预设空肠通道肝胆管成形术在肝内胆管结石并狭窄治疗中的应用
作者：穆振国 刘长春 孟培
单位：穆振国(日照市东港区人民医院外科 山东省日照市 276800)；刘长春(日照市第二人民医院外科)；孟培(日照市港口医院)
关键词：胆管结石；胆管狭窄；肝胆管成形术
齐鲁医学杂志000430 [中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0285-02
胆汁淤滞、胆管感染及β-葡萄糖醛酸酶活性增强是原发性胆管结石形成的重要原因。 肝内胆管结石胆肠吻合术后吻合口上游仍有胆管狭窄及结石残留，加上肠液反流是胆管炎 反复发作及多次手术的根源[1]。为解决这一难题，1993年6月～1999年8月，我们 采用预设空肠通道方式肝胆管成形治疗肝内胆管结石15例，效果良好，现分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男6例，女9例；年龄28～67岁，平均48岁。肝胆管结石及狭窄部位分布如下：左肝管及其分支结石、狭窄3例，右肝管及其分支结石、狭窄4例，左右肝管汇合部结石 、狭窄3例，左右肝管多处结石、狭窄5例。其中肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能正常者8例, 肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能异常者7例。
1.2 手术方法
切开肝总管，尽量取尽各支肝胆管内的结石，检查肝胆管的狭窄程度和范围，探查 胆总管下端开口通畅情况。剖开所有的一级、二级胆管狭窄瘢痕环，使三级胆管开口清晰可 见，将剖开的各肝管进行整形，使之在肝门部形成一共同的宽大开口。肝外胆管及肝胰壶腹 括约肌功能正常而胆囊有病变不能正常利用者，应先切除胆囊行盲袢式预设空肠通道肝胆管 成形术(否则可利用胆囊行肝胆管成形)：取带蒂上段空肠18～20cm，近端封闭并用银夹标记 ，远端与整形过的肝胆管开口吻合。近端空肠戳孔置入一硅胶管放置在胆肠吻合口处，尾端 由腹壁另戳孔引出，并将已标记的空肠近端埋入腹壁肌层。肝外胆管及括约肌功能异常者行 桥袢式预设空肠通道肝胆管成形。肝胆管整形之后封闭肝总管远端行胆肠Y型吻合，距吻合 口15～20cm处空肠侧壁用银夹标记，戳孔置入引流管并将置管位置空肠侧壁埋入腹壁，引流 管由皮肤引出。
, 百拇医药
如有下列情况则行肝叶或肝段切除术：①结石或泥沙样结石集中于某肝段不易取净；②该 肝段胆管开口狭窄，无法经肝门整形进行纠正；③该肝段肝脏萎缩或纤维化。
1.3 术后预设空肠通道的排空及肝胰壶腹括约肌功能判断
15例病人术时均在通道内置引流管，术后14～21d经此管注入300g/L泛影葡胺80～100mL，透 视下动态观察并摄片记录肝内外胆管、预设空肠通道的排空及肝胰壶腹括约肌舒 缩功能。上消化道造影了解有否肠胆反流。
1.4 治疗结果
15例病人全部临床治愈，通道内引流管拔除后腹壁创口均在3～5d内闭合。 术后上消化道造影透视下观察，8例盲袢式吻合无肠胆反流，经引流管注入造影剂观察， 均见游离空肠段呈明显规律顺行蠕动，推动造影剂自胆管排入十二指肠，起泵样作用。肝胰 壶腹括约肌舒缩功能良好。7例桥袢式吻合可见不同程度的肠胆反流，但造影剂出入通畅 ，无滞留现象。术后14～21d，经预设空肠通道行胆管镜检查，见空肠黏膜色泽正常，绒毛 排列规整，胆管镜能顺利达到肝内胆管和胆总管下端。其中，6例发现胆管残石，经过冲洗 取石彻底取净结石。
, http://www.100md.com
2 讨 论
肝内胆管结石外科治疗的基本原则是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。然而对于高 位肝胆管狭窄的病人要做到通畅引流并非易事。近年来普遍采用的肝胆管盆式吻合术虽然是 比较有效的术式，但是存在着许多弊端：①由于废弃了肝胰壶腹括约肌的生理作用，使胆囊 无法充盈，失去了储存和定时排出浓缩胆汁的功能；②胆肠吻合后，肠液逆流易造成反流性 胆管炎。各种抗反流装置虽然有一定的作用却无法达到人类自身的肝胰壶腹括约肌功能水平。③ 防止反流有效的办法是延长旷置肠段，而过分延长势必造成胃肠道的生理紊乱，如肠道溃疡 发生率增高[2]。何况延长旷置并不一定能完全解决逆蠕动问题。Karlstron等 [3]发现Roux-en-Y肠袢本身存在着逆蠕动的异位起搏点。