腹膜炎的诊治进展腹膜炎与全身性炎症反应综合征
作者：申耀宗
单位：申耀宗(徐州医学院附属医院 外科，江苏 徐州 221002)
关键词：
医师进修杂志000401 分类号：R 572.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0001-02
1 腹膜的解剖、生理
腹膜是被覆整个腹腔的浆膜，分壁、脏二层，二者向后腹壁移行并融合而成一大腔，男性完全封闭，女性则通过输卵管腔与外界相通。腹膜的总面积约1.7m2，几乎与人体皮肤的表面积相等。腹膜由中胚叶性单层扁平间皮细胞和其下的薄而疏松的结缔组织构成。浆膜下组织有弹性纤维、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞等。并有内脏神经、血管等存在。腹膜有吸收、漏出和渗出机能，对维持体内环境的恒定起重要作用。通常腹膜腔内有少量腹腔液，约50～75ml，含细胞约0.2×109/L～0.25×109/L，其中几乎均为单核细胞(50%为淋巴细胞，40%为巨噬细胞)。巨噬细胞、淋巴细胞和多核细胞在腹腔内和腹膜外结缔组织间游走，移动形成腹腔对感染的防御机构。
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2 腹腔内感染的防御机构
腹膜对腹腔内包括感染在内的各种刺激备有防御机构，对入侵的病原菌有清除、杀灭和隔离的一系列防御体系早为人们所熟知。但近年由于以细胞因子为中心研究的深入和对侵袭与机体反应有关问题的理解，使腹膜炎的致病机理进一步明朗。
细胞因子在细胞间联系网络中起着重要的作用，参与传递和调控炎症和特异性免疫反应以及非特异性免疫过程。细胞因子对诊断和治疗感染性并发症甚至脓毒症、局部炎症形成全身性炎症及促炎性细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8)的系统性释放具有决定性意义。这些因子可导致全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。
在损伤和脓毒症时单核细胞/巨噬细胞对细胞因子的产生和调节起主要作用。腹腔内的巨噬细胞是最早存在的免疫细胞，由于细菌和内毒素的刺激而产生TNF等炎症性细胞因子和各种炎症性介质；另外腹腔内的间皮细胞受IL-1β和TNFα的刺激也能产生IL-6和IL-8等细胞因子，IL-8为强有力的化学吸引剂可以促使多核白细胞等从腹腔外组织间向腹腔内游走。多核白细胞和巨噬细胞在腹腔内集结后产生活性氧(reactive oxygen species,ROS)O-2NO和弹性硬蛋白酶发挥杀菌能力。同时TNF、IL-1、IL-6等细胞因子也从巨噬细胞向淋巴细胞发出指令，T细胞也产生粒细胞巨噬细胞集落刺激因子增强巨噬细胞的作用。另外腹腔内的多核白细胞产生的细胞因子进一步促使巨噬细胞向腹腔内聚集和ROS的产生。腹腔内的成纤维细胞和间皮细胞也受来自巨噬细胞的IL-6的刺激而产生GM-CSF又进一步促进细胞性防御反应，这就是以细胞因子为中心的腹腔内感染的防御机构。
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3 腹膜炎的病理生理
3.1 腹膜炎的病因 腹膜炎是由肠道内革兰阴性杆菌为主的混合感染，表现为由化学、物理的毒性引起腹膜组织的炎性反应，大多于肠道坏死后局部组织的损伤引发，大量细菌及细菌污染的消化道内容物如胃液、胆汁、血和坏死组织等流入腹腔；由于肠壁损伤后肠粘膜的屏障作用削弱，细菌和内毒素发生移位。
3.2 腹膜对炎症的反应 细菌侵入腹腔后，腹膜的反应主要表现有4种可能：
3.2.1 实验证明将细菌注入腹膜腔后，在巨噬细胞尚未到位前即已消失。因此抵抗腹膜腔内感染的第一道防线不是巨噬细胞的流入而是仅限于膈肌腹膜的吸收，细菌被吸入淋巴道，籍呼吸运动与胸腹腔压力的改变从腹腔穿过膈肌经胸导管进入循环。
3.2.2 防御细菌侵入腹腔的第二道防线为细胞的激活与体液免疫防御机制，此时巨噬细胞的激活与补体起重要作用，补体可被内毒素及其他细菌产物如脂多糖和损毁的细胞壁等所激活，而补体又能激活巨噬细胞，巨噬细胞还可籍介质——特别是TNF协助吸引多核细胞和激活补体共同吞噬细菌。整个进程受激活的补体支持，也必然为调理作用所启动，最后细菌被就地消灭。
