冠状动脉旁路移植术后心房颤动临床研究
作者：高明明 胡大一 王红石 顾松 贾三庆 许玉韵
单位：首都医科大学北京红十字朝阳医院心脏中心 100020
关键词：心房颤动；冠状动脉疾病；旁路手术
中华心律失常学杂志000405 【摘要】 目的 调查冠状动脉旁路移植术后心房颤 动(房颤 )发生率和临床表现，并探讨其易患危险因素。 方法 连续收集11 6 例接受冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者，男性93例，女性23例，术后监测心律状况、观 察临床特点。详尽考查患者术前、术中、术后诸因素(变量)。采用单因素分析和逻辑多元回 归分析，筛选术后房颤相关因素。 结果 33例于冠状动脉旁路移 植 术后出现房颤，发生率28.4%。发生房颤者大多有明显症状，经静脉药物转复率较低，多元 回归分析表明高龄、左心房扩大为冠状动脉旁路移植术后发生房颤的独立危险因素。 结论 房颤为冠状动脉旁路移植术后常见心律失常；增龄和左心房扩大 为重要的独立危险因素。
, 百拇医药
A study of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft
GAO Mingming HU Dayi WANG Hongshi
(The Institute of C ardiovascular Diseases,The Heart Center,Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capi tal University of Medical Sciences,Beijing 100020,China)
【Abstract】 Objective To determine the current inci d ence of atrial fibrillation (AF) following coronary artery bypass graft (CABG);a nalyze its clinical caracteristics and identify its clinical predictors. Methods One hundred and sixteen patients undergoing CABG withou t concurrent valvular surgery were involved.The preoperative,intraoperative and po stoperative data were collected on standardized reporting forms. Res ul ts AF occurred in 33 patients (28.4%).The average age for patients with AF was (67.0±4.9) years as compared with (57.3±8.4) for patients wit h out (P=0.001).Multivariate logistic regression analysis was used to identify t he following independent predictors of postoperative AF:increasing age,dilating left atrium. Conclusions AF remains to be the most commo n complication after CABG.Age of the patient,the size of atrium are independent ri sk factors for the development of AF after CABG.
, 百拇医药
【Key words】 Atrial fibrillation； Coronary artery disease； Bypass surgery
近30年来，心脏手术后并发心律失常问题不断受到关注，其挑战性不 仅在 于发生较普遍[1]，某些可导致不良血流动力学后果，延长住院日，同时在于至今 发生机制不明，且尚无肯定有效的预防和治疗对策[2]。
在经历心脏手术后，心律失常多见，往往以室上性心律失常为主，其中又以心房颤动 (房颤)居多。随着心脏手术技术长足进步，术后房颤并未减少，反有增多趋势[2] 。尽管国外不乏此方面调查，但与我们种族不同，医疗背景各异，故明确国人发病状况是必 要的。
