血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压的应用
作者：曲彦 陈庆峰
单位：曲彦(青岛市市立医院ICU 青岛 266011)；陈庆峰(青岛市市立医院ICU 青岛 266011)
关键词：高血压；血管紧张素转换酶抑制剂；综述
齐鲁医学杂志000456 [中图分类号] R544.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0307-02
高血压是心血管病的独立危险因素，将血压控制在理想水平，逆转高血压心脏(特别是心肌 肥厚)和血管不良重构是高血压治疗的主要目标。WHO/ISH推荐的一线抗高血压药物为利尿 剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CaA)、α受体阻断剂 、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂等六大类。本文旨在比较ACEI(包括ATⅡ拮抗剂)与 其他四大类降压药物的作用特点，从而确定ACEI在高血压治疗中的位置。
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1 ACEI的药理作用
1.1 治疗高血压
ACEI的降压作用涉及多种机制：①抑制循环内及组织内肾素-血管紧张素系统；②减少末梢 神经释放去甲肾上腺素；③减少血管内皮形成内皮素；④增加缓激肽、内皮依赖舒张因子、 前列环素、前列腺素E2；⑤减少醛固酮分泌，增加肾血流量，减少钠潴留；⑥对中枢的 作用，可能与激肽、P物质、阿片样多肽、加压素、心钠素等作用有关。
1.2 减轻左心室肥厚[2]
ACEI减轻左心室肥厚的机制与其抑制AngⅡ生成、阻止缓激肽降解、刺激前列腺素合成以及 抑制儿茶酚胺释放有关。ACEI对心肌梗死的急性期、亚急性期及恢复期均 有良好治疗作用。左心室重构是指左心室梗死区的扩张、心室壁变薄、心腔扩大、非梗死区 心肌肥厚，这一过程最终可导致心脏泵功能障碍，并使心脏性猝死的发生率增加。ACEI能抑 制肾素、ATⅡ活性，改善室壁膨胀程度，减轻重构过程中的心肌肥厚，改善血流动力学， 可使死亡的危险性减少21%，使充血性心力衰竭的危险性降低37%.
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1.3 延缓和减轻血管重构[3]
AngⅡ通过下列机制引起血管重构：①使血管平滑肌细胞肥大、增殖，血管平滑肌从中层向 内膜下层迁移并转化为成纤维细胞，产生大量的纤维组织，使血管硬化；胶原含量增加， 收缩成分减少，并使血管腔狭窄。②炎性细胞浸润使血管壁更加硬化。③内皮功能减弱，使 血小板易在破损内皮上黏附、聚集，加上脂质浸润、附壁血栓形成、动脉粥样硬化斑块纤维 化及钙化，最终导致动脉壁上动脉粥样硬化斑块形成和血管重构的发生。此外，AngⅡ尚有 增加纤溶酶原激活物抑制物含量、抑制纤溶作用，使血管壁上血栓易于形成。ACEI减少Ang Ⅱ的生成，因此能减轻、阻止或逆转上述过程，从而延缓和减轻血管重构过程。
1.4 治疗心力衰竭[4]
ACEI与利尿剂合用是治疗高血压心力衰竭的首选治疗方案。心肌梗死后病人常规使用ACEI可 减少心力衰竭的发生，尤其是在左心室肥厚的基础上并有左心室舒张功能障碍者。在已接受 地高辛和利尿剂治疗的心力衰竭病人，加用ACEI后，心脏指数(CI)增高，而肺楔压、全身 血管阻力及平均动脉压下降，降低心室收缩及舒张末期内径，增加冠状窦内氧含量，降低心 肌氧耗。这些作用可能与其减轻心脏前后负荷、增加左心室做功和射血分数有关。同时，与 神经体液改变，如增加血浆肾素，降低Ang，醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素及加压素 等也有关。
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1.5 降低胰岛素抵抗[4]
胰岛素抵抗也称为代谢性心血管综合征(胰岛素抵抗综合征，X综合征)，即肥胖、2型糖 尿病综合征、高血压、动脉粥样硬化、血脂紊乱并存。胰岛素抵抗能引起低密度脂蛋白、三 酰甘油水平升高，高密度脂蛋白降低，并通过其他途径参与冠心病发病。ACEI能降低胰岛素 抵抗，增加胰岛素的敏感性，对防治冠心病有重要作用。
