痔病诊治现况
作者：喻德洪
单位：喻德洪(第二军医大学长海医院 肛肠外科，上海 200433)
关键词：
医师进修杂志000406 分类号：R657.1+8 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0011-03
1 概述
1.1 痔病 痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”，是直肠解剖的一部分，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病，因此Keighley认为有症状者[1]，应称为痔病(hemorrhoidal disease)。也有人将痔病称为症状性痔。
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1.2 肛管血管垫 这是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由3部分组成：(1)静脉，或称静脉窦；(2)结缔组织；(3)Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。Goligher认为，若在痔切除时保留Treitz肌，即可防止损伤内括约肌，减小手术创面，有利伤口愈合。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关[2]。
2 发病因素
2.1 痔与其它疾病的关系 Delco等[3]曾调查96 314例痔病人，认为痔与下列5种疾病有关：腹泻、脊髓损伤、便秘、不同类型肛管直肠疾病及痔病的后遗症。调查说明痔同时伴有腹泻、脊髓损伤及便秘者，其肛管括约肌张力增加，若减低括约肌压力，如用肛管扩张、内括约肌切断术或痔切除等，将有助于痔的治疗。
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2.2 痔病与腹泻紊乱的关系 Johanson[4]比较880万美国住院病人有无痔病的关系，结果发现痔病与一些腹泻紊乱明显有关，如溃结、非感染性胃肠炎及功能腹泻等，与肛管良、恶性肿瘤也密切有关。腹泻导致痔病的机理不明，可能是腹泻导致肛管括约肌的长期收缩，阻碍痔垫的静脉回流，肛管静息压升高，而致痔垫扩张，继而导致出血和脱垂。
3 诊断与鉴别诊断
3.1 痔的诊断并不难，仅凭病史及体检，多可在门诊明确诊断，但是粗心大意也易误诊。Kodner[5]曾在1999年Schwartz外科学上提出有些肛管症状者易误诊为痔(见表1)。
表1 肛管症状者易误诊为痔 症 状
病 因
便后疼痛及出血
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溃疡或肛裂
排粪费力
盆底不正常
粪便混有血液
肿瘤
大便时或便后排出脓液
脓肿或肛瘘
肛管潮湿感
尖锐湿疣
粘液便及肛门失禁
直肠脱垂
肛门痛但无体征
要提高警惕，可能为精神疾病
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3.2 痔出血与贫血的关系 Kluiber等[6]研究痔出血致贫血的发生率及贫血的恢复时间。自1970～1990年Mayo医院共有43例，男27例，女16例，平均年龄50岁(25～72岁)。痔出血致贫血的发生率为每年0.05/万。6例凝血机制障碍。Hb为94 g/L。有84%出血为喷射状并有血块，这种病例术后恢复快。2个月后Hb为123 g/L，6个月后为141 g/L。结论：贫血病人患有痔出血首先要想到为痔所致。若证实为痔出血致贫血，应立即行痔治疗。一般2个月后Hb值迅速改善，6个月后恢复正常。若手术后Hb未能恢复则应考虑到其他出血性疾病。4 治疗
4.1 目前对痔的治疗有下列看法[7]
4.1.1 痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要治疗。痔很少直接致死亡，但若治疗不当，产生严重的并发症，亦可致命，因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻心。
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4.1.2 内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。
4.1.3 当保守疗法失败或3、4期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。
