骨髓病性贫血28例临床分析
作者：张辉 谢米娜 孙建群
单位：湖南省邵阳市中心医院，中国湖南 邵阳 422000
关键词：贫血；骨髓病性
湖南医学000437 [中图分类号] R556.5 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-00318-02
由恶性肿瘤细胞骨髓浸润引起的贫血(骨髓病性贫血)与其它贫血不同，是以进行性贫血，消瘦及逐渐加重的骨痛为特点的临床综合征，临床诊断不易。现将本科近10年来经骨髓穿刺证实恶性肿瘤转移所致贫血的28例患者的临床资料进行分析并报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例患者中，男17例，女11例；发病年龄19～74岁。其中20岁以下1例，20～30岁3例，31～40岁4例，41～50岁8例，51～60岁8例，60岁以上4例。
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1.2 临床表现 28例患者中25例(89.3%)有不同
程度的骨痛，其中轻度至中度疼痛16例，剧烈疼痛9例，且需用止痛剂。疼痛以腰骶椎、双下肢骨痛为主。开始多为间歇性或游走性，逐渐转为持续性，夜间疼痛更剧。所有患者都有不规则发热，以低热至中度发热为主，体温多波动在38℃左右，其中3例在39℃以上；确诊时所有患者都有不同程度贫血，23例患者为中至重度贫血。皮肤粘膜出血9例，肝肿大21例，脾肿大8例，淋巴结肿大8例，消瘦21例。本组骨髓坏死3例，患者出现高热，剧烈骨痛(需用吗啡类镇痛剂止痛)及贫血进行性加重。
1.3 实验室资料 血红蛋白<30 g/L 3例，31～60 g/L 13例，61～90 g/L 9例，91～100 g/L 3例；网织红细胞增高9例，为0.02～0.11，末梢血出现晚幼红细胞16例，破碎红细胞5例。白细胞≤4.0× 109/L 2例，(10～20)× 109/L 4例，>20× 109/L 2例；出现中、晚幼粒细胞15例，偶见早幼粒细胞1例，未见原始细胞。血小板减少19例，(100～50)× 109/L 11例，(50～30)× 109/L 6例，<30 ×109/L 2例。骨髓象：增生明显活跃3例，增生活跃9例，增生低下10例，增生极度低下6例；粒细胞中毒颗粒和空泡易见。28例均经骨髓穿剌找到恶性肿瘤细胞，瘤细胞成簇状，片状和散在分布，占骨髓有核细胞5%～90%，多时整个涂片均易见到，少者见于涂片的起始部，边缘及尾部。该类细胞常成团聚集，少者3～5个，多者20～30个，最多可达100多个细胞团块，彼此间互相拥挤，界线不清，形态不一。其中腺癌17例，未分化癌9例，鳞癌2例。7例血钙升高；16例血清碱性磷酸酶升高，27例血沉升高。X线检查：28例患者中23例进行X线骨髓摄片，有14例发现骨质破坏, 其中腰椎7例，胸椎2例，肋骨2例，髂骨2例，股骨1例。
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1.4 原发肿瘤 经病理细胞学检查及影像学结果所示胃癌5例；肺、肝、前列腺癌各3例；甲状腺、肾、乳腺癌各2例；骨肉瘤2例；食道癌、结肠癌、胰头癌、神经母细胞瘤、鼻咽癌、直肠癌各1例。
1.5 治疗及转归 28例患者7例确诊后自动出院，余21例病人给予对症支持治疗，16例患者给予抗癌化疗。患者从骨髓中检出癌细胞到死亡时间1个月以内2例，2～3个月6例，3～6个月8例，6～9个月10例，9～10个月2例。
2 讨论
骨髓是恶性肿瘤较常见的转移部位，转移率约为6%～8%[1]。对原有恶性肿瘤病灶的患者出现相当程度的贫血，特别是伴有幼红-幼粒细胞性贫血，应首先考虑恶性肿瘤转移的可能[2]。本组13例在诊断骨髓病性贫血前明确原发灶部位，15例在诊断骨髓病性贫血后，经X线、超声波、磁共振及病理细胞学检查确诊。其中11例患者原发病灶比较小，症状不明显，1～5个月后随着病灶增长浸润，病症的出现才得以明确；提示有些情况下骨髓检查有助于恶性肿瘤原发灶的发现。以下病症提示该病可能，应行骨髓穿剌或骨髓活检。①贫血；②一个部位或多部位骨痛；③末稍血出现幼粒、幼红细胞；④X线骨骼摄片有骨质破坏征象；⑤有原发恶性肿瘤存在或恶性肿瘤病史。本组初诊时误诊为多发性骨髓瘤5例，骨结核3例，急性白血病2例，血小板减少2例；入院后均行骨髓检查后明确诊断。骨髓检查是确定本病的唯一依据。然而，部分骨髓转移癌患者穿刺时呈现“干抽”，碰到这类情况，可换多部位穿刺，或穿刺部位选在骨骼疼痛明显处，可提高癌细胞检出率。
