药物流产过程中HCG、B超、组织病理与阴道流血的关系及处理
作者：常玲 郭俊荣 综述 昝荣华 审校
单位：常玲(首都医科大学附属北京同仁医院 妇产科，北京 100730)；郭俊荣(首都医科大学附属北京同仁医院 妇产科，北京 100730)；昝荣华(首都医科大学附属北京同仁医院 妇产科，北京 100730)
关键词：
医师进修杂志000428 分类号：R 714.21 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0056-02
药物流产在临床的应用是计划生育工作的一项重大突破，经历了近十年的探索，药物终止早孕的方法日臻完善，完全流产率已达到90%以上，可以说药物流产是一种方便、有效的终止早孕的方法，但我们不得不承认服药后存在阴道流血时间过长的问题。下面仅就近5年来国内文献报告的药物流产后与阴道流血有关的因素及处理方法综述如下。
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1 HCG水平与药流效果及阴道流血关系
目前药物流产推崇的服药方法为：妊娠≤49 d无服药禁忌症的妇女，米非氏酮25 mg,1日2次共3 d，第4日米索前列醇600 μg或卡孕栓1 mg置阴道。根据多中心335例的研究资料：流产后阴道出血时间为(14.9±8.5) d,平均13 d[1]。而桑卫国等600例的观察为：阴道出血时间4～60 d不等，平均15.6 d，半数者7～12 d出血停止[2]。而赵氏98例的研究结果为[3]：出血时间4～6 d,平均(17.4±9.9) d。从上述三者千余例统计资料可以看出药流后阴道出血时间确实存在很大的差异，最长者达60 d,长时间的阴道流血给服药者带来了许多不便，同时也增加了盆腔感染的机会。而阴道出血时间与HCG量是否相关呢?根据黄氏报告[4]：药流后2周血β-HCG>10 IU/L者，完全流产率下降，即意味着阴道出血时间长。血HCG下降速度与绒毛、蜕膜组织是否完整剥离有关，服药后2周测血HCG用于鉴定药流效果有一定实用价值，但由于其测定需要一定的仪器设备、价格高、不能及时获得结果等因素，使其应用受到限制。文献上许多资料使用上海瑞金医院妇产科实验室提供的尿HCG半定量试剂进行HCG测定，许氏的研究结果为：药流过程中HCG下降呈三种类型，如图1所示，此三种类型与阴道流血时间及不完全流产率的关系如表1[5]。目前大部分医院使用的尿HCG测定试剂多为酶联免疫试纸条，它虽具有快速灵敏的特点，但仅能定性，不具有定量的功能，能否应用该试剂进行半定量测试HCG含量以指导临床对阴道流血患者进行处理是值得研究的课题。刘晓媛应用瑞金医院的半定量试剂研究333例尿HCG含量与药流效果时得出如下结论[6]：药流前HCG≤1 250 U/L完全流产率100%，出血时间9.6 d,而尿HCG>20 000 U/L时，完全流产率仅为76%，流血时间也明显延长。由此我们可以看出服药前后HCG含量均与药流效果相关，服药前HCG与药流效果呈负相关是由于HCG越高，意味着卵巢产生的维持妊娠的雌孕激素水平较高，从而使HCG分泌旺盛，而同等剂量的米非氏酮不足以对抗孕激素的作用，从而使药流失败；而流产后HCG含量高、阴转推迟，可能为残留在宫腔的妊娠组织较多仍具有分泌HCG的功能，内膜组织难以修复创面，从而使阴道出血时间延长，而HCG下降的三种曲线表明：59.4%的病例服药后2周尿HCG水平<312 U/L，表明药流后2周进行随访对选择处理方案非常必要。
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表1 HCG下降水平与出血时间、不全流产率关系 分 类
流血时间
不全流产率(%)
a.迅速下降组
92%的妇女<3周
0.3
b.阶梯下降组
42%的妇女>3周
7.6
c.平台下降组
76%的妇女>3周
25
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2 药流前后B超影像与阴道出血关系
