评价和预测抗心律失 常药物在恶性室性心律失常二级预防的疗效都不可靠。二者评价有效的患者中室性心律失常 的复 发率均较高。因此，目前在这些患者中使用抗心律失常药物主要是经验性治疗，实际上是以 胺碘酮为主线(常与β受体阻滞剂联合用)，以索他洛尔为辅助的药物选择方案。
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1988年Davis首次使用RFCA治疗室性心动过速获得成功，开创了RFCA的新领域，但至今 仍不如室上性心动过速使用普及。RFCA成功的关键是心动过速起源点的准确定位，传统的标 测方式有心室激动标测、起搏标测等。对无器质性心脏病的特发性室性心动过速成功率达95 %，束支折返性心动过速的成功率亦超过90%，而对有器质性心脏病的室性心动过速，特别是 发 生于心肌梗死后的患者，RFCA的成功率仅50%左右，且复发率高。1995年以色列人Ben- Haim等 设计出一种心脏电磁标测定位系统，即Carto系统，使室性心动过速的消融标测技术上升到 了更高阶段。与常规标测方法相比，Carto应用于正常心脏的特发性室性心动过速更加迅速 准 确。此外，对消融器质性心脏病患者的室性心动过速也有很大的潜能。有报道应用Carto系 统标测，以三维形式显示了冠心病室性心动过速的“8”字折返环和电兴奋在心室内的传导 ，在共同通道上放电成功地终止室性心动过速，取得了满意的临床结果。Carto系统为RFCA 根治伴器 质性心脏病的室性心动过速展示了美好的前景，但其远期疗效及并发症的发生均有待于进一 步观察。
对于心肌梗死室壁瘤伴恶性室性心动过速的患者，在接受手术治疗的同时，可考虑室性 心动过速病灶切除。此外，冠心病所致室性心动过速，在旁路手术或PTCA后由于心肌缺血改 善，室性心动过速的发作亦可减少。故手术治疗亦是室性心动过速二级预防的选择之一。
总之，室性心动过速防治应强调个体化原则、科学、择优选择治疗对策，逐步完善室性 心动过速防治措施。, 百拇医药
单位：武汉，湖北医科大学附属第一医院心内科 430060
关键词：
中华心律失常学杂志000401 室性心动过速是临床医师经常面临、最为棘手的难题之一，其治疗对策在近 20年来已发生了重大变化，特别是随着射频消融术(radiofrequency ablation,RFCA)及植入 型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)的应用，循证医学的发 展，一些传统的治疗正受到质疑和重新评价，非药物治疗地位逐步确立，认识并善于合理选 择不同的治疗对策，将有助于进一步提高室性心动过速的防治水平。
一、室性心动过速的防治对策和层次
室性心动过速防治包括纠正诱发因素、药物治疗、植入ICD、RFCA术、外科手术治疗及 电转复等手段。从室性心动过速防治的层次上来看，可以划分为一级预防和二级预防，前者 主要是针对具有发生恶性室性心动过速潜在危险的对象，尤其是有近期心肌梗死的冠心病或 严 重左心室功能不良的患者，其关键是寻找和确立预测恶性室性心动过速的临床指标。然而 至 今尚无对猝死进行预报的可靠指标，以致一级预防几乎无从着手。抗心律失常药物在这些患 者的一级预防中地位仍不明确。二级预防的对象为曾经发生血流动力学不稳定的室性心动过 速、心室颤动的存活者。治疗这类患者首选ICD，抗心律失常药物的疗效不可靠。无器质性 心脏病的单形室性心动过速主张施行RFCA术。因其他原因需要进行心脏手术者，手术治疗 不失为治疗室性心动过速的一个措施。对于有严重血流动力学紊乱，而且药物及其他治疗无 效者，可急诊直流电转复。