4.2 内痔的非手术治疗 这主要是对1～3期的内痔，目的是控制内痔出血及脱垂。Salvati[8]评价了6种治疗方法。如注射、扩肛、套扎、冰冻、红外线及激光等。注射疗法：Salvati用5%石炭酸植物油在每个内痔上注射2～3 ml，在数千病例中只有2例发生并发症。1例因药物错配成25%石炭酸，注射后并发大出血，经用纱布填塞止血治愈；另1例注射到前列腺而致尿血。Salvati认为注射疗法简单、经济，治疗1期内痔最好。Milligan报告5年内成功率85%。肛管扩张：英国人Lord(1968)首创，由于扩到6～8指易并发肛门失禁，特别是老年人，现美国已不使用，仅英国仍继续使用。胶圈套扎：始于50年代末，用于1～3期内痔，Salvati有45 000例经验，只1例有感染，经用抗生素治愈。他曾随访595例病人5～15年，控制症状达80%。冰冻疗法：该法缺点是破坏外痔困难，治疗时间长，并有疼痛，现美国已不太使用。红外线凝固疗法：虽然对1期内痔止血好，但不如注射疗法止血快，Salvati认为套扎比红外线疗法好。激光虽然可治疗1～2期内痔，但仪器贵，且易损伤肌肉，Salvati不赞成此法。
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4.2.1 近年来国内用物理疗法治疗内痔逐渐增多，如冰冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等。优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受病人欢迎。但长期效果还有待随访、观察其治愈率及复发率。
4.2.2 Nagy等[9]报告8年来治疗痔病的经验 324例1～2期内痔行胶圈套扎治疗者，经随访76%症状消失。91例3～4期内痔行内痔切除术，经随访91%症状消失。
4.2.3 Koning[10]报告94例内痔行胶圈套扎治疗的经验，术后6～8周89%症状消失，无严重并发症，但20%病人有轻度里急后重及疼痛感，32例行乙状结肠镜检查：9例有腺瘤性息肉，1例有结肠憩室炎，术后18个月随访，41%病人仍有肛门疼痛。
4.2.4 慢性内痔合并出血行放射线介入治疗 Galkin[11]报告49例内痔经X线行痔上动脉栓塞治疗有好的止血疗效，可与常规痔切除相媲美。基于痔发生的概念，内痔是由直肠移行区粘膜下层海绵体不正常改变所致，作者在增生的海绵体处行选择性去动脉化治疗，在超选择X线下作痔上动脉插管，使其供应直肠海绵体的远端分枝栓塞，作者报告49例内痔出血，经X线行痔上动脉血管栓塞，疗效与痔切除类似。
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4.3 单个痔切除术的结果 Hayseen[12]比较仅将有痔症状的痔切除术与习惯上行2～3个痔切除的并发症及结果。
表2 痔术后的并发症 并发症
单个痔切除(%)
2个痔切除(%)
3个痔切除(%)
并发症总数
2(7.7)
41(46.1)
68(51.1)
出血
0(0)
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6(6.7)
3(2.3)
脓肿
0(0)
1(1.1)
1(0.8)
便秘
1(3.8)
15(16.9)
30(22.6)
尿潴留
1(3.8)
26(29.2)
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54(40.6)
肛门狭窄
0(0)
1(1.1)
0(0)
结果：随访7年，单个痔切除者很少再次手术，因此单个痔切除效果较多个痔切除为优。
4.4 完全封闭式痔切除，粘膜不切开保留肛膜 Yutaki[13]报告200例，皮肤切开如同常规痔切除，术毕要缝合。肛膜切除宽度仅2～3 mm，但也可保留仅作切口，术后无出血及肛管狭窄。手术要点：肛膜尽量少切，肛膜缝合处要避免死腔存留，术后保持大便软化。
4.5 痔治疗方法的比较 MacRae[14]曾比较一些痔治疗方法后果，如术后需再次治疗、并发症及疼痛发生率。他认为痔切除比肛管扩张有效，因前者多不需再次治疗，二者并发症相似，但痔切除后疼痛厉害。痔切除比胶圈套扎为好，但前者疼痛明显。胶圈套扎比痔注射为好，因胶圈套扎疼痛较多，但痔注射常需多次治疗。注射疗法与红外线疗法比较，前者多需再次治疗。结论：1～3期内痔病首选套扎疗法，痔切除效果比套扎疗法好，但所致疼痛较套扎为重。因此，只有套扎失败后才考虑痔切除术。
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4.6 Milligan-Morgan(M-M)痔切除术与Parks(P)痔切除术的对比 Hosch[15]随意对比M-M(即痔开放性切除血管垫手术)及P(粘膜下痔切除，重建肛管、保留感觉自制及降低术后疼痛)二种痔切除术的住院时间、不工作时间、症状消失、并发症及病人满意率。结果：二组无严重术后并发症；住院时间：P为3.2 d，M-M为4.6 d；不能工作时间：P为12.3 d，M-M为20.3 d；术后2周M-M仍有痛。该文认为：二组手术是安全、经济、满意率较高，但是P术后不适时间短，因此住院时间也短，恢复工作时间短，较经济。
