脑卒中的早期康复
作者：王政乾 王冬
单位：王政乾(荣成市人民医院神经内科 山东省荣成市 264300)；王冬(山东省海洋药物科学研究所)
关键词：脑血管意外；康复；综述
齐鲁医学杂志000457 [中图分类号] R743.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0309-02
脑血管病(CVD)在神经病学中是常见的多发病，致残率极高。目前，对CVD还缺少特殊有效 的治疗方法，而CVD病人经过早期系统康复，约70%可以获得日常生活活动(ADL)自理能力 。本文就脑卒中早期康复治疗的重要性、治疗适宜时间及措施等综述如下。
1 早期康复治疗的重要性
, 百拇医药
近年来主张脑卒中应尽早地进行康复治疗的观点占大多数，甚至有超早期康复治疗的说法 [1]。早期进行康复治疗，有利于防止废用性肌萎缩等废用综合征的产生，有效地防 止肢 体挛缩，以及防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩。同时在一定程度上解除病人的不安，减少体位 性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短 住院时间。从理论上来说，开始训练后废用综合征通常可以恢复，但实际上很困难，尤其是 身体功能低下，年龄较大的病人。唯有早期开始康复治疗，才能把废用综合征减少到最低限 度，才能保证有足够的能力使站立、步行训练等康复治疗早期开始，使病人能重新步行，这 一 点尤为重要[2～4]。脑卒中后需完全帮助的病人，入院后第8周瘫痪侧肌萎缩可高 达60%～70%，萎缩的速度快，程度明显；同时非瘫痪侧也有较大程度的萎缩。而进行早期康 复治疗，在14d内肌萎缩仅为5%～10%，然后开始恢复，至第8周时，肌肉断面面积则与入院时 无明显差别[5]。前14d的肌萎缩不管多早开始康复治疗都无法避免，但可减轻肌 萎缩程度。
, 百拇医药
2 早期康复治疗的适宜时间
发病后30d内进行康复治疗均为早期，但以尽可能早地进行为好。脑梗死病人可于发病后2～3 d，脑出血病人可于发病后4～5d开始进行康复治疗，这要根据病人病情的轻重做出决定。病 人入 院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍或昏迷、卒中的临床类型、心血管的状况等的正确 判断对决定康复治疗开始时间尤为重要。出血性卒中在48h内动态头颅CT观察出血灶是否扩 大[6] ，脑梗死则应注意是否有再发或进展性卒中。进行性脑梗死则可能与颈内动脉闭塞有关，需 手术行颅内外血管吻合术或血管再通术。心源性脑梗死14d内10%～20%有再发可能，致死性脑 梗死则可能与严重大血管闭塞有关，分水岭梗死或终末区域梗死则可能与颈内动脉的高度狭 窄或闭塞致灌注压低下有关。这些情况可以通过MRA，3D-CT，FID-CT，DSA，CT，MRI等 现代化检查手段来帮助判别评价。同时，病人严重高血压、心脏疾病、糖尿病、呼吸道及 消化道并发症对病情的影响也应受到重视。根据所有情况综合判断病人是否可进行早期康复 治疗，即评估，是康复治疗中很重要的一部分[7]。据观察大部分脑卒中的病人可 以进行早期康复治疗[8]。
, http://www.100md.com
3 并发症对早期康复治疗的影响
高血压是脑卒中很常见的原因，急性期常见血压改变，血压降低明显则使脑供血减少，脑梗 死恶化；血压太高则加重有出血或血肿增大危险。此时应注意调整血压，在此前提下，才 能进行康复治疗。血压的具体标准意见不一，一般认为以(21.3～18.7)/(12.0～10.7)kPa 为安全[9]。脑卒中病人常常伴有心脏疾病，而这些疾患有的会影响早期康复训练 ，甚至不能进行[10]，这就要求康复医师对此类病人进行详细检查、评估、分类， 决定能否进行早期康复训练，即风险度的评估。一般伴有较轻的心脏疾患者，只要做好防护 措施，在医师的监护下，也能进行大部分的早期康复训练项目[11]。糖尿病的存在 本身对早期康复治疗的实施影响不大，但糖尿病可致体位性低血压则应引起注意，由于糖尿 病较多累 及循环系统，而且其他并发症较常见，即使早期康复治疗，其日常生活及步行能力的改善也 较差，预后不佳[12]。总之，即使是病情严重的病人，也应在床上进行关节活动范 围(ROM)的锻炼及保持肢体在良好位置，以利病人今后的恢复[13]。