本研究目标为：①调查心脏冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,C ABG)后房颤发生率和临床表现；②识别CABG术后房颤高危亚组人群特征，为进一步干预研究 奠定基础。
, 百拇医药
资料和方法
研究对象 自1998年11月至1999年8月在我院行CABG资料完整的116例患者，男性93例， 女性23例，年龄32～78(60.1±8.8)岁，基础心脏病均为冠心病，其中心肌梗死58例(急性 心肌梗死24例、陈旧心肌梗死34例)，单纯心绞痛58例，除1例为急诊手术外均为择期手术。 患者术前均为窦性心律，已剔除既往具房颤史(包括阵发或持续者)，以及伴有瓣膜病变，在 行CABG手术同时行瓣膜置换或修补术的患者。所有患者于入院后手术前后均服用阿司匹林、 β受体阻滞剂，有些同时服用血管紧张素转换酶抑制剂(29例)、双氢氯噻嗪(20例)、地高辛 (14例)或硝苯地平(5例)。
方法 手术中均采用温血灌注，凡用桡动脉做血管移植者术后均用地尔硫静脉滴注， 患者在接受CABG手术后进入重症监护病房，持续心电监护2～5 d，之后转至普通病房，继续 密切注视心律状况，定时及当出现症状时做12导联心电图，必要时重复床旁心电监测。本组 研究术后房颤规定为：心电监测或心电图记录到伴或不伴自觉症状、持续10 min以上的房颤 为阳性发现。记录房颤发生时间、心室率、血流动力学状况、治疗经过、房颤持续时间和 预后等。
, 百拇医药
综合借鉴文献报道相关因素，调查患者性别、年龄、与冠心病相关的主要伴发疾病、超 声心动图、冠状动脉病变、手术搭桥支数、术中主动脉钳夹阻断血流时间、术后是否使用静 脉地尔硫、术后血清钾水平、肌酐清除率等24个临床和手术变量，识别术后易发房颤人群 特征。
统计学方法 计数资料用均数±标准差(
±s)表示，单因素分析用t检 验和x2检验，多因素分析以逻辑回归分析筛选危险因子，P<0.05为有显著预测意 义，采用前进法和后退法检验结果。以SPSS PC软件处理系统做统计分析。
结 果
116例患者中有33例于CABG后出现房颤，发生率为28.4%，房颤距手术结束时间为5～21 4(59.6±34.4)h，心室率110～184(134.9±12.6)次/min，此33例患者发生房颤时有26 例出现不同程度胸闷、心慌、烦躁不安，其中6例血压下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 以 上，3例呈现左心功能不全加重；其余7例无明显症状。房颤发作时14例先后予以毛花甙丙、 地尔硫静脉滴注，18例单独以地尔硫静脉滴注，同时给予口服胺碘酮(0.4～0.6g*d -1，1周后减至0.2g*d-1至出院时停服)。转复为窦性心律时间为0.25～39 .5(11.3±8.4)h。33例中仅有2例住院期间于转复为窦性心律后复发房颤，出院后除4例 服地高辛0.125mg*d-1外，均未服其它抗心律失常药物，随访(6.7±3.3)个月， 无复发房颤者。发生房颤组和未发生房颤组患者计数资料和计量资料分析结果见表1、2。
, 百拇医药
表1 两组间计数资料的比较 组别
例数
年龄(岁)
体重
(kg)
左心房前
后径(mm)
左心室舒
张末径 (mm)
左心室射
血分数
血清钾
(mg/dl)
, 百拇医药
肌酐
(mg/dl)
血管重建
支数( 支)
主动脉血流阻
断时间(min)
非房颤组
83
57.3±8.4
70.1±10.4
33.6±3.5
49.7± 6.6
, 百拇医药
0.61±0.11
4.3±0.5
1.2±0.39
3.5±1.0
69 .4±23.1
房颤组
33
67.0±4.9*
72.9±9.2
40.3±3.7**
52 .8±6.5
, 百拇医药 0.59±0.12
4.3±0.4
1.2±0.38
3.5±0.8
80.8±22.7
注：与非房颤组相比，*P<0.002，**P<0.05表2 两组间计量资料的比较 组别
例数
男性
高血压
吸烟
糖尿病
, 百拇医药
高胆固醇
心肌梗死
心绞 痛
前降支
回旋支
右冠状
动脉
左主干
术后静滴
地尔硫
非房颤组
83
63(75.9)
, http://www.100md.com
48(57.8)
46(55.4)
18(21.7)
41(49.4)
39(47.0)
43(51.8)
76(91.6)
68(81.9)
74(89.2)
17(20.5)
39(47.0)
房颤组
, 百拇医药
33
30(90.9)
19(57.6)
18(54.5)
8(24.2)
17(51.5)
19(57.6)
15(45.5)
32(97.0)
30(90.9)
31(93.9)
13(39.4)
, 百拇医药
12 (36.3)