针对以上问题，我们采用了 预设盲袢式空肠通道肝 胆管成形术治疗肝内胆管结石，就其可能性而言，由于肝胆管结石病人大多都保存有相对正 常的肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能，此类病人肝胰壶腹括约肌不仅罕有狭窄，反而相对松 弛[4]，所以，只要做好了肝胆管成形术，就可以实现通畅引流。与胆肠吻合相比 ，后者的目的之一是希望残石自动落入空肠，但经验证明，靠大口吻合等待残石落入空肠大多不能如愿以偿，仍 要预设通道以备胆道镜处理。预设盲袢式空肠通道肝胆管成形的目的并非制造一个人工胆囊 ，而是希望日后因残石脱落、复发再次阻塞肝胆管时，为胆管镜取石提供一条便捷的治疗途 径。预设桥袢式空肠通道肝胆管成形是在肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能异常时使用，它是 由传统的胆肠Roux-en-Y吻合变异而来，使Y型空肠通道的作用得到更广泛的发挥。其缺点 是仍不能解决胆肠反流问题。
, http://www.100md.com
总之，预设空肠通道肝胆管成形治疗肝内胆管结石，手术简便、实用，是治疗肝内胆管结石 较理想的术式,值得进一步临床试用观察。
作者简介 穆振国，男，1958年11月生，主治医师
参考文献
1，黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现况[J].中华外科杂志，1988，26(9)：513
2，Shamberger RC,Lund DP,Lilleheic W, et al. Interposed jejunal segmme nt with nipple valve to prevent refuxim billary reconstruction[J]. J Am Coll Surg,1995,180:10
3，Karlstron LH, Soper NJ， Kelly KA, et al. Ectopic jejunal pac-ema kers reflux after Roux gastrectomy: effect of intestinal pacing[J]. Surgery,1989,106:486
4，田伏洲，张丙印，黄大熔，等.肝胆管结石患者奥狄氏括约肌功能的观察[J] .中华外科杂志， 1989，27(3):144
(2000-03-02收稿 2000-06-11修回), http://www.100md.com
单位：穆振国(日照市东港区人民医院外科 山东省日照市 276800)；刘长春(日照市第二人民医院外科)；孟培(日照市港口医院)
关键词：胆管结石；胆管狭窄；肝胆管成形术
齐鲁医学杂志000430 [中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0285-02
胆汁淤滞、胆管感染及β-葡萄糖醛酸酶活性增强是原发性胆管结石形成的重要原因。 肝内胆管结石胆肠吻合术后吻合口上游仍有胆管狭窄及结石残留，加上肠液反流是胆管炎 反复发作及多次手术的根源[1]。为解决这一难题，1993年6月～1999年8月，我们 采用预设空肠通道方式肝胆管成形治疗肝内胆管结石15例，效果良好，现分析如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，男6例，女9例；年龄28～67岁，平均48岁。肝胆管结石及狭窄部位分布如下：左肝管及其分支结石、狭窄3例，右肝管及其分支结石、狭窄4例，左右肝管汇合部结石 、狭窄3例，左右肝管多处结石、狭窄5例。其中肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能正常者8例, 肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能异常者7例。
1.2 手术方法
切开肝总管，尽量取尽各支肝胆管内的结石，检查肝胆管的狭窄程度和范围，探查 胆总管下端开口通畅情况。剖开所有的一级、二级胆管狭窄瘢痕环，使三级胆管开口清晰可 见，将剖开的各肝管进行整形，使之在肝门部形成一共同的宽大开口。肝外胆管及肝胰壶腹 括约肌功能正常而胆囊有病变不能正常利用者，应先切除胆囊行盲袢式预设空肠通道肝胆管 成形术(否则可利用胆囊行肝胆管成形)：取带蒂上段空肠18～20cm，近端封闭并用银夹标记 ，远端与整形过的肝胆管开口吻合。近端空肠戳孔置入一硅胶管放置在胆肠吻合口处，尾端 由腹壁另戳孔引出，并将已标记的空肠近端埋入腹壁肌层。肝外胆管及括约肌功能异常者行 桥袢式预设空肠通道肝胆管成形。肝胆管整形之后封闭肝总管远端行胆肠Y型吻合，距吻合 口15～20cm处空肠侧壁用银夹标记，戳孔置入引流管并将置管位置空肠侧壁埋入腹壁，引流 管由皮肤引出。
