结肠内瘘(附6例报告)
作者：陆友兴
单位：陆友兴(无锡市第二人民医院 普外科，江苏 无锡 214002)
关键词：
医师进修杂志000421 分类号：R656.9 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0041-02
结肠内瘘在腹部外科少见，我科1990～1998年间共收治6例，现报告如下。
1 病例报告
例1，男性，65岁。解粘冻样血便伴腹痛2个月于1990年3月5日入院。患者3年前作乙状结肠癌根治术。近2个月来解便次数增多，每日4～5次，为暗红色粘冻样血便，有里急后重感，解便前有腹痛现象。体检：消瘦贫血貌，腹平坦，全腹无压痛，左下腹似可触及肿块，肛门指检阴性，纤维结肠镜检查距肛缘20 cm肠腔狭窄，肠壁环状隆起，提示乙状结肠癌术后复发。手术探查见降结肠有7 cm×6 cm×5 cm大小硬块、肿块与回肠紧密粘连，分离时发现结肠与回肠相通形成内瘘，口径达1.0 cm。手术切除降结肠及瘘管、部分回肠。病理报告：结肠溃疡型腺癌、浸润肠壁全层、切除部分回肠见癌细胞浸润。临床诊断：结肠癌伴回肠结肠内瘘。出院随访存活期10个月。
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例2，男性，32岁。中上腹部隐痛伴肿块20 d于1995年6月7日入院。病程中无恶心呕吐、无脓血便。体检：消瘦面容，腹平坦，中上腹部可扪及一约5 cm×4 cm大小硬块，边界欠清，较固定，轻度深压痛。腹部B超提示：混合性肿块，来源于肠腔。上消化道钡餐检查提示：胃体大弯侧新生物。剖腹探查中见胃大弯与横结肠间粘连处有5 cm×5 cm×5 cm大小之肿块。分离时发现有贯通胃结肠间一瘘管、管道两端胃结肠壁各有1.0 cm×1.5 cm,2.0 cm×3.0 cm溃疡灶，大弯侧及横结肠系膜淋巴结肿大，手术行胃大部分切除，毕氏Ⅱ式吻合，横结肠切除，结肠端端吻合术。病理报告：横结肠溃疡型管状腺癌并穿透侵犯胃壁。临床诊断：横结肠癌伴胃结肠瘘。出院随访存活期20个月。
例3，男性，50岁。顽固性腹泻10年加重3个月于1996年11月28日入院。患者1982年因胃溃疡在当地医院行胃大部切除，结肠后胃空肠吻合术。术后4年出现腹泻，日解稀便2～3次，为不消化食物，无粘液脓血，无恶心呕吐，不发热，服用黄连素等药物无效。近3个月来，腹泻频繁，每日6～7次。体检：慢性病容，腹平软，无压痛，肠鸣音不亢进。钡灌肠见钡剂进入胃腔，证实胃结肠瘘。手术发现胃体残留过多，横结肠与空肠吻合处粘连并相通形成内瘘，口径2.5 cm。切除胃空肠结肠瘘及部分残胃，重建胃肠道吻合。临床诊断：胃空肠结肠瘘。痊愈出院。
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例4，女性，53岁。右下腹痛伴发热1个月在当地医院按阑尾炎保守治疗无效，作腹部B超及钡灌肠检查拟为“升结肠肿瘤”于1995年12月30日转来我院。体检：T 37.8 ℃，痛苦面容，腹平坦，右中下腹部明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及明显包块。实验室检查：WBC 10.8×109/L,N 0.80，CEA<15 μg/L。剖腹探查发现阑尾位于盲肠后位沿升结肠外侧上行，约10.0 cm×1.2 cm大小，头部肿胀坏疽穿孔，与肝曲处结肠紧密粘连形成瘘管，直径0.8 cm，手术切除右半结肠。病理报告；慢性阑尾炎伴穿孔，累及升结肠全层肉芽增生。临床诊断：阑尾穿孔伴阑尾结肠瘘，痊愈出院。
例5，男性，68岁。反复少量便血半年余，排粪水样2周于1996年6月27日入院。体检：消瘦贫血貌，左下腹轻压痛，未触及包块。纤维结肠镜提示乙状结肠癌，病理报告为结肠腺癌，膀胱镜检查证实结肠膀胱瘘。尿常规检查：红细胞，白细胞+。行剖腹探查术，术中见乙状结肠下端有一拳头大小肿块，与膀胱顶部、侧腹壁紧密粘连，附近见乙状结肠系膜淋巴结肿大，作乙状结肠及膀胱造瘘术，术后1个月全身衰竭自动出院。临床诊断：乙状结肠癌并发结肠膀胱瘘。