上述分析表明：年龄和左心房径在术后发生房颤组明显高于未发生房颤组。(67.0±4 .9)岁比(57.3±8.4)岁和(40.3±3.7)mm比(33.6±3.5)mm。
术后发生房颤与有无术后其他并发症的关系见表3。表3 两组术后其它并发症情况(%) 组别
例数
肺部感染
左心衰竭
呃逆
心包积液
胸腔积液
围手术期 心肌梗死
, http://www.100md.com
精神症状
非房颤组
83
9(10.8)
5(6.0)
2(2.4)
3(3.6)
4(4.8)
2(2.4 )
1(1.2)
房颤组
33
4(12.1)
, http://www.100md.com
3(9.0)
1(3.0)
0(0)
2( 6.0)
1(3.0)
1(3.0)
分析表明两组之间术后发生其他并发症情况差异不显著，多元逻辑回归分析见表4。表4 逻辑多因素回归分析 因素
偏向回归系数
P值
风险值(OR)
年龄
, 百拇医药 0.2725
0.028
0.2780
左心房大小
0.5634
0.047
0.3398
上述结果发现：高龄和左心房扩大是CABG后房颤的独立危险因素。另外，当设a=0 .15则“男性”上升为独立危险因子。讨 论
关于心脏手术后房颤发生率，据国外文献，心瓣膜置换术为>50%，CABG后为5%～40% [3]。定义标准和术后心律监测方式不同(间断或连续)是导致各家报道发生率不 一的原因之一。我们采用术后即刻至2～5 d内连续心电监测之后，密切观察并间断监测的方 式，所测发生率为28.4%，与国外某些研究结果接近。
, 百拇医药
本组结果表明，CABG后房颤大多于术后2～3 d发生，虽大多未出现严重血流动力学障碍 ，但多存在明显不适症状，发作时静脉应用洋地黄类或地尔硫可减慢心室率，但急性期转 复率较低，住院期间口服胺碘酮，出院后未见房颤复发。但至今为止对CABG术后房颤尚无可 靠预防治疗方案。
以往研究因观察指标组合不同，得出预测因子亦不尽相同，包括高龄、男性、高血压、 左心室射血分数(EF)值降低、既往服地高辛、慢性阻塞性肺部疾病、术中用主动脉气囊反搏 、主动脉钳夹时间延长、慢性肾功能衰竭、β受体阻滞剂停用等[4]，但其中最一 致的结论为增龄。本组研究亦支持这一点。从病理生理学角度看，随着年龄增长，心肌纤 维化程度增加可能成为某折返性心律失常的基质。同时窦房结纤维变性、脂质增加，心房间 质灶性淀粉样沉积，使舒张功能减低，顺应性下降，也是造成房颤的基础[1]。从 另一角度看，随着经皮冠状动脉腔内成形术的技术和临床实践的快速进展，接受手术患者呈 年龄更大、健康状况更差的趋势，这也是CABG手术技术进步与术后房颤发生率减少不平行的 原因之一。
, http://www.100md.com
左心房扩大为另一重要独立危险因素。James[5]提出：术后房颤在5%患者中是 难以避免的，因为其心房不应期离散度极不均一，心房扩大本身即为不应期离散度增大的解 剖学基础，术中心房缺血，又进一步加剧其不均一性，故易致房颤。
增龄和左心房扩大在一般人群中业已被公认为房颤发生的重要危险因素，可以认为，心 脏手术是在这组人群原有易发房颤基础上增加了促发条件如心房缺血，激发房颤发生。
国外某些学者认为，停用β受体阻滞剂是术后发生房颤因素之一[6]。本组研 究所有患者术前、术后均服用美托洛尔(50～125 mg*d-1)，故可除外此因素。
本组样本尚小有一定局限性。
参 考 文 献
1，Lawrence LC,Richard BS,Michael R,et al.Hazards of postoperative atri al arrhythmias.Ann Thorac Surg,1993,56∶539-549.
, 百拇医药
2，Sary FA,David PS,David HA,et al.Predictors of atrial fibrillation after coron ary artery surgery.Circulation,1996,94∶390-397.
3，Steve RO,John AO,Marshall SS.Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med,1997,336∶1429-1433.
4，Joseph PM,Reg P,Joseph SS,et al.Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery.JAMA,1996,276∶300-306.
5，James LC.A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operat ions.Ann Thorac Surg,1993,56∶405-409.