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贫血为本病的必备条件，如无贫血只能诊断为骨髓转移瘤。贫血为正色素正细胞贫血，贫血的机理是多方面的[2，3]，主要原因有：①肿瘤细胞浸润直接或间接损害细胞集落形成单位，使红细胞生成减少；②肿瘤细胞浸润骨髓，在此落户和增殖，破坏了造血微环境并排挤和抑制造血细胞，使红系造血减少而出现贫血；③癌瘤细胞作为非自身组织可以刺激巨噬细胞增生，吞噬功能增强，使红细胞先期破坏。若脾脏明显增大，这种情况更为显著；④红细胞无效生成增加。⑤由于瘤细胞增殖，干扰了叶酸、维生素B12、铁、蛋白质等造血要素的吸收和利用，并增加其消耗，引起正常造血细胞生成不足；⑥失血、营养不良，继发感染可致贫血。骨髓病性贫血治疗主要是原发病治疗，贫血严重时输注浓缩红细胞。近年来国内外文献报道[3，4]：红细胞生成素治疗这类贫血有一定疗效。本组28例患者，观察随访21例，从骨髓中检出瘤细胞到死亡无1例生存期超过1年，提示本病预后不良。
[作者简介] 张辉(1964-)，男，湖南武冈人，副主任医师，主要从事血液病和肿瘤化疗的临床工作。
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[参 考 文 献]
[1] 邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，1985.492.
[2] 丁训杰，沈迪，林宝爵，等.实用血液病学[M].上海：上海医科大学出版社，1992.429-430.
[3] 陈敏章.中华内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.2747.
[4] 鲍扬漪，金运松，瞿尔鑫.红细胞生成素治疗恶性肿瘤贫血[J].临床血液杂志，1995，8：166-167.
[收稿日期] 1999-12-20, 百拇医药
单位：湖南省邵阳市中心医院，中国湖南 邵阳 422000
关键词：贫血；骨髓病性
湖南医学000437 [中图分类号] R556.5 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-00318-02
由恶性肿瘤细胞骨髓浸润引起的贫血(骨髓病性贫血)与其它贫血不同，是以进行性贫血，消瘦及逐渐加重的骨痛为特点的临床综合征，临床诊断不易。现将本科近10年来经骨髓穿刺证实恶性肿瘤转移所致贫血的28例患者的临床资料进行分析并报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例患者中，男17例，女11例；发病年龄19～74岁。其中20岁以下1例，20～30岁3例，31～40岁4例，41～50岁8例，51～60岁8例，60岁以上4例。
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1.2 临床表现 28例患者中25例(89.3%)有不同
程度的骨痛，其中轻度至中度疼痛16例，剧烈疼痛9例，且需用止痛剂。疼痛以腰骶椎、双下肢骨痛为主。开始多为间歇性或游走性，逐渐转为持续性，夜间疼痛更剧。所有患者都有不规则发热，以低热至中度发热为主，体温多波动在38℃左右，其中3例在39℃以上；确诊时所有患者都有不同程度贫血，23例患者为中至重度贫血。皮肤粘膜出血9例，肝肿大21例，脾肿大8例，淋巴结肿大8例，消瘦21例。本组骨髓坏死3例，患者出现高热，剧烈骨痛(需用吗啡类镇痛剂止痛)及贫血进行性加重。