4.7 痔切除术后愈合时间是否受人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)及肛管伤口感染的影响 Moraadi[16]资料提示痔手术若在艾滋病等病人进行时，伤口愈合延迟的发生率升高。资料：男性48例，其中32例为HIV血清阳性，16例为AIDS，以上病例都作过痔切除术。伤口愈合率HIV阳性者，14周后才愈合占66%。在32周后愈合者占100%，而在AIDS为0及50%。而对照组都在14周愈合。此外并发症也较对照组升高(表3)。因此作者提出：对AIDS病人行痔手术要格外小心，因伤口延迟愈合率较高。表3 HIV及AIDS病人行痔切除后的并发症
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对照组(n=20)
HIV(n=32)
AIDS(n=16)
全身并发症
1(5%)
5(16%)
6(38%)
尿潴留
1
3
3
肺炎
0
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1
3
发热
0
1
0
局部并发症
0
2(6%)
8(50%)
出血
0
1
2
, 百拇医药
脓肿
0
1
5
瘘
0
0
1
并发症总数
1(5%)
7(22%)
14(82%)
5 如何预防痔切除术后尿潴留
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5.1 痔切除术后最常见的并发症为尿潴留，影响尿潴留的因素有[17] 性别(男>女)、尿道痉挛性反射、良性前列腺肥大、外伤、过去导过尿、术中输液过多及应用过多镇静剂。
5.2 Hoff[18]提出预防痔切除后尿潴留的方法 术前仔细的教育及术中限制输液。Hoff按上法观察190例，只1例(0.53%)术后需导尿。
5.3 Zaheer[19]曾分析1 026例良性肛管直肠疾患术后尿潴留的发生率及危险因素。尿潴留发生率以痔术后最高(34%)，其次为肛裂行内括约肌侧切(17%)、肛瘘切开术(5%)、脓肿切开引流(4%)。尿潴留主要危险因素为老年人及术中过多输液。
作者简介：喻德洪(1926～)，男，湖北汉口市人，教授。
参考文献：
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rheal disorders:potential pathogenic relationship[J].Dis Colon Rectum,1997,40:215.
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[6] KLUIBER R M,WOLF B G.Evaluation of anemia caused by hemorrhoidal bleeding[J].Dis Colom Rectum,1994,37:1 006.
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收稿日期：2000-02-28, http://www.100md.com
单位：喻德洪(第二军医大学长海医院 肛肠外科，上海 200433)
关键词：
医师进修杂志000406 分类号：R657.1+8 文献标识码：A
文章编号：1002-0764(2000)04-0011-03
1 概述
1.1 痔病 痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”，是直肠解剖的一部分，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病，因此Keighley认为有症状者[1]，应称为痔病(hemorrhoidal disease)。也有人将痔病称为症状性痔。
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1.2 肛管血管垫 这是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由3部分组成：(1)静脉，或称静脉窦；(2)结缔组织；(3)Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。Goligher认为，若在痔切除时保留Treitz肌，即可防止损伤内括约肌，减小手术创面，有利伤口愈合。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关[2]。
2 发病因素
2.1 痔与其它疾病的关系 Delco等[3]曾调查96 314例痔病人，认为痔与下列5种疾病有关：腹泻、脊髓损伤、便秘、不同类型肛管直肠疾病及痔病的后遗症。调查说明痔同时伴有腹泻、脊髓损伤及便秘者，其肛管括约肌张力增加，若减低括约肌压力，如用肛管扩张、内括约肌切断术或痔切除等，将有助于痔的治疗。