6，Hossein A,Tracey S,Alfred CN,et al.Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Surg,1997,226∶501-509., 百拇医药
单位：首都医科大学北京红十字朝阳医院心脏中心 100020
关键词：心房颤动；冠状动脉疾病；旁路手术
中华心律失常学杂志000405 【摘要】 目的 调查冠状动脉旁路移植术后心房颤 动(房颤 )发生率和临床表现，并探讨其易患危险因素。 方法 连续收集11 6 例接受冠状动脉旁路移植手术的冠心病患者，男性93例，女性23例，术后监测心律状况、观 察临床特点。详尽考查患者术前、术中、术后诸因素(变量)。采用单因素分析和逻辑多元回 归分析，筛选术后房颤相关因素。 结果 33例于冠状动脉旁路移 植 术后出现房颤，发生率28.4%。发生房颤者大多有明显症状，经静脉药物转复率较低，多元 回归分析表明高龄、左心房扩大为冠状动脉旁路移植术后发生房颤的独立危险因素。 结论 房颤为冠状动脉旁路移植术后常见心律失常；增龄和左心房扩大 为重要的独立危险因素。
, 百拇医药
A study of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft
GAO Mingming HU Dayi WANG Hongshi
(The Institute of C ardiovascular Diseases,The Heart Center,Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capi tal University of Medical Sciences,Beijing 100020,China)
【Abstract】 Objective To determine the current inci d ence of atrial fibrillation (AF) following coronary artery bypass graft (CABG);a nalyze its clinical caracteristics and identify its clinical predictors. Methods One hundred and sixteen patients undergoing CABG withou t concurrent valvular surgery were involved.The preoperative,intraoperative and po stoperative data were collected on standardized reporting forms. Res ul ts AF occurred in 33 patients (28.4%).The average age for patients with AF was (67.0±4.9) years as compared with (57.3±8.4) for patients wit h out (P=0.001).Multivariate logistic regression analysis was used to identify t he following independent predictors of postoperative AF:increasing age,dilating left atrium. Conclusions AF remains to be the most commo n complication after CABG.Age of the patient,the size of atrium are independent ri sk factors for the development of AF after CABG.
, 百拇医药
【Key words】 Atrial fibrillation； Coronary artery disease； Bypass surgery
近30年来，心脏手术后并发心律失常问题不断受到关注，其挑战性不 仅在 于发生较普遍[1]，某些可导致不良血流动力学后果，延长住院日，同时在于至今 发生机制不明，且尚无肯定有效的预防和治疗对策[2]。
在经历心脏手术后，心律失常多见，往往以室上性心律失常为主，其中又以心房颤动 (房颤)居多。随着心脏手术技术长足进步，术后房颤并未减少，反有增多趋势[2] 。尽管国外不乏此方面调查，但与我们种族不同，医疗背景各异，故明确国人发病状况是必 要的。