1.3 实验室资料 血红蛋白<30 g/L 3例，31～60 g/L 13例，61～90 g/L 9例，91～100 g/L 3例；网织红细胞增高9例，为0.02～0.11，末梢血出现晚幼红细胞16例，破碎红细胞5例。白细胞≤4.0× 109/L 2例，(10～20)× 109/L 4例，>20× 109/L 2例；出现中、晚幼粒细胞15例，偶见早幼粒细胞1例，未见原始细胞。血小板减少19例，(100～50)× 109/L 11例，(50～30)× 109/L 6例，<30 ×109/L 2例。骨髓象：增生明显活跃3例，增生活跃9例，增生低下10例，增生极度低下6例；粒细胞中毒颗粒和空泡易见。28例均经骨髓穿剌找到恶性肿瘤细胞，瘤细胞成簇状，片状和散在分布，占骨髓有核细胞5%～90%，多时整个涂片均易见到，少者见于涂片的起始部，边缘及尾部。该类细胞常成团聚集，少者3～5个，多者20～30个，最多可达100多个细胞团块，彼此间互相拥挤，界线不清，形态不一。其中腺癌17例，未分化癌9例，鳞癌2例。7例血钙升高；16例血清碱性磷酸酶升高，27例血沉升高。X线检查：28例患者中23例进行X线骨髓摄片，有14例发现骨质破坏, 其中腰椎7例，胸椎2例，肋骨2例，髂骨2例，股骨1例。
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1.4 原发肿瘤 经病理细胞学检查及影像学结果所示胃癌5例；肺、肝、前列腺癌各3例；甲状腺、肾、乳腺癌各2例；骨肉瘤2例；食道癌、结肠癌、胰头癌、神经母细胞瘤、鼻咽癌、直肠癌各1例。
1.5 治疗及转归 28例患者7例确诊后自动出院，余21例病人给予对症支持治疗，16例患者给予抗癌化疗。患者从骨髓中检出癌细胞到死亡时间1个月以内2例，2～3个月6例，3～6个月8例，6～9个月10例，9～10个月2例。
2 讨论
骨髓是恶性肿瘤较常见的转移部位，转移率约为6%～8%[1]。对原有恶性肿瘤病灶的患者出现相当程度的贫血，特别是伴有幼红-幼粒细胞性贫血，应首先考虑恶性肿瘤转移的可能[2]。本组13例在诊断骨髓病性贫血前明确原发灶部位，15例在诊断骨髓病性贫血后，经X线、超声波、磁共振及病理细胞学检查确诊。其中11例患者原发病灶比较小，症状不明显，1～5个月后随着病灶增长浸润，病症的出现才得以明确；提示有些情况下骨髓检查有助于恶性肿瘤原发灶的发现。以下病症提示该病可能，应行骨髓穿剌或骨髓活检。①贫血；②一个部位或多部位骨痛；③末稍血出现幼粒、幼红细胞；④X线骨骼摄片有骨质破坏征象；⑤有原发恶性肿瘤存在或恶性肿瘤病史。本组初诊时误诊为多发性骨髓瘤5例，骨结核3例，急性白血病2例，血小板减少2例；入院后均行骨髓检查后明确诊断。骨髓检查是确定本病的唯一依据。然而，部分骨髓转移癌患者穿刺时呈现“干抽”，碰到这类情况，可换多部位穿刺，或穿刺部位选在骨骼疼痛明显处，可提高癌细胞检出率。
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贫血为本病的必备条件，如无贫血只能诊断为骨髓转移瘤。贫血为正色素正细胞贫血，贫血的机理是多方面的[2，3]，主要原因有：①肿瘤细胞浸润直接或间接损害细胞集落形成单位，使红细胞生成减少；②肿瘤细胞浸润骨髓，在此落户和增殖，破坏了造血微环境并排挤和抑制造血细胞，使红系造血减少而出现贫血；③癌瘤细胞作为非自身组织可以刺激巨噬细胞增生，吞噬功能增强，使红细胞先期破坏。若脾脏明显增大，这种情况更为显著；④红细胞无效生成增加。⑤由于瘤细胞增殖，干扰了叶酸、维生素B12、铁、蛋白质等造血要素的吸收和利用，并增加其消耗，引起正常造血细胞生成不足；⑥失血、营养不良，继发感染可致贫血。骨髓病性贫血治疗主要是原发病治疗，贫血严重时输注浓缩红细胞。近年来国内外文献报道[3，4]：红细胞生成素治疗这类贫血有一定疗效。本组28例患者，观察随访21例，从骨髓中检出瘤细胞到死亡无1例生存期超过1年，提示本病预后不良。
[作者简介] 张辉(1964-)，男，湖南武冈人，副主任医师，主要从事血液病和肿瘤化疗的临床工作。
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[参 考 文 献]
[1] 邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，1985.492.
[2] 丁训杰，沈迪，林宝爵，等.实用血液病学[M].上海：上海医科大学出版社，1992.429-430.
[3] 陈敏章.中华内科学[M].北京：人民卫生出版社，1999.2747.
[4] 鲍扬漪，金运松，瞿尔鑫.红细胞生成素治疗恶性肿瘤贫血[J].临床血液杂志，1995，8：166-167.
[收稿日期] 1999-12-20, 百拇医药