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3.2.3 感染限局形成脓肿 腹膜对抗感染的最后方式将其限局化，首先为纤维化形成，通过血管活性物质如组织胺等使血管通透性增加，含有纤维蛋白原的物质渗入腹腔，加上损伤细胞释出的凝血激酶，凝血酶原被改变为纤维蛋白酶和纤维蛋白原再聚合成纤维素捕捉细菌防止全身性脓毒症，从而导致脓肿形成。
3.2.4 如果以上措施失败或并发其他组织损伤，再次遭受打击则脓毒症加重，多种脏器机能发生障碍，终致衰竭、死亡。
4 腹膜炎与SIRS
SIRS是因严重的感染、外伤等原因引起的全身性炎症反应，腹膜炎是引起SIRS的首要疾病，从腹膜炎的发生和发展可以看出它与SIRS的发展过程是一致的。局部发炎只是一种生理性的保护性反应，一般可被机体严格地控制在损伤处；但是如果在局部失控或过度激发的反应则可导致过度扩大的全身反应，也就是临床上认为的SIRS。根据1991年ACCD/SCCM联合召开的会议上把下列4项症状中有2项以上者作为SIRS的诊断标准。即：(1)体温>38 ℃或体温<36 ℃；(2)心率90次/分；(3)呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；(4)WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>0.10。这样，在腹膜炎病人中相当多的一部分符合SIRS的条件。如池田等80例腹膜炎术前初诊即有61例(76.3%)符合SIRS，其中弥漫性腹膜炎的SIRS发病率为89.7%，局限性腹膜炎为40.9%。广田等27例弥漫性腹膜炎中符合SIRS的占85%，10例大肠穿孔和20例重症胰腺炎为100%符合SIRS。Bone把SIRS的发展分为3个阶段：(1)局部环境中产生的细胞因子是首先引起炎症反应、促进创伤修复并吸收网状内皮系统的细胞；(2)小量的细胞因子释入循环以加强局部反应，同时补充巨噬细胞和血小板、激发生长因子的产生。急性期的反应被引发，同时又被以减少前炎性介质和释出内源性对抗剂牢牢地控制。这种情况一直持续到创伤愈合、感染消散及内稳恢复；(3)偶尔内稳不能恢复到以前的状态，则在内稳失衡的情况下急剧的全身反应开始，细胞因子的主要作用已不再是保护而变成破坏，炎性介质大量地、不断地激活网状内皮系统，以致微循环失掉其完整性，多种远隔的终末器官受损，进入SIRS的最终阶段——多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。也有人把腹膜炎时脏器机能障碍的进展分为4期：(1)在腹膜炎初达到SIRS状态时重要器官的机能虽尚无异常，但已处于功能障碍的临界状态，如不加阻止则必将出现机能异常，因此人们把SIRS的早期表现看作警告症状；(2)经过连锁反应发展为器官机能异常也称初期单一或多器官功能障碍综合征(primary simple (multiple) organ dysfunction syndrome,S(M)ODS)，此时如避免了二次打击，不加特殊处理可以恢复;(3)但若病情持续或并发另外的组织损伤，遭受二次打击则发展为MODS，此时如不加特殊处理(如手术等)则器官功能难以维持；(4)MOF器官机能虽加治疗也无改善的可能，是不可逆的。
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大批前瞻性研究基本上证实腹膜炎病人后期死亡基本上是由SIRS到MODS这一共同途径引起，SIRS是MODS发生发展的根本原因。因此早期发现和有效遏制SIRS可能是治疗MODS的关键。
5 从SIRS的新概念看腹膜炎诊治的前景
最新的研究认为疾病的进程在人体内存在着对立的二个方面：SIRS，前炎性反应为一方；抗炎性反应也称代偿性抗炎性反应综合征为另一方，二者不断地进行相互斗争，如同祖国医学中阴阳相对的矛盾统一，必须经常保持阴阳相对的平衡。由组织损伤引发而导致SIRS、CARS或介于二者之间的混合炎症反应综合征(mixed inflammatory response syndrome,MARS)，相互斗争看谁占上风，最后根据其平衡情况进行处理，决定预后。“素问”曾有阴胜则阳病，阳胜则阴病之说。只有阴阳二者保持相对的平衡才能获得内环境的稳定。因此，遵循祖国医学思想的基本原则，运用细胞和分子水平的手段调控炎症反应，阻断SIRS的发展可能给腹膜炎包括其他炎症的处理带来较理想的前景。
作者简介：申耀宗(1927～)，男，江苏省徐州市人，教授，主任医师，享受国务院特殊津贴。