1.6 保护肾脏[5]
ACEI能改善或阻止1，2型糖尿病病人的肾功能恶化，减轻蛋白尿，阻止肾小球滤过率下降 ，对轻中度肾功能减退的高血压伴糖尿病病人，ACEI的肾脏保护作用胜过利尿剂、β受体阻 断剂、钙拮抗剂等。对高血压并发肾衰竭也有保护作用。ACEI保护肾脏和延缓肾脏病变 的机制可能是：①降低血压，使肾脏的损害减轻；②降低肾小球毛细血管跨膜压，改善高 滤过、高灌注病理状态；③改善肾小球毛细血管选择滤过屏障功能，减少蛋白尿，减轻系膜 细胞的吞噬；④减少细胞因子和其他炎症趋化因子产生，减少细胞外基质增生；减少氨的生 成，从而减少了补体在肾小球间质聚集。此外，ACEI对流行性出血热肾损害、狼疮性肾炎也 有较好疗效。
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2 ACEI治疗高血压的应用[1，6]
2.1 适应证
原发性高血压，肾实质性高血压，肾上腺疾病(如醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质 功能亢进症)引起的高血压，老年人高血压，高血压并发心绞痛，血脂异常并发高血压，糖 尿病并发高血压及X综合征，慢性阻塞性肺病并发高血压，痛风并发高血压，高血压并发左 室肥厚，高血压并发心肌梗死，高血压并发心力衰竭，高血压并发肾损害，高血压并发痛风 (或高尿酸血症)。
ACEI降压作用的特点是作用强，不良反应少；最大优点是对脂代谢及糖代谢有良好影响， 对动脉粥样硬化有防治作用，对血管、心肌及肾脏具有保护作用。原发性高血压病人中的60 %～70%对ACEI有降压反应，如同时加用利尿剂，则约有80%～85%的病人可获得降压效果。使用 ACEI降压时需限盐。ACEI与β受体阻断剂合用降压效果不及与利尿剂合用。ACEI与钙拮抗剂 合用为合理配伍，因二者对中枢不良影响轻，对血脂代谢不良影响轻，并且对肾功能有益。 ACEI还适用于重度或顽固性高血压，为糖尿病高血压和痛风并发高血压的首选药物。ACEI并 利尿剂也是治疗高血压心力衰竭的首选药物。ACEI是间歇性跛行的最佳治疗药物之一。ACEI 对减轻左室肥厚最有效 ，且适合于高、低肾素水平的高血压病人。
, 百拇医药
2.2 禁忌证
主要有高钾血症，严重肾衰竭，单、双侧肾动脉狭窄或主动脉狭窄，严重梗阻性心肌病，妊 娠期的妇女(因ACEI有致畸作用)。
2.3 不良反应
主要不良反应有：咳嗽，皮疹，高钾血症，急性肾功能损害，贫血及粒细胞减少 症，血管神经性水肿，肝脏毒性，其他如瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲乏、倦怠、 腹痛、肌痉挛等。ACEI的不良反应少见，多为一过性，停药或换用另一种ACEI制剂后，不良 反应可减轻或消失。
3 ACEI与其他降压药物的选择[7～1 2]
3.1 ACEI与利尿剂治疗高血压的选择
(1)支持ACEI作为首选：2型糖尿病或有糖尿病和糖尿病性肾病家族史者(但吲哒帕胺 可以应用)，有痛风或痛风家族史者，高脂血症或临界脂质异常者(但吲哒帕胺可以应用) ，低盐摄入者，存在左室肥厚者(但吲哒帕胺可以应用)。
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(2)支持利尿剂作为首选：必须考虑药物费用时，盐摄入高且不易降低者，肾病伴钠潴 留者，肥胖者(可能)，ACEI禁忌者。
3.2 ACEI与β受体阻断剂治疗高血压的选择
(1)支持首选ACEI：左室衰竭或心肌梗死后左室功能减退，必须保持最佳体力和精神 活动状态，高脂血症或临界脂质异常，临界糖耐量异常，糖尿病(特别是糖尿病肾病 )，末梢血管疾病，收缩期高血压，心肌梗死早期应用以避免左室重构，β受体阻断剂 的禁忌证(哮喘、左室衰竭、传导阻滞、精神抑制、有症状的末梢血管疾病)。
(2)支持首选β受体阻断剂：缺血性心脏病、心绞痛、心肌梗死后心动过速，同时存 在焦虑和心动过速，妊娠高血压综合征，有干咳者，ACEI禁忌证(如肾动脉狭窄)。
3.3 ACEI与钙拮抗剂治疗高血压的选择
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(1)ACEI与钙拮抗剂均有效：维持最佳体力、精神和性功能(ACEI较好)，对脂代谢 的中性影响，不改变胰岛素的敏感性或有轻度改善作用，抑制动脉硬化及扩张过程(钙 拮抗剂较好)，逆转左室肥厚(ACEI较好)，改善糖尿病肾病(ACEI较好)，改善雷 诺现象(钙拮抗剂较好)，改善动脉壁的柔顺性(ACEI较好)。
