高血压脑溢血80例手术治疗体会
作者：范芳荣 罗林 谢忠厚
单位：范芳荣(邵阳市第一人民医院神经外科，中国湖南 邵阳 422000)；罗林(邵阳市第一人民医院神经外科，中国湖南 邵阳 422000)；谢忠厚(邵阳市第一人民医院神经外科，中国湖南 邵阳 422000)
关键词：高血压/外科学；脑出血/外科学
湖南医学000417 [中图分类] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0273-02
高血压脑溢血是急性脑血管疾病最严重的并发症，病死率高，功能恢复慢。超早期手术可明显降低病死率。作者等自1991年以来手术治疗高血压脑溢血80例，超早期手术27例，获得满意效果，现就其手术时机和手术方式的选择及影响手术预后的因素作一分析。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组80例，男54例，女26例，平均年龄64.5岁，65岁以上32例(40%)，有高血压病史64例(80%)，入院时仅有11例血压正常，其余血压均过高(≥200/110 mmHg)。
1.2 临床表现 术前GCS计分：3分者全部死亡；4～5分23例死亡12例；6～7分30例死亡9例；≥ 8分22例只有1例因并发消化道大出血死亡。根据病情意识障碍分级法：Ⅰ～Ⅲ 级31例死亡3例， Ⅳ 级16例死亡5例， Ⅴ级33例死亡19例。
1.3 出血部位与血肿量 CT定位显示：丘脑出血29例死亡12例；壳核出血27例死亡8例；脑室出血2例死亡1例；血肿穿破脑室8例死亡5例；小脑出血3例死亡1例；脑叶出血11例无1例死亡。血肿量15ml 15例死亡1例，20 ～40 ml 18例死亡3例，40～60 ml 136例死亡11例，60 ml 以上21例死亡12例。
1.4 手术时机 超早期手术(≤7 h)27例死亡3例；12 h 内手术17例死亡6例；24 h内手术20例死亡8例;24～72 h 16例死亡10例。
, 百拇医药
1.5 手术方式及结果 单纯脑室穿刺外引流2例死亡1例；骨锥钻孔加脑室外引流8例死亡5例；骨锥 钻穿孔血肿穿刺引流30例死亡8例；去骨瓣血肿清除23例死亡10例；小骨窗清除血肿17例死亡3例。结果总共死亡27例，病死率33.75%。出院有不全偏瘫9例，轻瘫13例，生活不能自理12例。
2 讨论
2.1 超早期手术意义 超早期手术能控制血肿进一步
发展。高血压脑溢血在20～30 min 形成血肿出血自行停止，6～7 h 血肿周围发生脑水肿逐渐加剧。因此争取在脑水肿高峰期之前发病后7 h 内清除血肿，病死率明显下降，生存质量亦显著提高[2，3]。同时病人发病初期，身体状况相对较好，对手术的适应能力和耐受力强，并发症少。本组27例超早期手术病人，病死率11.1%，同张蕴增[4]报告(12%)相近。目前对于高血压脑溢血病人，如有手术适应证多主张超早期手术清除血肿，只有这样才能有效防止急性期脑水肿及预防血肿成份的分解产物对周围脑组织损害减少到最小程度。
, 百拇医药
3.2 手术方式选择 目前手术方式与疗效尚不好比较。手术方式的选择以CT检查为基本依据。根据不同的出血部位和量及扩展方向的不同，对不同的类型的血肿结合术前意识状态选用不同的手术方式。锥颅钻孔抽吸术，操作简单，创伤小，安全有效，易被家属接受，现已被广泛采用[5]。对皮层出血，中线移位不明显者宜采用小骨窗直视下手术，对小脑出血病人尤其适用。本组骨锥钻孔血肿穿刺引流及小骨窗清除血肿病死率低于骨瓣开颅清除血肿，故此方法在基层医院可尝试。