, 百拇医药
4 早期康复治疗的措施[14][ STBZ〗
早期康复治疗包括坐立、起立、站立、抗肢体痉挛手法甚至步行及非瘫痪侧上下肢的肌力增 强等训练。视病人的情况选择，循序渐进。刚开始时病人易疲劳，一般每日2次，每次训练 时间30min之内，逐渐延长训练时间，同时必须注意管理病人的血压及心率，特别是体位性 低血压可致脑血流供应减少而加重病情或复发。也有人认为训练时体位性低血压对脑血流循 环无 影响[15]。脑卒中的再发或进展的可能性与早期坐位训练无明显关系，而与入院时 的病情严重程度关系密切。出现体位性低血压时以卧位纠正及卧于斜台上逐渐增加 角度康复较为安全。当血压降低4kPa以上或收缩压上升至24kPa时，则应终止训练，并给予 对症处理。
早期康复治疗要注意病人的心理治疗，大量临床经验表明，心理治疗是一种良好的辅助治疗 手段。急性期康复治疗时下肢应应用辅助支具，其目的是预防萎 缩变形，防止误用症(如膝关节过伸)，步行训练时应获得支持。开始时早期短时使用长辅 助支具，以后再利用短辅助支具[16]。欧海宁等[17]采用促进技术为主， 辅以高压氧、功能性电刺激、针灸等治疗方法进行康复治疗，病人治疗后ADL能力显著改 善。在早期康复治疗中，经常辅以电针和推拿，电针能解除脑血管痉挛 ，扩张脑血管，降低血液黏稠度，促进局部血液循环；推拿具有疏通经络，运行血气，调和 阴阳，促进瘫痪肢体康复的作用，二者结合疗效更佳。
, 百拇医药
除上面讨论的一些因素外，尚有其他一些因素对开展康复治疗有影响，如痴呆、失语，过 去有卒中史，深静脉血栓形成，卒中再发，卒中抑郁，年龄较大，视野缺损等均为阻碍因素 。也有人认为早期离床的康复治疗应慎重，因高血压性脑出血再出血的可能性较大，小脑出 血及脑室出血引起脑室扩大，脑梗死后的出血性梗死约占20%～43%(21d内发生)。所以应根 据具体情况而定，不应一概提倡早期康复治疗。
总之，一旦病人发生脑卒中，除药物与必要时手术治疗外，尽早期地康复治疗，可减少残 疾，缩短住院时间，提高日后病人生活质量。
作者简介 王政 乾，女，1967年11月生
参考文献
1，冯大刚，黄君霞.缺血性脑卒中的超早期治疗[J].临床神经病学杂志， 1998，11(5)：302
, http://www.100md.com 2，谢才忠.脑卒中偏瘫患者步行训练的临床经验[J].现代康复，19 99，3(10)：1179
3，李红玲，郭 力，宋兰欣.老年脑卒中偏瘫早期康复疗效观察[J].中国 康复医学杂志，1999，14(5)：202
4，田晓英，南倩倩，郭艾青.急性脑卒中的早期康复[J].临床医学，1999，19(6)：45
5，Bohannon RM. Recovery and correlates of trunk muscle strength after s troke[J]. Int J Rehabil Res,1995,18(2):162
6，田有勇，张苏明，方思羽.市区急性脑血管病患者就诊时间及CT诊断时间的观 察[J].内科急危重症杂志，1999，5(3)：115
, 百拇医药 7，Kinney MR. Assessment of quality of life in recovery settings[J]. J Cardiovasc Nurs,1995,10(1):88
8，Johansson BB, Grabowski M. Functional recovery after brain infarctio n:plasticity and neural transplantation[J]. Brain Pathol,1994,4(1):85
9，施群力，杨东华，吴端源.脑卒中急性期血压变化相关问题的研究[J].宁夏医学杂志，1999，21(7)：396
10，MacWalter RS, Wong GA. Complications and medical comorbidities of stroke[J]. Scott Med J,1995,40(5):134