(2)适用于首选ACEI：同时存在左室收缩功能减退，与利尿剂联合应用，盐摄入低 者，心肌梗死后左室功能减退。
(3)适用于首选钙拮抗剂：与β受体阻断剂联合应用者(限于二氢吡啶类)，黑种人， 盐摄入高者，有心绞痛者(特别是血管痉挛性)，急症高血压病人。
3.4 ACEI与α受体阻断剂治疗高血压的选择
(1)ACEI与α受体阻断剂均有效：心力衰竭，胰岛素抵抗，心动过缓、传导阻滞( 有好处，但未证实)，糖尿病蛋白尿，高脂血症，外周血管病及肺动脉高压，左室 肥厚。
, 百拇医药
(2)支持首选α受体阻断剂：前列腺肥大、慢性肝病。
(3)支持首选ACEI：保持最佳性功能二者均不宜选用、肥厚性梗阻型心肌病。
作者简介 曲彦，女，1963年3月生，副主任医师
参考文献
1，Grobecker H, Heusch G, Straucer BE. Angiotensin and the heart[J]. Basic Res Cardial, 1993, 88 (Suppl I):1
2，Weber KT, Brilla CG. Pathological and cardiac interatitium[J]. Criculation,1991,83:1849
, 百拇医药 3，Van Leeuwen RTJ, Kol A, Andreotri F, et al. Angiotensin Ⅱ increases plasmingen inhibitor type Ⅰ and tissue type plasminogen activator messenger RNA incultured rat aortic smouth muscle cells[J]. Circulation, 1994, 90:362[ ZK)]
4，刘国信.胰岛素抵抗及其检测方法论[J].中华心血管杂志，[ HTSS〗1996，24：3
5，Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP. The effect of angiotensin-convertin g enzyme inhibition on diabetic nephropathy[J]. N Engl J Med， 1993, 329: 1456
, 百拇医药
6，陈宗龙.一线药物的选用原则[J].心血管病学进展，1996，17(2)：81
7，罗雪琚.吲哒帕胺临床应用进展[J].心血管病学进展，1998，19(5)：257
8，Frohlich ED. Current approachea in the treatment of hypertension[J ]. Curr Probl Caediol, 1994,19(7):404
9，Bevan EG, Pringle SD, Waller PC, et al. Comparison of captopril, hy drolazine and nifedipine as thira drug in hypertensive patient[J]. J Human Hypertens， 1993，7:83
10，Lyou SD, Petrie JC, Reid JL. Drug treatment: present and future[J ]. Brmed Bull, 1994,50(2):472
, http://www.100md.com
11，Grossman E, Messerli FH. High blood pressure, a side effect of d rugs, poisons, and food[J]. Areh Intern Med, 1995,155(13):450
12，ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indication s for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction[J] . Circulation, 1998,97:2202