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例6，女性，58岁。反复右上腹疼痛不适20余年于1998年2月25日入院。发作严重时伴恶心呕吐，无发热，无黄疸。体检：皮肤及巩膜无黄染、腹软、右上腹压痛，未触及胆囊包块。血常规和肝功能检查正常。B超检查提示萎缩性胆囊炎伴结石，内瘘可能。进腹发现胆囊萎缩仅2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm大小，囊壁明显增厚，与横结肠紧密粘连形成内瘘，瘘口直径约0.8 cm，囊腔内无胆汁，无结石。手术行胆囊及瘘管切除、结肠瘘口修补术。病理报告：慢性胆囊炎。临床诊断：慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结肠瘘，痊愈出院。
2 讨 论
结肠内瘘是由于某些良恶性病变侵犯结肠及周围脏器所引起的后期症状。良性病变中以溃疡、炎症、结石多见，恶性病变主要继发于肿瘤。其它有结核、憩室炎等。内瘘类型以胃结肠瘘、胆囊结肠瘘多见，其它除本文几种外，还有人报告胰腺假性囊肿结肠瘘[1]。
本组4例无症状，分析原因是内瘘症状被原发病掩盖；瘘口小、细长，内容物循消化道正常途径运行；小肠低位结肠瘘，阑尾结肠瘘可以无症状。有内瘘症状者诊断一般不难，无症状术前辅助检查又是阴性要确定内瘘存在相当困难的。因此，我们认为病程时间长，术中见器官间紧密粘连，累及器官出现癌性或炎性浸润的相应病理改变，应警惕有无内瘘存在。消化道钡剂检查见钡剂有异常通道便可确诊。钡餐和钡灌肠联合检查，可提高内瘘检出率。本文例3作钡餐检查阴性，后经钡灌肠证实。腹部B超对胆肠瘘诊断有一定帮助，胆囊萎缩轮廓模糊，结石突然消失，囊内胆汁少甚至有空气均提示内瘘可能。纤维内镜检查对胃结肠瘘来说，不仅能发现胃结肠内有无肿瘤、吻合口溃疡等病变，而且能了解瘘孔大小，并可取材活检。有时瘘孔细小，一般钡剂不易通过可经胃镜注入血管造影剂摄片，可看到造影剂进入结肠[2]。Nissinson等报道建议用胃镜和纤维结肠镜同时进行检查而提高诊断率。甚至可由纤维结肠镜通过瘘管观察到胃中的胃镜头，一般无此必要。
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结肠瘘的处理根据内瘘的性质、类型、有无症状而定。无症状的良性内瘘可不必手术，继续观察或切除原发病灶，修补瘘口。胃空肠结肠瘘应切除病变胃体，行胃空肠吻合或胃空肠Roux-y吻合术。残留胃窦必须全部切除，以防术后吻合溃疡复发。恶性内瘘手术治疗的关键在于是否成功地包括原发病灶、瘘管、侵犯器官在内的大块切除。肿瘤浸润深度与淋巴结转移有密切关系。随着肿瘤从粘膜内进展到浆膜，其5年生存率依次由100%递降至33.1%，有淋巴结转移者5年生存率为17.1%，无转移者为53.7%[3]。本组3例癌性内瘘预后差，存活期很短。影响手术效果因素有：(1)内瘘形成是个慢性病理过程，病程长，病期晚，结肠癌Dukes分期C、D期比例高，多数是姑息性切除甚至无法切除；(2)高位内瘘机体消耗大、消瘦贫血、机体免疫功能低下，手术耐受性差；(3)肿瘤向深层浸润进展，病变周围或远处淋巴结转移的可能性大，术后复发率高。
围手术期积极支持治疗是手术成功的重要保证。术前充分准备，TPN应用，改善机体的营养状况，纠正水电解质失衡，确保患者顺利渡过手术关。提高肿瘤大块切除率，术后化疗增强免疫调节功能等综合措施的应用，对延长癌性内瘘存活期有重要意义。
参考文献：
[1] 高如峰.胰腺假性囊肿并发结肠瘘大出血1例报告[J].中华消化杂志，1985，3：199.
[2] 张思源，唐伟松，王秀荣，等.胃空肠结肠瘘5例报告[J].中华外科杂志，1991，8：504.
[3] 余成仿，徐以浩.影响结直肠癌5年生存率的临床病理因素[J].中国实用外科杂志，1995，7：425.