3.3 影响外科治疗的因素 ① 意识水平：患者术前意识好，GCS计分高，病情分级低其疗效较好，反之疗效较差。本组GCS计分病死率100%：4～5分52.7%，6～7分30%；病情分级死亡率：1～3级9.68%，4级31.25%，5级57.58%。故GCS计分越低，病情分级越高，则死亡率越高。② 出血部位：本资料提示高血压脑溢血手术预后直接与出血部位有关。脑叶、壳核出血比丘脑及脑室和血肿突入脑室者预后明显较好。其原因是前两者血肿对内囊及脑干功能的压迫刺激小，影响较轻，手术后脑水肿清除快。脑室出血及血肿穿破脑室者的预后差，死亡率比丘脑，壳核，脑叶出血死亡率明显增高。其原因是出血疑块直接阻塞脑室系统形成梗阻性脑积水致颅内压急剧增高，压迫脑干，以致发生脑疝和高热、深昏迷，去脑抽搐血肿破入脑室者预后更差。因此这类病人的处理应采取尽早手术，脑室穿刺外引流和脑室内注入尿激酶以溶解血肿，这对提高手术成功率更有帮助。③出血量：本组死亡27例病人中除小脑及脑室出血4例小于30 ml 外，其余均在50 ml 以上。最多达85 ml，CT扫描中线移位均大于1 cm。出血量越多，占位效应明显，颅内压越增高，其脑疝发生率越高，故脑干及重要功能区损害越严重，术后脑水肿及功能恢复慢，病死率及致残率高，生存质量差。④ 年龄因素：患者年龄越大，高血压时间久，血管硬化，血管脆性增加，易破裂出血，发病率高。本组80例中65岁以上占40%。同时并发其它重要器管疾患多，手术预后差，病死率高。
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[作者简介] 范芳荣(1965-)，男，邵阳市人，主治医师，主要从事神经外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 金子满雄.高血压脑出血 ら 对する 超早期手术脑减[J].脑神经外科，1974，2：537.
[2] 唐桂泉.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，1993，(1)：33-34.
[3] 朱风清，杜子威，神野哲夫.超早期手术治疗高血压被壳出血疗效分析[J].中华神经外科杂志，1987，3：108.
[4] 张蕴增，黄汉辉，樊丰势.高血压脑出血外科治疗探讨[J].中华神经外科杂志，1990，6：287.
[5] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，1998.686-690.
[收稿日期] 2000-01-26, http://www.100md.com
单位：范芳荣(邵阳市第一人民医院神经外科，中国湖南 邵阳 422000)；罗林(邵阳市第一人民医院神经外科，中国湖南 邵阳 422000)；谢忠厚(邵阳市第一人民医院神经外科，中国湖南 邵阳 422000)
关键词：高血压/外科学；脑出血/外科学
湖南医学000417 [中图分类] R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0273-02
高血压脑溢血是急性脑血管疾病最严重的并发症，病死率高，功能恢复慢。超早期手术可明显降低病死率。作者等自1991年以来手术治疗高血压脑溢血80例，超早期手术27例，获得满意效果，现就其手术时机和手术方式的选择及影响手术预后的因素作一分析。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组80例，男54例，女26例，平均年龄64.5岁，65岁以上32例(40%)，有高血压病史64例(80%)，入院时仅有11例血压正常，其余血压均过高(≥200/110 mmHg)。
1.2 临床表现 术前GCS计分：3分者全部死亡；4～5分23例死亡12例；6～7分30例死亡9例；≥ 8分22例只有1例因并发消化道大出血死亡。根据病情意识障碍分级法：Ⅰ～Ⅲ 级31例死亡3例， Ⅳ 级16例死亡5例， Ⅴ级33例死亡19例。
1.3 出血部位与血肿量 CT定位显示：丘脑出血29例死亡12例；壳核出血27例死亡8例；脑室出血2例死亡1例；血肿穿破脑室8例死亡5例；小脑出血3例死亡1例；脑叶出血11例无1例死亡。血肿量15ml 15例死亡1例，20 ～40 ml 18例死亡3例，40～60 ml 136例死亡11例，60 ml 以上21例死亡12例。
1.4 手术时机 超早期手术(≤7 h)27例死亡3例；12 h 内手术17例死亡6例；24 h内手术20例死亡8例;24～72 h 16例死亡10例。