B超在药物流产过程中起着举足轻重的作用，具备B超是医院开展药物流产的必备条件之一。目前高灵敏度的妊娠确定试剂的开发和应用，使妊娠在受精后2周尿液HCG显示阳性，受精卵约闭经5周在子宫内形成囊状结构，而此时子宫变化并不明显，这就需要B超协助诊断宫内妊娠，这样既能保证尽早用药以最大限度发挥药效，同时又可避免子宫外妊娠由于盲目用药而引发不全流产所致的腹腔内出血。刘氏在服药前B超检查时发现[6]：孕囊<10 mm时，完全流产率96.6%，平均出血时间11.2 d;孕囊≥2.0 mm时完全流产率仅为76.0%，流血时间也将延长。由此可以看出：服药前孕囊直径与完全流产率呈负相关，因此她建议孕囊≥20 mm者改用其它方法终止妊娠，同时她指出单纯以闭经天数的长短选择药流对象具有一定局限性，因为妊娠受月经周期不规律、排卵的提前与延迟、受精日期的先后、末次月经不详等因素影响，而B超测量孕囊大小同时测定尿HCG定量更能反映实际受孕日期。服药后流产过程中B超下可见如下宫腔改变[3，7]：(1)妊娠囊形态正常，并继续增大。这表明药流失败。临床上可能有少量出血，持续1～2 d自止；(2)妊娠囊变形(皱缩、成角、凹陷等)，位置改变，孕囊周围出血(孕囊周围带状或片状无回声区)，孕囊内液性暗区消失呈致密强回声。临床上应用PG类药物之前有妊娠囊形态或位置改变者流产时间较快，许多服药者妊娠囊的排出并非都在PG应用当日，在1周内排出者也占有一定比例；(3)妊娠物残留：在临床上最为常见，子宫内形态不规则，均匀或不均匀团块状强回声及液性暗区，宫内强光点状或斑块状回声。流产后第8天这种影像普遍存在，如果第15天仍存在流血时间将延长需要处理。因此在流产开始前应用B超选择妊娠≤20 mm者投药，将提高成功率，服药后定期B超检查有助于及时选择不同的处理方案。
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图1 三种不同的HCG下降形式
Figure Three models of HCG fall
a.迅速下降组(Rapid fall group)
b.阶梯样下降组(step fall group)
c.平台样下降组(plateau fall group)
3 阴道流血的组织病理学改变
目前认为药物致流产的机理为：米非氏酮通过拮抗孕酮的作用，提高子宫对前列腺素的敏感性，同时软化并扩张宫颈，配伍PG类药物后产生协同作用，其流产过程为：先兆流产→难免流产→完全或不全流产，流产后阴道流血者诊刮病理结果为：(1)变性绒毛和/或滋养细胞并存，或单纯蜕膜组织残留；(2)炎性细胞浸润[2]。由此可以看出阴道出血的原因为妊娠物残留及合并感染，正是由于具有分泌活性的滋养细胞残留，使HCG水平下降延迟。对于阴道出血≥3周者，HCG(+)肯定有组织物残留，应及时清宫，术后抗炎治疗[2]。另有一篇文献[8]的研究也得出了相同的结论，并提出既使HCG(-)，如有大流血也应及时清宫，而对于点滴出血>3周，HCG(-)病例可以清宫也可抗炎治疗。对药流后月经异常者的长期随访时发现：第4、5、6月的刮宫病理为：变性坏死绒毛和/或少量滋养细胞且炎性细胞浸润。这一病理结果可以解释药流后月经异常的原因，对这类患者应进行缩宫抗炎治疗，而不应把调经放在首位。对于药流后流血时间较长，点滴淋漓状出血所进行的刮宫止血，可以说是一种较积极的处理手段。
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综上所述，在药流开始前进行尿HCG半定量、B超检查能够准确地估计妊娠天数及胚胎发育情况，选择成功率较多的病例以保证其有效性，而在流产后应用半定量指标监测HCG下降速度，结合B超确定妊娠物的排出情况，对选择恰当及时的处理方法非常必要。
作者简介：常玲(1963～)，女，山东省牟平县人，副主任医师。
参考文献：
[1] 贺海昌，高系生，陈俊康，等.米索前列醇和PG05配伍米非氏酮终止早孕的临床多中心随机比较研究[J].生殖与避孕，1994，14(1)：41～45.
[2] 桑卫国，翁黎驹，邵庆翔，等.不同剂量米非氏酮和米索前列醇终止早孕的临床研究[J].中华妇产科杂志，1994，29(12)：735～738.
[3] 赵东霞，李元真，刘 奎，等.药物流产中动态B超观察孕囊演变及尿HCG值的价值[J].中国计划生育学杂志，1997，27(1)：33～36.
, 百拇医药
[4] 黄学英，卢玉兰，黄鸿英，等.米非氏酮配伍前列腺素抗早孕效果影响因素的探讨[J].现代妇产科进展，1997，6(1)：7～10.
[5] 许梅芬，金毓翠，岑幻仙，等.药物流产后子宫刮出物的组织学观察[J].中华妇产科杂志，1994，29(12)：739～741.
[6] 刘晓瑗，金毓翠，许梅芬，等.尿HCG定量及孕囊直径与药物流产的关系[J].生殖与避孕，1996，16(2)：103～107.
[7] 吴周亚，倪雪漫，申文 ，等.米非氏酮与PG联用终止早孕的宫内超声图像及临床处理[J].生殖与避孕，1992，14(2)：130～133.
[8] 刘淑文，张丽伟，乔 伟，等.药物流产后阴道流血的处理[J].华西医药，1997，12(3)：339～341.