收稿日期：1999-05-05, 百拇医药
单位：陆友兴(无锡市第二人民医院 普外科，江苏 无锡 214002)
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医师进修杂志000421 分类号：R656.9 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0041-02
结肠内瘘在腹部外科少见，我科1990～1998年间共收治6例，现报告如下。
1 病例报告
例1，男性，65岁。解粘冻样血便伴腹痛2个月于1990年3月5日入院。患者3年前作乙状结肠癌根治术。近2个月来解便次数增多，每日4～5次，为暗红色粘冻样血便，有里急后重感，解便前有腹痛现象。体检：消瘦贫血貌，腹平坦，全腹无压痛，左下腹似可触及肿块，肛门指检阴性，纤维结肠镜检查距肛缘20 cm肠腔狭窄，肠壁环状隆起，提示乙状结肠癌术后复发。手术探查见降结肠有7 cm×6 cm×5 cm大小硬块、肿块与回肠紧密粘连，分离时发现结肠与回肠相通形成内瘘，口径达1.0 cm。手术切除降结肠及瘘管、部分回肠。病理报告：结肠溃疡型腺癌、浸润肠壁全层、切除部分回肠见癌细胞浸润。临床诊断：结肠癌伴回肠结肠内瘘。出院随访存活期10个月。
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例2，男性，32岁。中上腹部隐痛伴肿块20 d于1995年6月7日入院。病程中无恶心呕吐、无脓血便。体检：消瘦面容，腹平坦，中上腹部可扪及一约5 cm×4 cm大小硬块，边界欠清，较固定，轻度深压痛。腹部B超提示：混合性肿块，来源于肠腔。上消化道钡餐检查提示：胃体大弯侧新生物。剖腹探查中见胃大弯与横结肠间粘连处有5 cm×5 cm×5 cm大小之肿块。分离时发现有贯通胃结肠间一瘘管、管道两端胃结肠壁各有1.0 cm×1.5 cm,2.0 cm×3.0 cm溃疡灶，大弯侧及横结肠系膜淋巴结肿大，手术行胃大部分切除，毕氏Ⅱ式吻合，横结肠切除，结肠端端吻合术。病理报告：横结肠溃疡型管状腺癌并穿透侵犯胃壁。临床诊断：横结肠癌伴胃结肠瘘。出院随访存活期20个月。
例3，男性，50岁。顽固性腹泻10年加重3个月于1996年11月28日入院。患者1982年因胃溃疡在当地医院行胃大部切除，结肠后胃空肠吻合术。术后4年出现腹泻，日解稀便2～3次，为不消化食物，无粘液脓血，无恶心呕吐，不发热，服用黄连素等药物无效。近3个月来，腹泻频繁，每日6～7次。体检：慢性病容，腹平软，无压痛，肠鸣音不亢进。钡灌肠见钡剂进入胃腔，证实胃结肠瘘。手术发现胃体残留过多，横结肠与空肠吻合处粘连并相通形成内瘘，口径2.5 cm。切除胃空肠结肠瘘及部分残胃，重建胃肠道吻合。临床诊断：胃空肠结肠瘘。痊愈出院。
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例4，女性，53岁。右下腹痛伴发热1个月在当地医院按阑尾炎保守治疗无效，作腹部B超及钡灌肠检查拟为“升结肠肿瘤”于1995年12月30日转来我院。体检：T 37.8 ℃，痛苦面容，腹平坦，右中下腹部明显压痛，无肌卫及反跳痛，未触及明显包块。实验室检查：WBC 10.8×109/L,N 0.80，CEA<15 μg/L。剖腹探查发现阑尾位于盲肠后位沿升结肠外侧上行，约10.0 cm×1.2 cm大小，头部肿胀坏疽穿孔，与肝曲处结肠紧密粘连形成瘘管，直径0.8 cm，手术切除右半结肠。病理报告；慢性阑尾炎伴穿孔，累及升结肠全层肉芽增生。临床诊断：阑尾穿孔伴阑尾结肠瘘，痊愈出院。
例5，男性，68岁。反复少量便血半年余，排粪水样2周于1996年6月27日入院。体检：消瘦贫血貌，左下腹轻压痛，未触及包块。纤维结肠镜提示乙状结肠癌，病理报告为结肠腺癌，膀胱镜检查证实结肠膀胱瘘。尿常规检查：红细胞，白细胞+。行剖腹探查术，术中见乙状结肠下端有一拳头大小肿块，与膀胱顶部、侧腹壁紧密粘连，附近见乙状结肠系膜淋巴结肿大，作乙状结肠及膀胱造瘘术，术后1个月全身衰竭自动出院。临床诊断：乙状结肠癌并发结肠膀胱瘘。
