经左上腔静脉行右心室起搏
作者：汪爱虎 孙宝贵 庄亚纯 汪芳 金炜 庄文燕
单位：上海市第一人民医院心内科 200080
关键词：
中华心律失常学杂志000427 左上腔静脉(left superior vena cana,LSVC)是一种少见的先天性心血管畸形，做心导管检查和安装起搏器时偶尔可碰到，由于起搏导线走行迂曲，给右心室导线安置带来了困难。我院经LSVC行右心室起搏3例，全部成功，现介绍如下。
资料和方法 3例患者，皆为男性，年龄69～78岁，例1诊断为病态窦房结综合征。例2例3诊断为窦房结、房室结双结病变。例1、例3安装VVI起搏器，导线经左侧头静脉-LSVC-冠状静脉窦-右心房-右心室心尖部，固定良好。例2穿刺左锁骨下静脉，送入导引钢丝，透视下见导引钢丝沿脊柱左缘下行至右心房和下腔静脉，推测为LSVC畸形，于是退出导引钢丝，送入起搏导线，但导线在左锁骨下静脉转入LSVC时受阻，很容易插入颈内静脉，将导线内钢丝退出约5 cm，使导线顶端变软，然后推送导线经冠状静脉窦，顺利到达右心房，但导线在右心房内反复推送和旋转不能顺利送入右心室。后将钢丝退出约8 cm，使导线顶端变软，在三尖瓣开放的一刹那，推送导线，使之顺血流飘入右心室，透视下见导线电极位于右心室间隔部，反复咳嗽和深呼吸电极无移位，固定良好。
, http://www.100md.com
结果 3例导线电极都安置成功，各起搏参数为：阈电压0.5～0.6 V，阈电流0.6～1.0 mA，阻抗430～780 Ω，心腔内R波振幅7.4～14.2 mV。术后平均随访10个月，起搏器各参数均符合要求，起搏功能均正常。
讨论 (1)左上腔静脉的发现：做心导管检查和安装起搏器时由于电极导管或导引钢丝异常走行而得以发现，造影可证实，超声心动图检查也能发现，心脏外科手术时可在直视下检查有无LSVC；(2)导线操作：导线送入右心室需要经
过左锁骨下静脉至LSVC，LSVC至冠状静脉窦，冠状静脉窦至右心室三个弯曲。在经过第1弯曲时，有时导线受阻或进入颈内静脉，这时适当旋转导线，或使导线顶端变柔软成U字型，然后前送通过第一弯曲，第2弯曲易通过，第三弯曲通过难易取决于冠状静脉窦和右心室流入道的夹角，如夹角>50°，易通过，如夹角<30°，难通过。这时2种方法可以尝试①飘入法：将导线内钢丝退出约8 cm，使导线顶端变软，放在三尖瓣口，待三尖瓣开放的一刹那，推送导线，使之顺血流飘入右心室；②弯钢丝法：将钢丝顶端弯成90°或弯成鱼钩型，当导线进入右心房时转动导线使之在右心房内打一圈、导线顶端朝向三尖瓣，推送导线可以进入右心室心尖部；由于导线顶端呈直角，我们认为这种方法操作上有一定困难，有可能损伤导线；(3)导线电极定位：导线电极放置在右心室心尖部比较牢靠，不易脱位，但起搏QRS波宽，对血流动力学影响大；间隔部位也能固定，特别是经过咳嗽、深呼吸反复考验，加之导线电极三个弯曲走行，外部牵拉力量难以传至导线电极顶端，故导线电极不易脱位，且起搏QRS波较窄，对血流动力学影响小，例2就是如此；冠状静脉窦及其它心脏静脉，当导线电极实在无法进入右心室或导线长度不够到达右心室心尖部时，可将导线电极放置冠状静脉窦及其它心脏静脉，行左心室心外膜起搏。这与现行双心室起搏中的冠状静脉窦导线电极放置原理一样。
此外，如果经LSVC安置导线电极失败，还可行右锁骨下静脉或颈内静脉造影，了解是否同时存在右上腔静脉，如存在，改从右上腔静脉入路，或导线电极尝试通过连接左、右上腔静脉的无名静脉到达右上腔静脉。
(收稿日期：2000-02-03), 百拇医药