收稿日期：2000-02-20, 百拇医药
单位：申耀宗(徐州医学院附属医院 外科，江苏 徐州 221002)
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医师进修杂志000401 分类号：R 572.2 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0001-02
1 腹膜的解剖、生理
腹膜是被覆整个腹腔的浆膜，分壁、脏二层，二者向后腹壁移行并融合而成一大腔，男性完全封闭，女性则通过输卵管腔与外界相通。腹膜的总面积约1.7m2，几乎与人体皮肤的表面积相等。腹膜由中胚叶性单层扁平间皮细胞和其下的薄而疏松的结缔组织构成。浆膜下组织有弹性纤维、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞等。并有内脏神经、血管等存在。腹膜有吸收、漏出和渗出机能，对维持体内环境的恒定起重要作用。通常腹膜腔内有少量腹腔液，约50～75ml，含细胞约0.2×109/L～0.25×109/L，其中几乎均为单核细胞(50%为淋巴细胞，40%为巨噬细胞)。巨噬细胞、淋巴细胞和多核细胞在腹腔内和腹膜外结缔组织间游走，移动形成腹腔对感染的防御机构。
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2 腹腔内感染的防御机构
腹膜对腹腔内包括感染在内的各种刺激备有防御机构，对入侵的病原菌有清除、杀灭和隔离的一系列防御体系早为人们所熟知。但近年由于以细胞因子为中心研究的深入和对侵袭与机体反应有关问题的理解，使腹膜炎的致病机理进一步明朗。
细胞因子在细胞间联系网络中起着重要的作用，参与传递和调控炎症和特异性免疫反应以及非特异性免疫过程。细胞因子对诊断和治疗感染性并发症甚至脓毒症、局部炎症形成全身性炎症及促炎性细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8)的系统性释放具有决定性意义。这些因子可导致全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。
在损伤和脓毒症时单核细胞/巨噬细胞对细胞因子的产生和调节起主要作用。腹腔内的巨噬细胞是最早存在的免疫细胞，由于细菌和内毒素的刺激而产生TNF等炎症性细胞因子和各种炎症性介质；另外腹腔内的间皮细胞受IL-1β和TNFα的刺激也能产生IL-6和IL-8等细胞因子，IL-8为强有力的化学吸引剂可以促使多核白细胞等从腹腔外组织间向腹腔内游走。多核白细胞和巨噬细胞在腹腔内集结后产生活性氧(reactive oxygen species,ROS)O-2NO和弹性硬蛋白酶发挥杀菌能力。同时TNF、IL-1、IL-6等细胞因子也从巨噬细胞向淋巴细胞发出指令，T细胞也产生粒细胞巨噬细胞集落刺激因子增强巨噬细胞的作用。另外腹腔内的多核白细胞产生的细胞因子进一步促使巨噬细胞向腹腔内聚集和ROS的产生。腹腔内的成纤维细胞和间皮细胞也受来自巨噬细胞的IL-6的刺激而产生GM-CSF又进一步促进细胞性防御反应，这就是以细胞因子为中心的腹腔内感染的防御机构。
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3 腹膜炎的病理生理
3.1 腹膜炎的病因 腹膜炎是由肠道内革兰阴性杆菌为主的混合感染，表现为由化学、物理的毒性引起腹膜组织的炎性反应，大多于肠道坏死后局部组织的损伤引发，大量细菌及细菌污染的消化道内容物如胃液、胆汁、血和坏死组织等流入腹腔；由于肠壁损伤后肠粘膜的屏障作用削弱，细菌和内毒素发生移位。
3.2 腹膜对炎症的反应 细菌侵入腹腔后，腹膜的反应主要表现有4种可能：
3.2.1 实验证明将细菌注入腹膜腔后，在巨噬细胞尚未到位前即已消失。因此抵抗腹膜腔内感染的第一道防线不是巨噬细胞的流入而是仅限于膈肌腹膜的吸收，细菌被吸入淋巴道，籍呼吸运动与胸腹腔压力的改变从腹腔穿过膈肌经胸导管进入循环。
3.2.2 防御细菌侵入腹腔的第二道防线为细胞的激活与体液免疫防御机制，此时巨噬细胞的激活与补体起重要作用，补体可被内毒素及其他细菌产物如脂多糖和损毁的细胞壁等所激活，而补体又能激活巨噬细胞，巨噬细胞还可籍介质——特别是TNF协助吸引多核细胞和激活补体共同吞噬细菌。整个进程受激活的补体支持，也必然为调理作用所启动，最后细菌被就地消灭。