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基于众所周知的原因，室性心动过速的病因几乎不可逆，时下防治的着眼点只能放在室 性心动过速的诱发或触发因素上，无论是一级预防还是二级预防，这一点十分重要。例如： 避免过度体力活动、精神刺激和各种心理上的负担；适当补钾、补镁，避免应用排钾性药物 ；及时纠正心功能不全，长期服用血管紧张素转化酶抑制剂；心肌梗死患者如无应用β受体 阻滞剂禁忌证，宜坚持服用；合理选用抗心律失常药物和及时识别抗心律失常药物所致的心 律失 常；长QT综合征者不能应用Ⅲ类抗心律失常药物，由心肌梗死或心功能不全所致的室性心动 过速不宜选用普罗帕酮等。
二、室性心动过速的一级预防
在一级预防方面，用于评价室性心动过速危险性的无创性检查包括24 h动态心电图监测 、心室晚电 位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性。虽然这些检查的阴性预测价值高，但其阳性 价值不足30%。但如数项检查阳性时，则阳性预测价值提高，此时可能需行有创性电生理检 查，尤其在左心室功能严重受损时。左心室功能不良和心肌梗死相关血管闭塞相结合是猝死 的主要预测因素。
, 百拇医药
IMPACT和CAPS研究表明Ⅰ类抗心律失常药物对减少心肌梗死后的室性早搏有效。氟卡尼 和恩卡尼治疗室性早搏的有效率分别为79%和83%，优于安慰剂组的37%。但Ⅰ类药物对这些 患者的最终预后非但无益，反而有害，增加猝死和总病死率，这可能归因于它们的负性变力 性作用和致心律失常作用。IMPACT研究已显示使用美西律时病死率增加的趋势，而CAST和CA ST-Ⅱ研究的结论认为Ⅰ类抗心律失常药物禁忌用于治疗心肌梗死后或心功能不全患者的无 症状或症状不明显的室性早搏。氟卡尼和恩卡尼显著增加总病死率7.7%和猝死率14.5%， 莫雷西嗪增加2周病死率，不改变长期(18个月)预后，而增加非致命事件，尤其是心血管事 件。Teo根据5个临床试验的2 300例患者进行荟萃分析发现，从总体上，Ⅰ类抗心律失常药 物显著增加心肌梗死后患者的病死率，而危险程度有所不同，Ia和Ib类药物有对预后不利影 响的趋势，Ic类药物显著增加死亡的风险。
多个大规模多中心临床试验(如CIBIS-Ⅱ和MERIT-HF)及整个β受体阻滞剂用于心肌 梗死后患者荟萃分析(如Beta-Blocker Pooling,Teo荟萃分析，Yusuf荟萃分析)的结果一 致显示：β受体阻滞剂是唯一能够显著减少心肌梗死后和心力衰竭患者猝死(32%)，降低总 病死率(20%)的抗心律失常药物。
, 百拇医药
两项小规模的临床研究(BASIS和POLISH)的结果表明，胺碘酮用于心肌梗死后无症状的 室性早搏，降低病死率，尤其减少猝死。但最近的两项大规模临床试验(CAMIAT和EMIAT研 究)的结果与上述结果不尽一致，显示胺碘酮未显著降低总病死率，但可显著降低 心律失常性死亡。上述研究的结果说明，胺碘酮是β受体阻滞剂之外，唯一的能够减少心肌 梗死后和慢性心力衰竭患者猝死危险的抗心律失常药物，但鉴于它对总病死率和心脏死亡下 降不显著和其脏器的毒性作用，不宜推荐常规应用，需要进一步的研究来确定可真正获益的 患者亚群。
SWORD研究显示与安慰剂相比，d-索他洛尔显著增加病死率，主要由于心律失常的死亡 增多。在一个较早期的临床试验中，索他洛尔有降低总病死率的趋势，但差异无显著的统计 学意义。因此亦不推荐索他洛尔用于室性心动过速的一级预防。
三、室性心动过速的二级预防