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1.5 手术方式及结果 单纯脑室穿刺外引流2例死亡1例；骨锥钻孔加脑室外引流8例死亡5例；骨锥 钻穿孔血肿穿刺引流30例死亡8例；去骨瓣血肿清除23例死亡10例；小骨窗清除血肿17例死亡3例。结果总共死亡27例，病死率33.75%。出院有不全偏瘫9例，轻瘫13例，生活不能自理12例。
2 讨论
2.1 超早期手术意义 超早期手术能控制血肿进一步
发展。高血压脑溢血在20～30 min 形成血肿出血自行停止，6～7 h 血肿周围发生脑水肿逐渐加剧。因此争取在脑水肿高峰期之前发病后7 h 内清除血肿，病死率明显下降，生存质量亦显著提高[2，3]。同时病人发病初期，身体状况相对较好，对手术的适应能力和耐受力强，并发症少。本组27例超早期手术病人，病死率11.1%，同张蕴增[4]报告(12%)相近。目前对于高血压脑溢血病人，如有手术适应证多主张超早期手术清除血肿，只有这样才能有效防止急性期脑水肿及预防血肿成份的分解产物对周围脑组织损害减少到最小程度。
, 百拇医药
3.2 手术方式选择 目前手术方式与疗效尚不好比较。手术方式的选择以CT检查为基本依据。根据不同的出血部位和量及扩展方向的不同，对不同的类型的血肿结合术前意识状态选用不同的手术方式。锥颅钻孔抽吸术，操作简单，创伤小，安全有效，易被家属接受，现已被广泛采用[5]。对皮层出血，中线移位不明显者宜采用小骨窗直视下手术，对小脑出血病人尤其适用。本组骨锥钻孔血肿穿刺引流及小骨窗清除血肿病死率低于骨瓣开颅清除血肿，故此方法在基层医院可尝试。
3.3 影响外科治疗的因素 ① 意识水平：患者术前意识好，GCS计分高，病情分级低其疗效较好，反之疗效较差。本组GCS计分病死率100%：4～5分52.7%，6～7分30%；病情分级死亡率：1～3级9.68%，4级31.25%，5级57.58%。故GCS计分越低，病情分级越高，则死亡率越高。② 出血部位：本资料提示高血压脑溢血手术预后直接与出血部位有关。脑叶、壳核出血比丘脑及脑室和血肿突入脑室者预后明显较好。其原因是前两者血肿对内囊及脑干功能的压迫刺激小，影响较轻，手术后脑水肿清除快。脑室出血及血肿穿破脑室者的预后差，死亡率比丘脑，壳核，脑叶出血死亡率明显增高。其原因是出血疑块直接阻塞脑室系统形成梗阻性脑积水致颅内压急剧增高，压迫脑干，以致发生脑疝和高热、深昏迷，去脑抽搐血肿破入脑室者预后更差。因此这类病人的处理应采取尽早手术，脑室穿刺外引流和脑室内注入尿激酶以溶解血肿，这对提高手术成功率更有帮助。③出血量：本组死亡27例病人中除小脑及脑室出血4例小于30 ml 外，其余均在50 ml 以上。最多达85 ml，CT扫描中线移位均大于1 cm。出血量越多，占位效应明显，颅内压越增高，其脑疝发生率越高，故脑干及重要功能区损害越严重，术后脑水肿及功能恢复慢，病死率及致残率高，生存质量差。④ 年龄因素：患者年龄越大，高血压时间久，血管硬化，血管脆性增加，易破裂出血，发病率高。本组80例中65岁以上占40%。同时并发其它重要器管疾患多，手术预后差，病死率高。
, 百拇医药
[作者简介] 范芳荣(1965-)，男，邵阳市人，主治医师，主要从事神经外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 金子满雄.高血压脑出血 ら 对する 超早期手术脑减[J].脑神经外科，1974，2：537.
[2] 唐桂泉.CT导向脑立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，1993，(1)：33-34.
[3] 朱风清，杜子威，神野哲夫.超早期手术治疗高血压被壳出血疗效分析[J].中华神经外科杂志，1987，3：108.
[4] 张蕴增，黄汉辉，樊丰势.高血压脑出血外科治疗探讨[J].中华神经外科杂志，1990，6：287.
[5] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社，1998.686-690.
[收稿日期] 2000-01-26, http://www.100md.com