, 百拇医药
11，陈春连.复发性脑卒中的危险因素及预后的探讨[J].广西医学，1999，21(3)：440
12，季荣露.糖尿病并发脑卒中13例分析[J].中国基层医学，1999 ，6(3)：179
13，Infeld B, Davis SM, Lichtenstein M, et al. Crossed cerebellar diasc hisis and brain recovery after stroke[J]. Stroke,1995,26(1):90
14，李迎光，李勇军，孔凡元.早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能恢 复的影响[J].宁夏医学院学报，1998，20(4)：19
15，Robles B, Ballabriga J, Gispert A, et al. Cerebrovascular pathology ：inpatient study in a community hospital. A prospective study[J]. Rev Neu rol,1996,24(126):153
16，Watson LD, Quinn DA. Stages of stroke:a model for sroke rehabilitat ion[J]. Br J Nurs,1998,7(11)：631
17，鸥海宁，康 健.脑卒中患者肢体运动功能的综合康复治疗[J].中 国康复医学杂志，1999，14(3)：106
(2000-04-23收稿 2000-06-14修回), http://www.100md.com
单位：王政乾(荣成市人民医院神经内科 山东省荣成市 264300)；王冬(山东省海洋药物科学研究所)
关键词：脑血管意外；康复；综述
齐鲁医学杂志000457 [中图分类号] R743.3 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0309-02
脑血管病(CVD)在神经病学中是常见的多发病，致残率极高。目前，对CVD还缺少特殊有效 的治疗方法，而CVD病人经过早期系统康复，约70%可以获得日常生活活动(ADL)自理能力 。本文就脑卒中早期康复治疗的重要性、治疗适宜时间及措施等综述如下。
1 早期康复治疗的重要性
, 百拇医药
近年来主张脑卒中应尽早地进行康复治疗的观点占大多数，甚至有超早期康复治疗的说法 [1]。早期进行康复治疗，有利于防止废用性肌萎缩等废用综合征的产生，有效地防 止肢 体挛缩，以及防止或减少非瘫痪侧的肌萎缩。同时在一定程度上解除病人的不安，减少体位 性低血压的产生，有效地预防或减少肺部及泌尿系统感染、骨质疏松、褥疮等并发症，缩短 住院时间。从理论上来说，开始训练后废用综合征通常可以恢复，但实际上很困难，尤其是 身体功能低下，年龄较大的病人。唯有早期开始康复治疗，才能把废用综合征减少到最低限 度，才能保证有足够的能力使站立、步行训练等康复治疗早期开始，使病人能重新步行，这 一 点尤为重要[2～4]。脑卒中后需完全帮助的病人，入院后第8周瘫痪侧肌萎缩可高 达60%～70%，萎缩的速度快，程度明显；同时非瘫痪侧也有较大程度的萎缩。而进行早期康 复治疗，在14d内肌萎缩仅为5%～10%，然后开始恢复，至第8周时，肌肉断面面积则与入院时 无明显差别[5]。前14d的肌萎缩不管多早开始康复治疗都无法避免，但可减轻肌 萎缩程度。
, 百拇医药
2 早期康复治疗的适宜时间
发病后30d内进行康复治疗均为早期，但以尽可能早地进行为好。脑梗死病人可于发病后2～3 d，脑出血病人可于发病后4～5d开始进行康复治疗，这要根据病人病情的轻重做出决定。病 人入 院后病情的严重程度、是否伴有意识障碍或昏迷、卒中的临床类型、心血管的状况等的正确 判断对决定康复治疗开始时间尤为重要。出血性卒中在48h内动态头颅CT观察出血灶是否扩 大[6] ，脑梗死则应注意是否有再发或进展性卒中。进行性脑梗死则可能与颈内动脉闭塞有关，需 手术行颅内外血管吻合术或血管再通术。心源性脑梗死14d内10%～20%有再发可能，致死性脑 梗死则可能与严重大血管闭塞有关，分水岭梗死或终末区域梗死则可能与颈内动脉的高度狭 窄或闭塞致灌注压低下有关。这些情况可以通过MRA，3D-CT，FID-CT，DSA，CT，MRI等 现代化检查手段来帮助判别评价。同时，病人严重高血压、心脏疾病、糖尿病、呼吸道及 消化道并发症对病情的影响也应受到重视。根据所有情况综合判断病人是否可进行早期康复 治疗，即评估，是康复治疗中很重要的一部分[7]。据观察大部分脑卒中的病人可 以进行早期康复治疗[8]。
