剖宫产术中子宫切口撕裂32例临床分析
作者：孙建丽 郭芝平 逄中琴
单位：孙建丽(莱州市人民医院妇产科 山东省莱州市 261400)；郭芝平(莱州市人民医院妇产科 山东省莱州市 261400)；逄中琴(莱州市人民医院妇产科 山东省莱州市 261400)
关键词：剖宫产术；并发症；治疗学
齐鲁医学杂志000438 [中图分类号] R719.8 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0293-02
随着剖宫产率不断上升，其并发症也随之增加，子宫切口撕裂是手术中较常见的并发症之一，常导致手术时间延长，产妇出血量增多，术后感染率增高，甚至造成子宫切口愈合不良而出现晚期产后出血。1997年1月～1998年12月，我院共行剖宫产术1 367例，其中子宫切口撕裂32例，占2.3%.为减少此种并发症的发生，现将32例子宫切口撕裂的病因及经验教训总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，年龄为23～38岁，平均27.6岁。初产妇24例，经产妇8例；其中2次剖宫产3例。孕37～42周23例，≥42周9例。32例全部为临产后剖宫产，其中第一产程中手术者11例，第二产程中手术者21例。新生儿体质量3 100～4 950g，平均3 882g，其中≥4 000g者14例。持续性枕后、枕横位10例，巨大儿8例，胎儿宫内窘迫6例，头盆不称5例，瘢痕子宫、前不均倾位、重度妊高征各1例。
1.2 撕裂部位及出血量
子宫下段横切口呈“T”形撕裂19例，其中4例深达穹隆部；子宫下段切口横行撕裂者13例，其中向右侧撕裂者6例，向左侧撕裂者3例，双侧撕裂者4例。损伤子宫动脉2例。术中出血量<200mL者5例，200～400mL者15例，>400mL者12例。
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1.3 产褥病率及感染
产褥病率为68.7%，其中8例体温>39℃.有明显感染症状者9例，其中子宫内膜炎6例，表现为恶露量多，有臭味，宫体压痛；切口感染2例，表现为切口红肿、化脓；泌尿系感染1例，表现为尿痛、尿急。9例均进行细菌培养，其中厌氧菌感染4例，大肠杆菌感染2例，链球菌、绿脓杆菌及变形杆菌感染各1例。
1.4 治疗方法及预后
本组32例均用0号铬制肠线缝合修补，术后进行抗感染及缩宫剂治疗，出血多者给予输血及对症治疗。结果：31例术后恢复良好，产后42d复查，25例恶露干净，子宫大小正常，无压痛；另6例子宫未完全复旧，给中药生化汤及益母草冲剂口服，于产后56d复查均恢复正常。1例因晚期产后出血行子宫全切除术。32例新生儿均存活。
2 讨 论
, http://www.100md.com 剖宫产术中子宫切口撕裂的原因主要有以下几个：①子宫下段横切口“T”形撕裂多见于分娩期剖宫产，特别是第二产程剖宫产者，此时子宫下段延伸、变薄，产瘤较大且嵌入盆腔较深，本组19例子宫颈口均已开全。子宫下段切口横行撕裂者多见于巨大儿，横切口过大，枕位不正，特别是枕后位未转成枕前位，胎头娩出时径线过大者。②胎头娩出过快，动作粗暴，在胎头先露未达子宫切口时而强行上翘，此时手向下的压力过大，使本来已经很薄的子宫下段撕裂[1]，或使用产钳时用力过猛，过早仰伸，造成子宫切口裂伤。③麻醉效果不佳，特别是局部麻醉情况下，腹壁及子宫切口均不松弛，导致胎儿娩出困难，如强行娩出，势必造成子宫切口撕裂。本组32例中26例采用局部麻醉，仅6例为硬膜外麻醉，其中2例麻醉效果差。④瘢痕子宫：二次剖宫产时，切口位于原瘢痕位置，由于此处组织坚硬、弹性差[2]，胎儿娩出困难，造成子宫切口损伤。