1980年2月Mirowski首次为1位心脏骤停幸存者应用ICD的最早产品植入型自动除颤器(AI D )治疗取得成功。十九年来，ICD的设计不断完善，功能日益复杂精巧，工艺渐臻精湛，植入 方法 日趋安全简单。迄止1999年，已有200 000例以上的心脏骤停幸存者和心脏性猝死的高危患 者 接受了ICD治疗。成功的临床经验，大系列的回顾性分析和多中心前瞻性随机对比研究(AVID 、CASH、CIDS、MADIT及MUSTT)结果，无可置疑地表明，ICD治疗对有危及生命的心室颤动 和/或持续性室性心动过速的高危患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能 降低总病死率，疗效明显优于其他治疗，包括抗心律失常药物治疗，ICD是这类患者的首选 治疗。
, 百拇医药
但是，ICD的价格较昂贵，这对发展中国家包括我国是一个制约因素，另一个制约因素 是对ICD的知识还亟待普及和提高，尤其是关于适应证的正确掌握，以免由于医师知识局限 而使患者失去有效治疗的宝贵机会。此外，应当明确ICD对基础心脏病不产生影响，也不能 防 止室性心动过速的发生，可以说是一种姑息性治疗手段，需与其他治疗基础心脏病的药物和 抗心律失常药物联合应用。
抗心律失常药物治疗主要应用于下列几种情况：因经济困难不能接受ICD治疗的患者； 已接受ICD治疗，为了减少持续性室性心动过速和/或心室颤动的发作、减少电击，延长ICD 的 使用寿命；减慢室性心动过速的频率，使抗心动过速起搏(ATP)的终止方法可以奏效等。
CASCADE研究表明，根据经验使用胺碘酮患者的预后显著优于经电生理检查或动态 心电图监测指导下使用Ⅰ类抗心律失常药物的患者。ESVEN研究发现索他洛尔与6种Ⅰ类抗心 律失常药物相比，能显著减少室性心律失常的复发、总病死率以及心律失常所致死亡。 目前，尚无直接比较单独应用胺碘酮和其与β受体阻滞剂联合应用的前瞻性试验。在EMIAT 和CAMIAT等试验的回顾分析中，联合使用二药优于单一使用胺碘酮或β受体阻滞剂。此外， ESVEM的结果表明，无论动态心电图监测，还是有创性电生理检查作为评价和预测抗心律失 常药物在恶性室性心律失常二级预防的疗效都不可靠。二者评价有效的患者中室性心律失常 的复 发率均较高。因此，目前在这些患者中使用抗心律失常药物主要是经验性治疗，实际上是以 胺碘酮为主线(常与β受体阻滞剂联合用)，以索他洛尔为辅助的药物选择方案。
, 百拇医药
1988年Davis首次使用RFCA治疗室性心动过速获得成功，开创了RFCA的新领域，但至今 仍不如室上性心动过速使用普及。RFCA成功的关键是心动过速起源点的准确定位，传统的标 测方式有心室激动标测、起搏标测等。对无器质性心脏病的特发性室性心动过速成功率达95 %，束支折返性心动过速的成功率亦超过90%，而对有器质性心脏病的室性心动过速，特别是 发 生于心肌梗死后的患者，RFCA的成功率仅50%左右，且复发率高。1995年以色列人Ben- Haim等 设计出一种心脏电磁标测定位系统，即Carto系统，使室性心动过速的消融标测技术上升到 了更高阶段。与常规标测方法相比，Carto应用于正常心脏的特发性室性心动过速更加迅速 准 确。此外，对消融器质性心脏病患者的室性心动过速也有很大的潜能。有报道应用Carto系 统标测，以三维形式显示了冠心病室性心动过速的“8”字折返环和电兴奋在心室内的传导 ，在共同通道上放电成功地终止室性心动过速，取得了满意的临床结果。Carto系统为RFCA 根治伴器 质性心脏病的室性心动过速展示了美好的前景，但其远期疗效及并发症的发生均有待于进一 步观察。
对于心肌梗死室壁瘤伴恶性室性心动过速的患者，在接受手术治疗的同时，可考虑室性 心动过速病灶切除。此外，冠心病所致室性心动过速，在旁路手术或PTCA后由于心肌缺血改 善，室性心动过速的发作亦可减少。故手术治疗亦是室性心动过速二级预防的选择之一。
总之，室性心动过速防治应强调个体化原则、科学、择优选择治疗对策，逐步完善室性 心动过速防治措施。, 百拇医药