本研究目标为：①调查心脏冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,C ABG)后房颤发生率和临床表现；②识别CABG术后房颤高危亚组人群特征，为进一步干预研究 奠定基础。
, 百拇医药
资料和方法
研究对象 自1998年11月至1999年8月在我院行CABG资料完整的116例患者，男性93例， 女性23例，年龄32～78(60.1±8.8)岁，基础心脏病均为冠心病，其中心肌梗死58例(急性 心肌梗死24例、陈旧心肌梗死34例)，单纯心绞痛58例，除1例为急诊手术外均为择期手术。 患者术前均为窦性心律，已剔除既往具房颤史(包括阵发或持续者)，以及伴有瓣膜病变，在 行CABG手术同时行瓣膜置换或修补术的患者。所有患者于入院后手术前后均服用阿司匹林、 β受体阻滞剂，有些同时服用血管紧张素转换酶抑制剂(29例)、双氢氯噻嗪(20例)、地高辛 (14例)或硝苯地平(5例)。
方法 手术中均采用温血灌注，凡用桡动脉做血管移植者术后均用地尔硫静脉滴注， 患者在接受CABG手术后进入重症监护病房，持续心电监护2～5 d，之后转至普通病房，继续 密切注视心律状况，定时及当出现症状时做12导联心电图，必要时重复床旁心电监测。本组 研究术后房颤规定为：心电监测或心电图记录到伴或不伴自觉症状、持续10 min以上的房颤 为阳性发现。记录房颤发生时间、心室率、血流动力学状况、治疗经过、房颤持续时间和 预后等。
, 百拇医药
综合借鉴文献报道相关因素，调查患者性别、年龄、与冠心病相关的主要伴发疾病、超 声心动图、冠状动脉病变、手术搭桥支数、术中主动脉钳夹阻断血流时间、术后是否使用静 脉地尔硫、术后血清钾水平、肌酐清除率等24个临床和手术变量，识别术后易发房颤人群 特征。
统计学方法 计数资料用均数±标准差(
±s)表示，单因素分析用t检 验和x2检验，多因素分析以逻辑回归分析筛选危险因子，P<0.05为有显著预测意 义，采用前进法和后退法检验结果。以SPSS PC软件处理系统做统计分析。结 果
116例患者中有33例于CABG后出现房颤，发生率为28.4%，房颤距手术结束时间为5～21 4(59.6±34.4)h，心室率110～184(134.9±12.6)次/min，此33例患者发生房颤时有26 例出现不同程度胸闷、心慌、烦躁不安，其中6例血压下降10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 以 上，3例呈现左心功能不全加重；其余7例无明显症状。房颤发作时14例先后予以毛花甙丙、 地尔硫静脉滴注，18例单独以地尔硫静脉滴注，同时给予口服胺碘酮(0.4～0.6g*d -1，1周后减至0.2g*d-1至出院时停服)。转复为窦性心律时间为0.25～39 .5(11.3±8.4)h。33例中仅有2例住院期间于转复为窦性心律后复发房颤，出院后除4例 服地高辛0.125mg*d-1外，均未服其它抗心律失常药物，随访(6.7±3.3)个月， 无复发房颤者。发生房颤组和未发生房颤组患者计数资料和计量资料分析结果见表1、2。
, 百拇医药
表1 两组间计数资料的比较 组别
例数
年龄(岁)
体重
(kg)
左心房前
后径(mm)
左心室舒
张末径 (mm)
左心室射
血分数
血清钾
(mg/dl)
, 百拇医药
肌酐
(mg/dl)
血管重建
支数( 支)
主动脉血流阻
断时间(min)
非房颤组
83
57.3±8.4
70.1±10.4
33.6±3.5
49.7± 6.6
, 百拇医药
0.61±0.11
4.3±0.5
1.2±0.39
3.5±1.0
69 .4±23.1
房颤组
33
67.0±4.9*
72.9±9.2
40.3±3.7**
52 .8±6.5
, 百拇医药 0.59±0.12
4.3±0.4
1.2±0.38
3.5±0.8
80.8±22.7
注：与非房颤组相比，*P<0.002，**P<0.05表2 两组间计量资料的比较 组别
例数
男性
高血压
吸烟
糖尿病
, 百拇医药
高胆固醇
心肌梗死
心绞 痛
前降支
回旋支
右冠状
动脉
左主干
术后静滴
地尔硫
非房颤组
83
63(75.9)
, http://www.100md.com
48(57.8)
46(55.4)
18(21.7)
41(49.4)
39(47.0)
43(51.8)
76(91.6)
68(81.9)
74(89.2)
17(20.5)
39(47.0)
房颤组
, 百拇医药
33
30(90.9)
19(57.6)
18(54.5)
8(24.2)
17(51.5)
19(57.6)
15(45.5)
32(97.0)
30(90.9)
31(93.9)
13(39.4)
, 百拇医药
12 (36.3)
上述分析表明：年龄和左心房径在术后发生房颤组明显高于未发生房颤组。(67.0±4 .9)岁比(57.3±8.4)岁和(40.3±3.7)mm比(33.6±3.5)mm。