(1999-11-29收稿 2000-05-16修回), http://www.100md.com
单位：曲彦(青岛市市立医院ICU 青岛 266011)；陈庆峰(青岛市市立医院ICU 青岛 266011)
关键词：高血压；血管紧张素转换酶抑制剂；综述
齐鲁医学杂志000456 [中图分类号] R544.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0307-02
高血压是心血管病的独立危险因素，将血压控制在理想水平，逆转高血压心脏(特别是心肌 肥厚)和血管不良重构是高血压治疗的主要目标。WHO/ISH推荐的一线抗高血压药物为利尿 剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CaA)、α受体阻断剂 、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂等六大类。本文旨在比较ACEI(包括ATⅡ拮抗剂)与 其他四大类降压药物的作用特点，从而确定ACEI在高血压治疗中的位置。
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1 ACEI的药理作用
1.1 治疗高血压
ACEI的降压作用涉及多种机制：①抑制循环内及组织内肾素-血管紧张素系统；②减少末梢 神经释放去甲肾上腺素；③减少血管内皮形成内皮素；④增加缓激肽、内皮依赖舒张因子、 前列环素、前列腺素E2；⑤减少醛固酮分泌，增加肾血流量，减少钠潴留；⑥对中枢的 作用，可能与激肽、P物质、阿片样多肽、加压素、心钠素等作用有关。
1.2 减轻左心室肥厚[2]
ACEI减轻左心室肥厚的机制与其抑制AngⅡ生成、阻止缓激肽降解、刺激前列腺素合成以及 抑制儿茶酚胺释放有关。ACEI对心肌梗死的急性期、亚急性期及恢复期均 有良好治疗作用。左心室重构是指左心室梗死区的扩张、心室壁变薄、心腔扩大、非梗死区 心肌肥厚，这一过程最终可导致心脏泵功能障碍，并使心脏性猝死的发生率增加。ACEI能抑 制肾素、ATⅡ活性，改善室壁膨胀程度，减轻重构过程中的心肌肥厚，改善血流动力学， 可使死亡的危险性减少21%，使充血性心力衰竭的危险性降低37%.
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1.3 延缓和减轻血管重构[3]
AngⅡ通过下列机制引起血管重构：①使血管平滑肌细胞肥大、增殖，血管平滑肌从中层向 内膜下层迁移并转化为成纤维细胞，产生大量的纤维组织，使血管硬化；胶原含量增加， 收缩成分减少，并使血管腔狭窄。②炎性细胞浸润使血管壁更加硬化。③内皮功能减弱，使 血小板易在破损内皮上黏附、聚集，加上脂质浸润、附壁血栓形成、动脉粥样硬化斑块纤维 化及钙化，最终导致动脉壁上动脉粥样硬化斑块形成和血管重构的发生。此外，AngⅡ尚有 增加纤溶酶原激活物抑制物含量、抑制纤溶作用，使血管壁上血栓易于形成。ACEI减少Ang Ⅱ的生成，因此能减轻、阻止或逆转上述过程，从而延缓和减轻血管重构过程。
1.4 治疗心力衰竭[4]
ACEI与利尿剂合用是治疗高血压心力衰竭的首选治疗方案。心肌梗死后病人常规使用ACEI可 减少心力衰竭的发生，尤其是在左心室肥厚的基础上并有左心室舒张功能障碍者。在已接受 地高辛和利尿剂治疗的心力衰竭病人，加用ACEI后，心脏指数(CI)增高，而肺楔压、全身 血管阻力及平均动脉压下降，降低心室收缩及舒张末期内径，增加冠状窦内氧含量，降低心 肌氧耗。这些作用可能与其减轻心脏前后负荷、增加左心室做功和射血分数有关。同时，与 神经体液改变，如增加血浆肾素，降低Ang，醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素及加压素 等也有关。
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1.5 降低胰岛素抵抗[4]
胰岛素抵抗也称为代谢性心血管综合征(胰岛素抵抗综合征，X综合征)，即肥胖、2型糖 尿病综合征、高血压、动脉粥样硬化、血脂紊乱并存。胰岛素抵抗能引起低密度脂蛋白、三 酰甘油水平升高，高密度脂蛋白降低，并通过其他途径参与冠心病发病。ACEI能降低胰岛素 抵抗，增加胰岛素的敏感性，对防治冠心病有重要作用。
1.6 保护肾脏[5]