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2.2 痔病与腹泻紊乱的关系 Johanson[4]比较880万美国住院病人有无痔病的关系，结果发现痔病与一些腹泻紊乱明显有关，如溃结、非感染性胃肠炎及功能腹泻等，与肛管良、恶性肿瘤也密切有关。腹泻导致痔病的机理不明，可能是腹泻导致肛管括约肌的长期收缩，阻碍痔垫的静脉回流，肛管静息压升高，而致痔垫扩张，继而导致出血和脱垂。
3 诊断与鉴别诊断
3.1 痔的诊断并不难，仅凭病史及体检，多可在门诊明确诊断，但是粗心大意也易误诊。Kodner[5]曾在1999年Schwartz外科学上提出有些肛管症状者易误诊为痔(见表1)。
表1 肛管症状者易误诊为痔 症 状
病 因
便后疼痛及出血
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溃疡或肛裂
排粪费力
盆底不正常
粪便混有血液
肿瘤
大便时或便后排出脓液
脓肿或肛瘘
肛管潮湿感
尖锐湿疣
粘液便及肛门失禁
直肠脱垂
肛门痛但无体征
要提高警惕，可能为精神疾病
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3.2 痔出血与贫血的关系 Kluiber等[6]研究痔出血致贫血的发生率及贫血的恢复时间。自1970～1990年Mayo医院共有43例，男27例，女16例，平均年龄50岁(25～72岁)。痔出血致贫血的发生率为每年0.05/万。6例凝血机制障碍。Hb为94 g/L。有84%出血为喷射状并有血块，这种病例术后恢复快。2个月后Hb为123 g/L，6个月后为141 g/L。结论：贫血病人患有痔出血首先要想到为痔所致。若证实为痔出血致贫血，应立即行痔治疗。一般2个月后Hb值迅速改善，6个月后恢复正常。若手术后Hb未能恢复则应考虑到其他出血性疾病。4 治疗
4.1 目前对痔的治疗有下列看法[7]
4.1.1 痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要治疗。痔很少直接致死亡，但若治疗不当，产生严重的并发症，亦可致命，因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻心。
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4.1.2 内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。
4.1.3 当保守疗法失败或3、4期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。
4.2 内痔的非手术治疗 这主要是对1～3期的内痔，目的是控制内痔出血及脱垂。Salvati[8]评价了6种治疗方法。如注射、扩肛、套扎、冰冻、红外线及激光等。注射疗法：Salvati用5%石炭酸植物油在每个内痔上注射2～3 ml，在数千病例中只有2例发生并发症。1例因药物错配成25%石炭酸，注射后并发大出血，经用纱布填塞止血治愈；另1例注射到前列腺而致尿血。Salvati认为注射疗法简单、经济，治疗1期内痔最好。Milligan报告5年内成功率85%。肛管扩张：英国人Lord(1968)首创，由于扩到6～8指易并发肛门失禁，特别是老年人，现美国已不使用，仅英国仍继续使用。胶圈套扎：始于50年代末，用于1～3期内痔，Salvati有45 000例经验，只1例有感染，经用抗生素治愈。他曾随访595例病人5～15年，控制症状达80%。冰冻疗法：该法缺点是破坏外痔困难，治疗时间长，并有疼痛，现美国已不太使用。红外线凝固疗法：虽然对1期内痔止血好，但不如注射疗法止血快，Salvati认为套扎比红外线疗法好。激光虽然可治疗1～2期内痔，但仪器贵，且易损伤肌肉，Salvati不赞成此法。
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4.2.1 近年来国内用物理疗法治疗内痔逐渐增多，如冰冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等。优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受病人欢迎。但长期效果还有待随访、观察其治愈率及复发率。
4.2.2 Nagy等[9]报告8年来治疗痔病的经验 324例1～2期内痔行胶圈套扎治疗者，经随访76%症状消失。91例3～4期内痔行内痔切除术，经随访91%症状消失。
4.2.3 Koning[10]报告94例内痔行胶圈套扎治疗的经验，术后6～8周89%症状消失，无严重并发症，但20%病人有轻度里急后重及疼痛感，32例行乙状结肠镜检查：9例有腺瘤性息肉，1例有结肠憩室炎，术后18个月随访，41%病人仍有肛门疼痛。
4.2.4 慢性内痔合并出血行放射线介入治疗 Galkin[11]报告49例内痔经X线行痔上动脉栓塞治疗有好的止血疗效，可与常规痔切除相媲美。基于痔发生的概念，内痔是由直肠移行区粘膜下层海绵体不正常改变所致，作者在增生的海绵体处行选择性去动脉化治疗，在超选择X线下作痔上动脉插管，使其供应直肠海绵体的远端分枝栓塞，作者报告49例内痔出血，经X线行痔上动脉血管栓塞，疗效与痔切除类似。