术后发生房颤与有无术后其他并发症的关系见表3。表3 两组术后其它并发症情况(%) 组别
例数
肺部感染
左心衰竭
呃逆
心包积液
胸腔积液
围手术期 心肌梗死
, http://www.100md.com
精神症状
非房颤组
83
9(10.8)
5(6.0)
2(2.4)
3(3.6)
4(4.8)
2(2.4 )
1(1.2)
房颤组
33
4(12.1)
, http://www.100md.com
3(9.0)
1(3.0)
0(0)
2( 6.0)
1(3.0)
1(3.0)
分析表明两组之间术后发生其他并发症情况差异不显著，多元逻辑回归分析见表4。表4 逻辑多因素回归分析 因素
偏向回归系数
P值
风险值(OR)
年龄
, 百拇医药 0.2725
0.028
0.2780
左心房大小
0.5634
0.047
0.3398
上述结果发现：高龄和左心房扩大是CABG后房颤的独立危险因素。另外，当设a=0 .15则“男性”上升为独立危险因子。讨 论
关于心脏手术后房颤发生率，据国外文献，心瓣膜置换术为>50%，CABG后为5%～40% [3]。定义标准和术后心律监测方式不同(间断或连续)是导致各家报道发生率不 一的原因之一。我们采用术后即刻至2～5 d内连续心电监测之后，密切观察并间断监测的方 式，所测发生率为28.4%，与国外某些研究结果接近。
, 百拇医药
本组结果表明，CABG后房颤大多于术后2～3 d发生，虽大多未出现严重血流动力学障碍 ，但多存在明显不适症状，发作时静脉应用洋地黄类或地尔硫可减慢心室率，但急性期转 复率较低，住院期间口服胺碘酮，出院后未见房颤复发。但至今为止对CABG术后房颤尚无可 靠预防治疗方案。
以往研究因观察指标组合不同，得出预测因子亦不尽相同，包括高龄、男性、高血压、 左心室射血分数(EF)值降低、既往服地高辛、慢性阻塞性肺部疾病、术中用主动脉气囊反搏 、主动脉钳夹时间延长、慢性肾功能衰竭、β受体阻滞剂停用等[4]，但其中最一 致的结论为增龄。本组研究亦支持这一点。从病理生理学角度看，随着年龄增长，心肌纤 维化程度增加可能成为某折返性心律失常的基质。同时窦房结纤维变性、脂质增加，心房间 质灶性淀粉样沉积，使舒张功能减低，顺应性下降，也是造成房颤的基础[1]。从 另一角度看，随着经皮冠状动脉腔内成形术的技术和临床实践的快速进展，接受手术患者呈 年龄更大、健康状况更差的趋势，这也是CABG手术技术进步与术后房颤发生率减少不平行的 原因之一。
, http://www.100md.com
左心房扩大为另一重要独立危险因素。James[5]提出：术后房颤在5%患者中是 难以避免的，因为其心房不应期离散度极不均一，心房扩大本身即为不应期离散度增大的解 剖学基础，术中心房缺血，又进一步加剧其不均一性，故易致房颤。
增龄和左心房扩大在一般人群中业已被公认为房颤发生的重要危险因素，可以认为，心 脏手术是在这组人群原有易发房颤基础上增加了促发条件如心房缺血，激发房颤发生。
国外某些学者认为，停用β受体阻滞剂是术后发生房颤因素之一[6]。本组研 究所有患者术前、术后均服用美托洛尔(50～125 mg*d-1)，故可除外此因素。
本组样本尚小有一定局限性。
参 考 文 献
1，Lawrence LC,Richard BS,Michael R,et al.Hazards of postoperative atri al arrhythmias.Ann Thorac Surg,1993,56∶539-549.
, 百拇医药
2，Sary FA,David PS,David HA,et al.Predictors of atrial fibrillation after coron ary artery surgery.Circulation,1996,94∶390-397.
3，Steve RO,John AO,Marshall SS.Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl J Med,1997,336∶1429-1433.
4，Joseph PM,Reg P,Joseph SS,et al.Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery.JAMA,1996,276∶300-306.
5，James LC.A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operat ions.Ann Thorac Surg,1993,56∶405-409.
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