为了预防子宫切口撕裂，①术者应熟练掌握剖宫产的手术操作技巧，以减少手术失误，当产瘤过大且已嵌入骨盆，可用手插入胎头及骨盆之间达胎头前下方，然后向产妇头端轻拉胎头使先露达子宫切口后，再轻轻上翘，同时挤压宫底娩出胎儿；如手插入困难，应让助手经阴道上推胎头协助娩出。对枕位不正者，术者应尽量将胎头转至枕前位，避免胎头以大的径线娩出，如转正胎头位置困难，可将手伸入宫腔，转动胎肩，使胎头易于转正。②胎头娩出困难者，切勿粗暴强行娩出，可在切口上缘作4～5个0.5～0.7cm大的小切口，这样可扩大切缘4～7cm，有助于胎头娩出。缝合时不必修剪上缘凸出的部分以免出血，但必须缝至小切口顶部以上方能达到止血的目的[3]。③对产程较长、子宫下段延伸变薄，且胎头嵌入骨盆较深或估计胎儿较大时，可行子宫下段纵切口，必要时可向宫体部延长切口，以免子宫切口向下严重撕裂[2]。子宫下段横切口应尽量采用剪开法，两侧向上呈弧形，使胎儿娩出时不易向两侧撕裂。而撕开法，刀口呈“一”字形，易向两侧延伸，特别是子宫下段变薄者应禁用撕开法。本组13例横行裂伤者中9例为撕开切口所致。④手术中应尽量采用硬膜外麻醉，使子宫平滑肌及腹壁肌肉松弛，以利胎儿娩出，如因刺激过度而造成子宫狭窄环时，可用10g/L的普鲁卡因从宫壁外向狭窄环处注射，使环放松后再娩出胎儿[1]。此外应严密观察产程，对产程进展缓慢者应尽早进行阴道检查，及时发现异常，对可疑为巨大儿，枕位不正，特别是枕后位，估计经阴分娩困难者应尽早手术，避免困难的剖宫产术。
, 百拇医药
子宫切口裂伤时修补较困难，使手术时间延长及出血量增加，导致产褥病率增高，故应积极治疗。此并发症一旦发生，应由有经验的医师亲自修补，如损伤血管，出血过多，可用卵圆钳钳夹止血，必要时娩出子宫，用止血带环扎子宫下段，在手术野暴露清楚的前提下给予缝合[3]。肠线不易过多过密，大的血管应用丝线缝扎，术后给予大剂量的抗生素联合应用，有贫血者给予输血及其他支持疗法，并用宫缩剂以促进子宫复旧。
作者简介 孙建丽,女,1965年6月生
参考文献
1，郑宝琴.剖宫产手术的失误问题[J].实用妇产科杂志，1994，10(4)：74
2，程志厚主编.剖宫产及相关问题[M].北京出版社，1992.106
3，杨 鹏，高 楠.剖宫产术中娩出胎儿困难[J].实用妇产科杂志，1996，12(1)：17
(2000-03-03收稿 2000-06-18修回), 百拇医药
单位：孙建丽(莱州市人民医院妇产科 山东省莱州市 261400)；郭芝平(莱州市人民医院妇产科 山东省莱州市 261400)；逄中琴(莱州市人民医院妇产科 山东省莱州市 261400)
关键词：剖宫产术；并发症；治疗学
齐鲁医学杂志000438 [中图分类号] R719.8 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0293-02
随着剖宫产率不断上升，其并发症也随之增加，子宫切口撕裂是手术中较常见的并发症之一，常导致手术时间延长，产妇出血量增多，术后感染率增高，甚至造成子宫切口愈合不良而出现晚期产后出血。1997年1月～1998年12月，我院共行剖宫产术1 367例，其中子宫切口撕裂32例，占2.3%.为减少此种并发症的发生，现将32例子宫切口撕裂的病因及经验教训总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，年龄为23～38岁，平均27.6岁。初产妇24例，经产妇8例；其中2次剖宫产3例。孕37～42周23例，≥42周9例。32例全部为临产后剖宫产，其中第一产程中手术者11例，第二产程中手术者21例。新生儿体质量3 100～4 950g，平均3 882g，其中≥4 000g者14例。持续性枕后、枕横位10例，巨大儿8例，胎儿宫内窘迫6例，头盆不称5例，瘢痕子宫、前不均倾位、重度妊高征各1例。
1.2 撕裂部位及出血量
子宫下段横切口呈“T”形撕裂19例，其中4例深达穹隆部；子宫下段切口横行撕裂者13例，其中向右侧撕裂者6例，向左侧撕裂者3例，双侧撕裂者4例。损伤子宫动脉2例。术中出血量<200mL者5例，200～400mL者15例，>400mL者12例。
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1.3 产褥病率及感染