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4.3 单个痔切除术的结果 Hayseen[12]比较仅将有痔症状的痔切除术与习惯上行2～3个痔切除的并发症及结果。
表2 痔术后的并发症 并发症
单个痔切除(%)
2个痔切除(%)
3个痔切除(%)
并发症总数
2(7.7)
41(46.1)
68(51.1)
出血
0(0)
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6(6.7)
3(2.3)
脓肿
0(0)
1(1.1)
1(0.8)
便秘
1(3.8)
15(16.9)
30(22.6)
尿潴留
1(3.8)
26(29.2)
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54(40.6)
肛门狭窄
0(0)
1(1.1)
0(0)
结果：随访7年，单个痔切除者很少再次手术，因此单个痔切除效果较多个痔切除为优。
4.4 完全封闭式痔切除，粘膜不切开保留肛膜 Yutaki[13]报告200例，皮肤切开如同常规痔切除，术毕要缝合。肛膜切除宽度仅2～3 mm，但也可保留仅作切口，术后无出血及肛管狭窄。手术要点：肛膜尽量少切，肛膜缝合处要避免死腔存留，术后保持大便软化。
4.5 痔治疗方法的比较 MacRae[14]曾比较一些痔治疗方法后果，如术后需再次治疗、并发症及疼痛发生率。他认为痔切除比肛管扩张有效，因前者多不需再次治疗，二者并发症相似，但痔切除后疼痛厉害。痔切除比胶圈套扎为好，但前者疼痛明显。胶圈套扎比痔注射为好，因胶圈套扎疼痛较多，但痔注射常需多次治疗。注射疗法与红外线疗法比较，前者多需再次治疗。结论：1～3期内痔病首选套扎疗法，痔切除效果比套扎疗法好，但所致疼痛较套扎为重。因此，只有套扎失败后才考虑痔切除术。
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4.6 Milligan-Morgan(M-M)痔切除术与Parks(P)痔切除术的对比 Hosch[15]随意对比M-M(即痔开放性切除血管垫手术)及P(粘膜下痔切除，重建肛管、保留感觉自制及降低术后疼痛)二种痔切除术的住院时间、不工作时间、症状消失、并发症及病人满意率。结果：二组无严重术后并发症；住院时间：P为3.2 d，M-M为4.6 d；不能工作时间：P为12.3 d，M-M为20.3 d；术后2周M-M仍有痛。该文认为：二组手术是安全、经济、满意率较高，但是P术后不适时间短，因此住院时间也短，恢复工作时间短，较经济。
4.7 痔切除术后愈合时间是否受人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)及肛管伤口感染的影响 Moraadi[16]资料提示痔手术若在艾滋病等病人进行时，伤口愈合延迟的发生率升高。资料：男性48例，其中32例为HIV血清阳性，16例为AIDS，以上病例都作过痔切除术。伤口愈合率HIV阳性者，14周后才愈合占66%。在32周后愈合者占100%，而在AIDS为0及50%。而对照组都在14周愈合。此外并发症也较对照组升高(表3)。因此作者提出：对AIDS病人行痔手术要格外小心，因伤口延迟愈合率较高。表3 HIV及AIDS病人行痔切除后的并发症
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对照组(n=20)
HIV(n=32)
AIDS(n=16)
全身并发症
1(5%)
5(16%)
6(38%)
尿潴留
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瘘
0
0
1
并发症总数
1(5%)
7(22%)
14(82%)
5 如何预防痔切除术后尿潴留
, 百拇医药
5.1 痔切除术后最常见的并发症为尿潴留，影响尿潴留的因素有[17] 性别(男>女)、尿道痉挛性反射、良性前列腺肥大、外伤、过去导过尿、术中输液过多及应用过多镇静剂。
5.2 Hoff[18]提出预防痔切除后尿潴留的方法 术前仔细的教育及术中限制输液。Hoff按上法观察190例，只1例(0.53%)术后需导尿。
5.3 Zaheer[19]曾分析1 026例良性肛管直肠疾患术后尿潴留的发生率及危险因素。尿潴留发生率以痔术后最高(34%)，其次为肛裂行内括约肌侧切(17%)、肛瘘切开术(5%)、脓肿切开引流(4%)。尿潴留主要危险因素为老年人及术中过多输液。
作者简介：喻德洪(1926～)，男，湖北汉口市人，教授。
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收稿日期：2000-02-28, http://www.100md.com