ACEI能改善或阻止1，2型糖尿病病人的肾功能恶化，减轻蛋白尿，阻止肾小球滤过率下降 ，对轻中度肾功能减退的高血压伴糖尿病病人，ACEI的肾脏保护作用胜过利尿剂、β受体阻 断剂、钙拮抗剂等。对高血压并发肾衰竭也有保护作用。ACEI保护肾脏和延缓肾脏病变 的机制可能是：①降低血压，使肾脏的损害减轻；②降低肾小球毛细血管跨膜压，改善高 滤过、高灌注病理状态；③改善肾小球毛细血管选择滤过屏障功能，减少蛋白尿，减轻系膜 细胞的吞噬；④减少细胞因子和其他炎症趋化因子产生，减少细胞外基质增生；减少氨的生 成，从而减少了补体在肾小球间质聚集。此外，ACEI对流行性出血热肾损害、狼疮性肾炎也 有较好疗效。
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2 ACEI治疗高血压的应用[1，6]
2.1 适应证
原发性高血压，肾实质性高血压，肾上腺疾病(如醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质 功能亢进症)引起的高血压，老年人高血压，高血压并发心绞痛，血脂异常并发高血压，糖 尿病并发高血压及X综合征，慢性阻塞性肺病并发高血压，痛风并发高血压，高血压并发左 室肥厚，高血压并发心肌梗死，高血压并发心力衰竭，高血压并发肾损害，高血压并发痛风 (或高尿酸血症)。
ACEI降压作用的特点是作用强，不良反应少；最大优点是对脂代谢及糖代谢有良好影响， 对动脉粥样硬化有防治作用，对血管、心肌及肾脏具有保护作用。原发性高血压病人中的60 %～70%对ACEI有降压反应，如同时加用利尿剂，则约有80%～85%的病人可获得降压效果。使用 ACEI降压时需限盐。ACEI与β受体阻断剂合用降压效果不及与利尿剂合用。ACEI与钙拮抗剂 合用为合理配伍，因二者对中枢不良影响轻，对血脂代谢不良影响轻，并且对肾功能有益。 ACEI还适用于重度或顽固性高血压，为糖尿病高血压和痛风并发高血压的首选药物。ACEI并 利尿剂也是治疗高血压心力衰竭的首选药物。ACEI是间歇性跛行的最佳治疗药物之一。ACEI 对减轻左室肥厚最有效 ，且适合于高、低肾素水平的高血压病人。
, 百拇医药
2.2 禁忌证
主要有高钾血症，严重肾衰竭，单、双侧肾动脉狭窄或主动脉狭窄，严重梗阻性心肌病，妊 娠期的妇女(因ACEI有致畸作用)。
2.3 不良反应
主要不良反应有：咳嗽，皮疹，高钾血症，急性肾功能损害，贫血及粒细胞减少 症，血管神经性水肿，肝脏毒性，其他如瘙痒、眩晕、头痛、恶心、疲乏、倦怠、 腹痛、肌痉挛等。ACEI的不良反应少见，多为一过性，停药或换用另一种ACEI制剂后，不良 反应可减轻或消失。
3 ACEI与其他降压药物的选择[7～1 2]
3.1 ACEI与利尿剂治疗高血压的选择
(1)支持ACEI作为首选：2型糖尿病或有糖尿病和糖尿病性肾病家族史者(但吲哒帕胺 可以应用)，有痛风或痛风家族史者，高脂血症或临界脂质异常者(但吲哒帕胺可以应用) ，低盐摄入者，存在左室肥厚者(但吲哒帕胺可以应用)。
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(2)支持利尿剂作为首选：必须考虑药物费用时，盐摄入高且不易降低者，肾病伴钠潴 留者，肥胖者(可能)，ACEI禁忌者。
3.2 ACEI与β受体阻断剂治疗高血压的选择
(1)支持首选ACEI：左室衰竭或心肌梗死后左室功能减退，必须保持最佳体力和精神 活动状态，高脂血症或临界脂质异常，临界糖耐量异常，糖尿病(特别是糖尿病肾病 )，末梢血管疾病，收缩期高血压，心肌梗死早期应用以避免左室重构，β受体阻断剂 的禁忌证(哮喘、左室衰竭、传导阻滞、精神抑制、有症状的末梢血管疾病)。
(2)支持首选β受体阻断剂：缺血性心脏病、心绞痛、心肌梗死后心动过速，同时存 在焦虑和心动过速，妊娠高血压综合征，有干咳者，ACEI禁忌证(如肾动脉狭窄)。
3.3 ACEI与钙拮抗剂治疗高血压的选择
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(1)ACEI与钙拮抗剂均有效：维持最佳体力、精神和性功能(ACEI较好)，对脂代谢 的中性影响，不改变胰岛素的敏感性或有轻度改善作用，抑制动脉硬化及扩张过程(钙 拮抗剂较好)，逆转左室肥厚(ACEI较好)，改善糖尿病肾病(ACEI较好)，改善雷 诺现象(钙拮抗剂较好)，改善动脉壁的柔顺性(ACEI较好)。