, 百拇医药
如有下列情况则行肝叶或肝段切除术：①结石或泥沙样结石集中于某肝段不易取净；②该 肝段胆管开口狭窄，无法经肝门整形进行纠正；③该肝段肝脏萎缩或纤维化。
1.3 术后预设空肠通道的排空及肝胰壶腹括约肌功能判断
15例病人术时均在通道内置引流管，术后14～21d经此管注入300g/L泛影葡胺80～100mL，透 视下动态观察并摄片记录肝内外胆管、预设空肠通道的排空及肝胰壶腹括约肌舒 缩功能。上消化道造影了解有否肠胆反流。
1.4 治疗结果
15例病人全部临床治愈，通道内引流管拔除后腹壁创口均在3～5d内闭合。 术后上消化道造影透视下观察，8例盲袢式吻合无肠胆反流，经引流管注入造影剂观察， 均见游离空肠段呈明显规律顺行蠕动，推动造影剂自胆管排入十二指肠，起泵样作用。肝胰 壶腹括约肌舒缩功能良好。7例桥袢式吻合可见不同程度的肠胆反流，但造影剂出入通畅 ，无滞留现象。术后14～21d，经预设空肠通道行胆管镜检查，见空肠黏膜色泽正常，绒毛 排列规整，胆管镜能顺利达到肝内胆管和胆总管下端。其中，6例发现胆管残石，经过冲洗 取石彻底取净结石。
, http://www.100md.com
2 讨 论
肝内胆管结石外科治疗的基本原则是解除梗阻、去除病灶、通畅引流。然而对于高 位肝胆管狭窄的病人要做到通畅引流并非易事。近年来普遍采用的肝胆管盆式吻合术虽然是 比较有效的术式，但是存在着许多弊端：①由于废弃了肝胰壶腹括约肌的生理作用，使胆囊 无法充盈，失去了储存和定时排出浓缩胆汁的功能；②胆肠吻合后，肠液逆流易造成反流性 胆管炎。各种抗反流装置虽然有一定的作用却无法达到人类自身的肝胰壶腹括约肌功能水平。③ 防止反流有效的办法是延长旷置肠段，而过分延长势必造成胃肠道的生理紊乱，如肠道溃疡 发生率增高[2]。何况延长旷置并不一定能完全解决逆蠕动问题。Karlstron等 [3]发现Roux-en-Y肠袢本身存在着逆蠕动的异位起搏点。针对以上问题，我们采用了 预设盲袢式空肠通道肝 胆管成形术治疗肝内胆管结石，就其可能性而言，由于肝胆管结石病人大多都保存有相对正 常的肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能，此类病人肝胰壶腹括约肌不仅罕有狭窄，反而相对松 弛[4]，所以，只要做好了肝胆管成形术，就可以实现通畅引流。与胆肠吻合相比 ，后者的目的之一是希望残石自动落入空肠，但经验证明，靠大口吻合等待残石落入空肠大多不能如愿以偿，仍 要预设通道以备胆道镜处理。预设盲袢式空肠通道肝胆管成形的目的并非制造一个人工胆囊 ，而是希望日后因残石脱落、复发再次阻塞肝胆管时，为胆管镜取石提供一条便捷的治疗途 径。预设桥袢式空肠通道肝胆管成形是在肝外胆管及肝胰壶腹括约肌功能异常时使用，它是 由传统的胆肠Roux-en-Y吻合变异而来，使Y型空肠通道的作用得到更广泛的发挥。其缺点 是仍不能解决胆肠反流问题。
, http://www.100md.com
总之，预设空肠通道肝胆管成形治疗肝内胆管结石，手术简便、实用，是治疗肝内胆管结石 较理想的术式,值得进一步临床试用观察。
作者简介 穆振国，男，1958年11月生，主治医师
参考文献
1，黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现况[J].中华外科杂志，1988，26(9)：513
2，Shamberger RC,Lund DP,Lilleheic W, et al. Interposed jejunal segmme nt with nipple valve to prevent refuxim billary reconstruction[J]. J Am Coll Surg,1995,180:10
3，Karlstron LH, Soper NJ， Kelly KA, et al. Ectopic jejunal pac-ema kers reflux after Roux gastrectomy: effect of intestinal pacing[J]. Surgery,1989,106:486
4，田伏洲，张丙印，黄大熔，等.肝胆管结石患者奥狄氏括约肌功能的观察[J] .中华外科杂志， 1989，27(3):144
(2000-03-02收稿 2000-06-11修回), http://www.100md.com