收稿日期：1999-08-09, http://www.100md.com
单位：常玲(首都医科大学附属北京同仁医院 妇产科，北京 100730)；郭俊荣(首都医科大学附属北京同仁医院 妇产科，北京 100730)；昝荣华(首都医科大学附属北京同仁医院 妇产科，北京 100730)
关键词：
医师进修杂志000428 分类号：R 714.21 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0056-02
药物流产在临床的应用是计划生育工作的一项重大突破，经历了近十年的探索，药物终止早孕的方法日臻完善，完全流产率已达到90%以上，可以说药物流产是一种方便、有效的终止早孕的方法，但我们不得不承认服药后存在阴道流血时间过长的问题。下面仅就近5年来国内文献报告的药物流产后与阴道流血有关的因素及处理方法综述如下。
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1 HCG水平与药流效果及阴道流血关系
目前药物流产推崇的服药方法为：妊娠≤49 d无服药禁忌症的妇女，米非氏酮25 mg,1日2次共3 d，第4日米索前列醇600 μg或卡孕栓1 mg置阴道。根据多中心335例的研究资料：流产后阴道出血时间为(14.9±8.5) d,平均13 d[1]。而桑卫国等600例的观察为：阴道出血时间4～60 d不等，平均15.6 d，半数者7～12 d出血停止[2]。而赵氏98例的研究结果为[3]：出血时间4～6 d,平均(17.4±9.9) d。从上述三者千余例统计资料可以看出药流后阴道出血时间确实存在很大的差异，最长者达60 d,长时间的阴道流血给服药者带来了许多不便，同时也增加了盆腔感染的机会。而阴道出血时间与HCG量是否相关呢?根据黄氏报告[4]：药流后2周血β-HCG>10 IU/L者，完全流产率下降，即意味着阴道出血时间长。血HCG下降速度与绒毛、蜕膜组织是否完整剥离有关，服药后2周测血HCG用于鉴定药流效果有一定实用价值，但由于其测定需要一定的仪器设备、价格高、不能及时获得结果等因素，使其应用受到限制。文献上许多资料使用上海瑞金医院妇产科实验室提供的尿HCG半定量试剂进行HCG测定，许氏的研究结果为：药流过程中HCG下降呈三种类型，如图1所示，此三种类型与阴道流血时间及不完全流产率的关系如表1[5]。目前大部分医院使用的尿HCG测定试剂多为酶联免疫试纸条，它虽具有快速灵敏的特点，但仅能定性，不具有定量的功能，能否应用该试剂进行半定量测试HCG含量以指导临床对阴道流血患者进行处理是值得研究的课题。刘晓媛应用瑞金医院的半定量试剂研究333例尿HCG含量与药流效果时得出如下结论[6]：药流前HCG≤1 250 U/L完全流产率100%，出血时间9.6 d,而尿HCG>20 000 U/L时，完全流产率仅为76%，流血时间也明显延长。由此我们可以看出服药前后HCG含量均与药流效果相关，服药前HCG与药流效果呈负相关是由于HCG越高，意味着卵巢产生的维持妊娠的雌孕激素水平较高，从而使HCG分泌旺盛，而同等剂量的米非氏酮不足以对抗孕激素的作用，从而使药流失败；而流产后HCG含量高、阴转推迟，可能为残留在宫腔的妊娠组织较多仍具有分泌HCG的功能，内膜组织难以修复创面，从而使阴道出血时间延长，而HCG下降的三种曲线表明：59.4%的病例服药后2周尿HCG水平<312 U/L，表明药流后2周进行随访对选择处理方案非常必要。
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表1 HCG下降水平与出血时间、不全流产率关系 分 类
流血时间
不全流产率(%)
a.迅速下降组
92%的妇女<3周
0.3
b.阶梯下降组
42%的妇女>3周
7.6
c.平台下降组
76%的妇女>3周
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2 药流前后B超影像与阴道出血关系