(2)适用于首选ACEI：同时存在左室收缩功能减退，与利尿剂联合应用，盐摄入低 者，心肌梗死后左室功能减退。
(3)适用于首选钙拮抗剂：与β受体阻断剂联合应用者(限于二氢吡啶类)，黑种人， 盐摄入高者，有心绞痛者(特别是血管痉挛性)，急症高血压病人。
3.4 ACEI与α受体阻断剂治疗高血压的选择
(1)ACEI与α受体阻断剂均有效：心力衰竭，胰岛素抵抗，心动过缓、传导阻滞( 有好处，但未证实)，糖尿病蛋白尿，高脂血症，外周血管病及肺动脉高压，左室 肥厚。
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(2)支持首选α受体阻断剂：前列腺肥大、慢性肝病。
(3)支持首选ACEI：保持最佳性功能二者均不宜选用、肥厚性梗阻型心肌病。
作者简介 曲彦，女，1963年3月生，副主任医师
参考文献
1，Grobecker H, Heusch G, Straucer BE. Angiotensin and the heart[J]. Basic Res Cardial, 1993, 88 (Suppl I):1
2，Weber KT, Brilla CG. Pathological and cardiac interatitium[J]. Criculation,1991,83:1849
, 百拇医药 3，Van Leeuwen RTJ, Kol A, Andreotri F, et al. Angiotensin Ⅱ increases plasmingen inhibitor type Ⅰ and tissue type plasminogen activator messenger RNA incultured rat aortic smouth muscle cells[J]. Circulation, 1994, 90:362[ ZK)]
4，刘国信.胰岛素抵抗及其检测方法论[J].中华心血管杂志，[ HTSS〗1996，24：3
5，Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP. The effect of angiotensin-convertin g enzyme inhibition on diabetic nephropathy[J]. N Engl J Med， 1993, 329: 1456
, 百拇医药
6，陈宗龙.一线药物的选用原则[J].心血管病学进展，1996，17(2)：81
7，罗雪琚.吲哒帕胺临床应用进展[J].心血管病学进展，1998，19(5)：257
8，Frohlich ED. Current approachea in the treatment of hypertension[J ]. Curr Probl Caediol, 1994,19(7):404
9，Bevan EG, Pringle SD, Waller PC, et al. Comparison of captopril, hy drolazine and nifedipine as thira drug in hypertensive patient[J]. J Human Hypertens， 1993，7:83
10，Lyou SD, Petrie JC, Reid JL. Drug treatment: present and future[J ]. Brmed Bull, 1994,50(2):472
, http://www.100md.com
11，Grossman E, Messerli FH. High blood pressure, a side effect of d rugs, poisons, and food[J]. Areh Intern Med, 1995,155(13):450
12，ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indication s for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction[J] . Circulation, 1998,97:2202
(1999-11-29收稿 2000-05-16修回), http://www.100md.com