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例6，女性，58岁。反复右上腹疼痛不适20余年于1998年2月25日入院。发作严重时伴恶心呕吐，无发热，无黄疸。体检：皮肤及巩膜无黄染、腹软、右上腹压痛，未触及胆囊包块。血常规和肝功能检查正常。B超检查提示萎缩性胆囊炎伴结石，内瘘可能。进腹发现胆囊萎缩仅2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm大小，囊壁明显增厚，与横结肠紧密粘连形成内瘘，瘘口直径约0.8 cm，囊腔内无胆汁，无结石。手术行胆囊及瘘管切除、结肠瘘口修补术。病理报告：慢性胆囊炎。临床诊断：慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结肠瘘，痊愈出院。
2 讨 论
结肠内瘘是由于某些良恶性病变侵犯结肠及周围脏器所引起的后期症状。良性病变中以溃疡、炎症、结石多见，恶性病变主要继发于肿瘤。其它有结核、憩室炎等。内瘘类型以胃结肠瘘、胆囊结肠瘘多见，其它除本文几种外，还有人报告胰腺假性囊肿结肠瘘[1]。
本组4例无症状，分析原因是内瘘症状被原发病掩盖；瘘口小、细长，内容物循消化道正常途径运行；小肠低位结肠瘘，阑尾结肠瘘可以无症状。有内瘘症状者诊断一般不难，无症状术前辅助检查又是阴性要确定内瘘存在相当困难的。因此，我们认为病程时间长，术中见器官间紧密粘连，累及器官出现癌性或炎性浸润的相应病理改变，应警惕有无内瘘存在。消化道钡剂检查见钡剂有异常通道便可确诊。钡餐和钡灌肠联合检查，可提高内瘘检出率。本文例3作钡餐检查阴性，后经钡灌肠证实。腹部B超对胆肠瘘诊断有一定帮助，胆囊萎缩轮廓模糊，结石突然消失，囊内胆汁少甚至有空气均提示内瘘可能。纤维内镜检查对胃结肠瘘来说，不仅能发现胃结肠内有无肿瘤、吻合口溃疡等病变，而且能了解瘘孔大小，并可取材活检。有时瘘孔细小，一般钡剂不易通过可经胃镜注入血管造影剂摄片，可看到造影剂进入结肠[2]。Nissinson等报道建议用胃镜和纤维结肠镜同时进行检查而提高诊断率。甚至可由纤维结肠镜通过瘘管观察到胃中的胃镜头，一般无此必要。
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结肠瘘的处理根据内瘘的性质、类型、有无症状而定。无症状的良性内瘘可不必手术，继续观察或切除原发病灶，修补瘘口。胃空肠结肠瘘应切除病变胃体，行胃空肠吻合或胃空肠Roux-y吻合术。残留胃窦必须全部切除，以防术后吻合溃疡复发。恶性内瘘手术治疗的关键在于是否成功地包括原发病灶、瘘管、侵犯器官在内的大块切除。肿瘤浸润深度与淋巴结转移有密切关系。随着肿瘤从粘膜内进展到浆膜，其5年生存率依次由100%递降至33.1%，有淋巴结转移者5年生存率为17.1%，无转移者为53.7%[3]。本组3例癌性内瘘预后差，存活期很短。影响手术效果因素有：(1)内瘘形成是个慢性病理过程，病程长，病期晚，结肠癌Dukes分期C、D期比例高，多数是姑息性切除甚至无法切除；(2)高位内瘘机体消耗大、消瘦贫血、机体免疫功能低下，手术耐受性差；(3)肿瘤向深层浸润进展，病变周围或远处淋巴结转移的可能性大，术后复发率高。
围手术期积极支持治疗是手术成功的重要保证。术前充分准备，TPN应用，改善机体的营养状况，纠正水电解质失衡，确保患者顺利渡过手术关。提高肿瘤大块切除率，术后化疗增强免疫调节功能等综合措施的应用，对延长癌性内瘘存活期有重要意义。
参考文献：
[1] 高如峰.胰腺假性囊肿并发结肠瘘大出血1例报告[J].中华消化杂志，1985，3：199.
[2] 张思源，唐伟松，王秀荣，等.胃空肠结肠瘘5例报告[J].中华外科杂志，1991，8：504.
[3] 余成仿，徐以浩.影响结直肠癌5年生存率的临床病理因素[J].中国实用外科杂志，1995，7：425.
收稿日期：1999-05-05, 百拇医药