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3.2.3 感染限局形成脓肿 腹膜对抗感染的最后方式将其限局化，首先为纤维化形成，通过血管活性物质如组织胺等使血管通透性增加，含有纤维蛋白原的物质渗入腹腔，加上损伤细胞释出的凝血激酶，凝血酶原被改变为纤维蛋白酶和纤维蛋白原再聚合成纤维素捕捉细菌防止全身性脓毒症，从而导致脓肿形成。
3.2.4 如果以上措施失败或并发其他组织损伤，再次遭受打击则脓毒症加重，多种脏器机能发生障碍，终致衰竭、死亡。
4 腹膜炎与SIRS
SIRS是因严重的感染、外伤等原因引起的全身性炎症反应，腹膜炎是引起SIRS的首要疾病，从腹膜炎的发生和发展可以看出它与SIRS的发展过程是一致的。局部发炎只是一种生理性的保护性反应，一般可被机体严格地控制在损伤处；但是如果在局部失控或过度激发的反应则可导致过度扩大的全身反应，也就是临床上认为的SIRS。根据1991年ACCD/SCCM联合召开的会议上把下列4项症状中有2项以上者作为SIRS的诊断标准。即：(1)体温>38 ℃或体温<36 ℃；(2)心率90次/分；(3)呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；(4)WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>0.10。这样，在腹膜炎病人中相当多的一部分符合SIRS的条件。如池田等80例腹膜炎术前初诊即有61例(76.3%)符合SIRS，其中弥漫性腹膜炎的SIRS发病率为89.7%，局限性腹膜炎为40.9%。广田等27例弥漫性腹膜炎中符合SIRS的占85%，10例大肠穿孔和20例重症胰腺炎为100%符合SIRS。Bone把SIRS的发展分为3个阶段：(1)局部环境中产生的细胞因子是首先引起炎症反应、促进创伤修复并吸收网状内皮系统的细胞；(2)小量的细胞因子释入循环以加强局部反应，同时补充巨噬细胞和血小板、激发生长因子的产生。急性期的反应被引发，同时又被以减少前炎性介质和释出内源性对抗剂牢牢地控制。这种情况一直持续到创伤愈合、感染消散及内稳恢复；(3)偶尔内稳不能恢复到以前的状态，则在内稳失衡的情况下急剧的全身反应开始，细胞因子的主要作用已不再是保护而变成破坏，炎性介质大量地、不断地激活网状内皮系统，以致微循环失掉其完整性，多种远隔的终末器官受损，进入SIRS的最终阶段——多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。也有人把腹膜炎时脏器机能障碍的进展分为4期：(1)在腹膜炎初达到SIRS状态时重要器官的机能虽尚无异常，但已处于功能障碍的临界状态，如不加阻止则必将出现机能异常，因此人们把SIRS的早期表现看作警告症状；(2)经过连锁反应发展为器官机能异常也称初期单一或多器官功能障碍综合征(primary simple (multiple) organ dysfunction syndrome,S(M)ODS)，此时如避免了二次打击，不加特殊处理可以恢复;(3)但若病情持续或并发另外的组织损伤，遭受二次打击则发展为MODS，此时如不加特殊处理(如手术等)则器官功能难以维持；(4)MOF器官机能虽加治疗也无改善的可能，是不可逆的。
, 百拇医药
大批前瞻性研究基本上证实腹膜炎病人后期死亡基本上是由SIRS到MODS这一共同途径引起，SIRS是MODS发生发展的根本原因。因此早期发现和有效遏制SIRS可能是治疗MODS的关键。
5 从SIRS的新概念看腹膜炎诊治的前景
最新的研究认为疾病的进程在人体内存在着对立的二个方面：SIRS，前炎性反应为一方；抗炎性反应也称代偿性抗炎性反应综合征为另一方，二者不断地进行相互斗争，如同祖国医学中阴阳相对的矛盾统一，必须经常保持阴阳相对的平衡。由组织损伤引发而导致SIRS、CARS或介于二者之间的混合炎症反应综合征(mixed inflammatory response syndrome,MARS)，相互斗争看谁占上风，最后根据其平衡情况进行处理，决定预后。“素问”曾有阴胜则阳病，阳胜则阴病之说。只有阴阳二者保持相对的平衡才能获得内环境的稳定。因此，遵循祖国医学思想的基本原则，运用细胞和分子水平的手段调控炎症反应，阻断SIRS的发展可能给腹膜炎包括其他炎症的处理带来较理想的前景。
作者简介：申耀宗(1927～)，男，江苏省徐州市人，教授，主任医师，享受国务院特殊津贴。
收稿日期：2000-02-20, 百拇医药