产褥病率为68.7%，其中8例体温>39℃.有明显感染症状者9例，其中子宫内膜炎6例，表现为恶露量多，有臭味，宫体压痛；切口感染2例，表现为切口红肿、化脓；泌尿系感染1例，表现为尿痛、尿急。9例均进行细菌培养，其中厌氧菌感染4例，大肠杆菌感染2例，链球菌、绿脓杆菌及变形杆菌感染各1例。
1.4 治疗方法及预后
本组32例均用0号铬制肠线缝合修补，术后进行抗感染及缩宫剂治疗，出血多者给予输血及对症治疗。结果：31例术后恢复良好，产后42d复查，25例恶露干净，子宫大小正常，无压痛；另6例子宫未完全复旧，给中药生化汤及益母草冲剂口服，于产后56d复查均恢复正常。1例因晚期产后出血行子宫全切除术。32例新生儿均存活。
2 讨 论
, http://www.100md.com 剖宫产术中子宫切口撕裂的原因主要有以下几个：①子宫下段横切口“T”形撕裂多见于分娩期剖宫产，特别是第二产程剖宫产者，此时子宫下段延伸、变薄，产瘤较大且嵌入盆腔较深，本组19例子宫颈口均已开全。子宫下段切口横行撕裂者多见于巨大儿，横切口过大，枕位不正，特别是枕后位未转成枕前位，胎头娩出时径线过大者。②胎头娩出过快，动作粗暴，在胎头先露未达子宫切口时而强行上翘，此时手向下的压力过大，使本来已经很薄的子宫下段撕裂[1]，或使用产钳时用力过猛，过早仰伸，造成子宫切口裂伤。③麻醉效果不佳，特别是局部麻醉情况下，腹壁及子宫切口均不松弛，导致胎儿娩出困难，如强行娩出，势必造成子宫切口撕裂。本组32例中26例采用局部麻醉，仅6例为硬膜外麻醉，其中2例麻醉效果差。④瘢痕子宫：二次剖宫产时，切口位于原瘢痕位置，由于此处组织坚硬、弹性差[2]，胎儿娩出困难，造成子宫切口损伤。
为了预防子宫切口撕裂，①术者应熟练掌握剖宫产的手术操作技巧，以减少手术失误，当产瘤过大且已嵌入骨盆，可用手插入胎头及骨盆之间达胎头前下方，然后向产妇头端轻拉胎头使先露达子宫切口后，再轻轻上翘，同时挤压宫底娩出胎儿；如手插入困难，应让助手经阴道上推胎头协助娩出。对枕位不正者，术者应尽量将胎头转至枕前位，避免胎头以大的径线娩出，如转正胎头位置困难，可将手伸入宫腔，转动胎肩，使胎头易于转正。②胎头娩出困难者，切勿粗暴强行娩出，可在切口上缘作4～5个0.5～0.7cm大的小切口，这样可扩大切缘4～7cm，有助于胎头娩出。缝合时不必修剪上缘凸出的部分以免出血，但必须缝至小切口顶部以上方能达到止血的目的[3]。③对产程较长、子宫下段延伸变薄，且胎头嵌入骨盆较深或估计胎儿较大时，可行子宫下段纵切口，必要时可向宫体部延长切口，以免子宫切口向下严重撕裂[2]。子宫下段横切口应尽量采用剪开法，两侧向上呈弧形，使胎儿娩出时不易向两侧撕裂。而撕开法，刀口呈“一”字形，易向两侧延伸，特别是子宫下段变薄者应禁用撕开法。本组13例横行裂伤者中9例为撕开切口所致。④手术中应尽量采用硬膜外麻醉，使子宫平滑肌及腹壁肌肉松弛，以利胎儿娩出，如因刺激过度而造成子宫狭窄环时，可用10g/L的普鲁卡因从宫壁外向狭窄环处注射，使环放松后再娩出胎儿[1]。此外应严密观察产程，对产程进展缓慢者应尽早进行阴道检查，及时发现异常，对可疑为巨大儿，枕位不正，特别是枕后位，估计经阴分娩困难者应尽早手术，避免困难的剖宫产术。
, 百拇医药
子宫切口裂伤时修补较困难，使手术时间延长及出血量增加，导致产褥病率增高，故应积极治疗。此并发症一旦发生，应由有经验的医师亲自修补，如损伤血管，出血过多，可用卵圆钳钳夹止血，必要时娩出子宫，用止血带环扎子宫下段，在手术野暴露清楚的前提下给予缝合[3]。肠线不易过多过密，大的血管应用丝线缝扎，术后给予大剂量的抗生素联合应用，有贫血者给予输血及其他支持疗法，并用宫缩剂以促进子宫复旧。
作者简介 孙建丽,女,1965年6月生
参考文献
1，郑宝琴.剖宫产手术的失误问题[J].实用妇产科杂志，1994，10(4)：74
2，程志厚主编.剖宫产及相关问题[M].北京出版社，1992.106
3，杨 鹏，高 楠.剖宫产术中娩出胎儿困难[J].实用妇产科杂志，1996，12(1)：17
(2000-03-03收稿 2000-06-18修回), 百拇医药