单位：上海市第一人民医院心内科 200080
关键词：
中华心律失常学杂志000427 左上腔静脉(left superior vena cana,LSVC)是一种少见的先天性心血管畸形，做心导管检查和安装起搏器时偶尔可碰到，由于起搏导线走行迂曲，给右心室导线安置带来了困难。我院经LSVC行右心室起搏3例，全部成功，现介绍如下。
资料和方法 3例患者，皆为男性，年龄69～78岁，例1诊断为病态窦房结综合征。例2例3诊断为窦房结、房室结双结病变。例1、例3安装VVI起搏器，导线经左侧头静脉-LSVC-冠状静脉窦-右心房-右心室心尖部，固定良好。例2穿刺左锁骨下静脉，送入导引钢丝，透视下见导引钢丝沿脊柱左缘下行至右心房和下腔静脉，推测为LSVC畸形，于是退出导引钢丝，送入起搏导线，但导线在左锁骨下静脉转入LSVC时受阻，很容易插入颈内静脉，将导线内钢丝退出约5 cm，使导线顶端变软，然后推送导线经冠状静脉窦，顺利到达右心房，但导线在右心房内反复推送和旋转不能顺利送入右心室。后将钢丝退出约8 cm，使导线顶端变软，在三尖瓣开放的一刹那，推送导线，使之顺血流飘入右心室，透视下见导线电极位于右心室间隔部，反复咳嗽和深呼吸电极无移位，固定良好。
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结果 3例导线电极都安置成功，各起搏参数为：阈电压0.5～0.6 V，阈电流0.6～1.0 mA，阻抗430～780 Ω，心腔内R波振幅7.4～14.2 mV。术后平均随访10个月，起搏器各参数均符合要求，起搏功能均正常。
讨论 (1)左上腔静脉的发现：做心导管检查和安装起搏器时由于电极导管或导引钢丝异常走行而得以发现，造影可证实，超声心动图检查也能发现，心脏外科手术时可在直视下检查有无LSVC；(2)导线操作：导线送入右心室需要经
过左锁骨下静脉至LSVC，LSVC至冠状静脉窦，冠状静脉窦至右心室三个弯曲。在经过第1弯曲时，有时导线受阻或进入颈内静脉，这时适当旋转导线，或使导线顶端变柔软成U字型，然后前送通过第一弯曲，第2弯曲易通过，第三弯曲通过难易取决于冠状静脉窦和右心室流入道的夹角，如夹角>50°，易通过，如夹角<30°，难通过。这时2种方法可以尝试①飘入法：将导线内钢丝退出约8 cm，使导线顶端变软，放在三尖瓣口，待三尖瓣开放的一刹那，推送导线，使之顺血流飘入右心室；②弯钢丝法：将钢丝顶端弯成90°或弯成鱼钩型，当导线进入右心房时转动导线使之在右心房内打一圈、导线顶端朝向三尖瓣，推送导线可以进入右心室心尖部；由于导线顶端呈直角，我们认为这种方法操作上有一定困难，有可能损伤导线；(3)导线电极定位：导线电极放置在右心室心尖部比较牢靠，不易脱位，但起搏QRS波宽，对血流动力学影响大；间隔部位也能固定，特别是经过咳嗽、深呼吸反复考验，加之导线电极三个弯曲走行，外部牵拉力量难以传至导线电极顶端，故导线电极不易脱位，且起搏QRS波较窄，对血流动力学影响小，例2就是如此；冠状静脉窦及其它心脏静脉，当导线电极实在无法进入右心室或导线长度不够到达右心室心尖部时，可将导线电极放置冠状静脉窦及其它心脏静脉，行左心室心外膜起搏。这与现行双心室起搏中的冠状静脉窦导线电极放置原理一样。
此外，如果经LSVC安置导线电极失败，还可行右锁骨下静脉或颈内静脉造影，了解是否同时存在右上腔静脉，如存在，改从右上腔静脉入路，或导线电极尝试通过连接左、右上腔静脉的无名静脉到达右上腔静脉。
(收稿日期：2000-02-03), 百拇医药