B超在药物流产过程中起着举足轻重的作用，具备B超是医院开展药物流产的必备条件之一。目前高灵敏度的妊娠确定试剂的开发和应用，使妊娠在受精后2周尿液HCG显示阳性，受精卵约闭经5周在子宫内形成囊状结构，而此时子宫变化并不明显，这就需要B超协助诊断宫内妊娠，这样既能保证尽早用药以最大限度发挥药效，同时又可避免子宫外妊娠由于盲目用药而引发不全流产所致的腹腔内出血。刘氏在服药前B超检查时发现[6]：孕囊<10 mm时，完全流产率96.6%，平均出血时间11.2 d;孕囊≥2.0 mm时完全流产率仅为76.0%，流血时间也将延长。由此可以看出：服药前孕囊直径与完全流产率呈负相关，因此她建议孕囊≥20 mm者改用其它方法终止妊娠，同时她指出单纯以闭经天数的长短选择药流对象具有一定局限性，因为妊娠受月经周期不规律、排卵的提前与延迟、受精日期的先后、末次月经不详等因素影响，而B超测量孕囊大小同时测定尿HCG定量更能反映实际受孕日期。服药后流产过程中B超下可见如下宫腔改变[3，7]：(1)妊娠囊形态正常，并继续增大。这表明药流失败。临床上可能有少量出血，持续1～2 d自止；(2)妊娠囊变形(皱缩、成角、凹陷等)，位置改变，孕囊周围出血(孕囊周围带状或片状无回声区)，孕囊内液性暗区消失呈致密强回声。临床上应用PG类药物之前有妊娠囊形态或位置改变者流产时间较快，许多服药者妊娠囊的排出并非都在PG应用当日，在1周内排出者也占有一定比例；(3)妊娠物残留：在临床上最为常见，子宫内形态不规则，均匀或不均匀团块状强回声及液性暗区，宫内强光点状或斑块状回声。流产后第8天这种影像普遍存在，如果第15天仍存在流血时间将延长需要处理。因此在流产开始前应用B超选择妊娠≤20 mm者投药，将提高成功率，服药后定期B超检查有助于及时选择不同的处理方案。
, 百拇医药
图1 三种不同的HCG下降形式
Figure Three models of HCG fall
a.迅速下降组(Rapid fall group)
b.阶梯样下降组(step fall group)
c.平台样下降组(plateau fall group)
3 阴道流血的组织病理学改变
目前认为药物致流产的机理为：米非氏酮通过拮抗孕酮的作用，提高子宫对前列腺素的敏感性，同时软化并扩张宫颈，配伍PG类药物后产生协同作用，其流产过程为：先兆流产→难免流产→完全或不全流产，流产后阴道流血者诊刮病理结果为：(1)变性绒毛和/或滋养细胞并存，或单纯蜕膜组织残留；(2)炎性细胞浸润[2]。由此可以看出阴道出血的原因为妊娠物残留及合并感染，正是由于具有分泌活性的滋养细胞残留，使HCG水平下降延迟。对于阴道出血≥3周者，HCG(+)肯定有组织物残留，应及时清宫，术后抗炎治疗[2]。另有一篇文献[8]的研究也得出了相同的结论，并提出既使HCG(-)，如有大流血也应及时清宫，而对于点滴出血>3周，HCG(-)病例可以清宫也可抗炎治疗。对药流后月经异常者的长期随访时发现：第4、5、6月的刮宫病理为：变性坏死绒毛和/或少量滋养细胞且炎性细胞浸润。这一病理结果可以解释药流后月经异常的原因，对这类患者应进行缩宫抗炎治疗，而不应把调经放在首位。对于药流后流血时间较长，点滴淋漓状出血所进行的刮宫止血，可以说是一种较积极的处理手段。
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综上所述，在药流开始前进行尿HCG半定量、B超检查能够准确地估计妊娠天数及胚胎发育情况，选择成功率较多的病例以保证其有效性，而在流产后应用半定量指标监测HCG下降速度，结合B超确定妊娠物的排出情况，对选择恰当及时的处理方法非常必要。
作者简介：常玲(1963～)，女，山东省牟平县人，副主任医师。
参考文献：
[1] 贺海昌，高系生，陈俊康，等.米索前列醇和PG05配伍米非氏酮终止早孕的临床多中心随机比较研究[J].生殖与避孕，1994，14(1)：41～45.
[2] 桑卫国，翁黎驹，邵庆翔，等.不同剂量米非氏酮和米索前列醇终止早孕的临床研究[J].中华妇产科杂志，1994，29(12)：735～738.
[3] 赵东霞，李元真，刘 奎，等.药物流产中动态B超观察孕囊演变及尿HCG值的价值[J].中国计划生育学杂志，1997，27(1)：33～36.
, 百拇医药
[4] 黄学英，卢玉兰，黄鸿英，等.米非氏酮配伍前列腺素抗早孕效果影响因素的探讨[J].现代妇产科进展，1997，6(1)：7～10.
[5] 许梅芬，金毓翠，岑幻仙，等.药物流产后子宫刮出物的组织学观察[J].中华妇产科杂志，1994，29(12)：739～741.
[6] 刘晓瑗，金毓翠，许梅芬，等.尿HCG定量及孕囊直径与药物流产的关系[J].生殖与避孕，1996，16(2)：103～107.
[7] 吴周亚，倪雪漫，申文 ，等.米非氏酮与PG联用终止早孕的宫内超声图像及临床处理[J].生殖与避孕，1992，14(2)：130～133.
[8] 刘淑文，张丽伟，乔 伟，等.药物流产后阴道流血的处理[J].华西医药，1997，12(3)：339～341.
收稿日期：1999-08-09, http://www.100md.com