, http://www.100md.com
3 并发症对早期康复治疗的影响
高血压是脑卒中很常见的原因，急性期常见血压改变，血压降低明显则使脑供血减少，脑梗 死恶化；血压太高则加重有出血或血肿增大危险。此时应注意调整血压，在此前提下，才 能进行康复治疗。血压的具体标准意见不一，一般认为以(21.3～18.7)/(12.0～10.7)kPa 为安全[9]。脑卒中病人常常伴有心脏疾病，而这些疾患有的会影响早期康复训练 ，甚至不能进行[10]，这就要求康复医师对此类病人进行详细检查、评估、分类， 决定能否进行早期康复训练，即风险度的评估。一般伴有较轻的心脏疾患者，只要做好防护 措施，在医师的监护下，也能进行大部分的早期康复训练项目[11]。糖尿病的存在 本身对早期康复治疗的实施影响不大，但糖尿病可致体位性低血压则应引起注意，由于糖尿 病较多累 及循环系统，而且其他并发症较常见，即使早期康复治疗，其日常生活及步行能力的改善也 较差，预后不佳[12]。总之，即使是病情严重的病人，也应在床上进行关节活动范 围(ROM)的锻炼及保持肢体在良好位置，以利病人今后的恢复[13]。
, 百拇医药
4 早期康复治疗的措施[14][ STBZ〗
早期康复治疗包括坐立、起立、站立、抗肢体痉挛手法甚至步行及非瘫痪侧上下肢的肌力增 强等训练。视病人的情况选择，循序渐进。刚开始时病人易疲劳，一般每日2次，每次训练 时间30min之内，逐渐延长训练时间，同时必须注意管理病人的血压及心率，特别是体位性 低血压可致脑血流供应减少而加重病情或复发。也有人认为训练时体位性低血压对脑血流循 环无 影响[15]。脑卒中的再发或进展的可能性与早期坐位训练无明显关系，而与入院时 的病情严重程度关系密切。出现体位性低血压时以卧位纠正及卧于斜台上逐渐增加 角度康复较为安全。当血压降低4kPa以上或收缩压上升至24kPa时，则应终止训练，并给予 对症处理。
早期康复治疗要注意病人的心理治疗，大量临床经验表明，心理治疗是一种良好的辅助治疗 手段。急性期康复治疗时下肢应应用辅助支具，其目的是预防萎 缩变形，防止误用症(如膝关节过伸)，步行训练时应获得支持。开始时早期短时使用长辅 助支具，以后再利用短辅助支具[16]。欧海宁等[17]采用促进技术为主， 辅以高压氧、功能性电刺激、针灸等治疗方法进行康复治疗，病人治疗后ADL能力显著改 善。在早期康复治疗中，经常辅以电针和推拿，电针能解除脑血管痉挛 ，扩张脑血管，降低血液黏稠度，促进局部血液循环；推拿具有疏通经络，运行血气，调和 阴阳，促进瘫痪肢体康复的作用，二者结合疗效更佳。
, 百拇医药
除上面讨论的一些因素外，尚有其他一些因素对开展康复治疗有影响，如痴呆、失语，过 去有卒中史，深静脉血栓形成，卒中再发，卒中抑郁，年龄较大，视野缺损等均为阻碍因素 。也有人认为早期离床的康复治疗应慎重，因高血压性脑出血再出血的可能性较大，小脑出 血及脑室出血引起脑室扩大，脑梗死后的出血性梗死约占20%～43%(21d内发生)。所以应根 据具体情况而定，不应一概提倡早期康复治疗。
总之，一旦病人发生脑卒中，除药物与必要时手术治疗外，尽早期地康复治疗，可减少残 疾，缩短住院时间，提高日后病人生活质量。
作者简介 王政 乾，女，1967年11月生
参考文献
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11，陈春连.复发性脑卒中的危险因素及预后的探讨[J].广西医学，1999，21(3)：440
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(2000-04-23收稿 2000-06-14修回), http://www.100md.com