低分子肝素抗凝血液透析的护理
作者：徐淑红 刘玉芬 崔银杰
单位：徐淑红(青岛大学医学院第二附属医院血液透析室 青岛 266042)；刘玉芬(青岛大学医学院第二附属医院血液透析室 青岛 266042)；崔银杰(青岛大学医学院第二附属医院血液透析室 青岛 266042)
关键词：低分子肝素；血液透析；出血；护理
齐鲁医学杂志000448 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0300-01
随着血液透析病人的增多，并发不同部位出血的病人也日益增多。而常规血液透析要求全身 肝素化，势必加重出血甚至造成病人生命危险。既往对有出血倾向的病人多采取无肝素透析 和体外肝素化，无肝素透析需采用生理盐水间断冲洗透析器的方法来达到防止血液凝固的 目的，但此方法使大量液体进入病人体内，增加了心脏容量负荷，且需加大脱水量，有些 病人还会出现肝素反跳现象；体外肝素化法，需增加驱动鱼精蛋白的装置，操作繁杂。我 们采用一种新型低分子肝素抗凝剂--速避凝，对15例病人进行血液透析96次，取得了较好 效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
血液透析病人15例，男9例，女6例；年龄42～72岁；共采用速避凝透析9 6次。其中急性肾衰竭3例，慢性肾衰竭12例，并发消化道出血7例，血尿 3例，血性胸腔积液3例，血性腹水2例。
1.2 透析方法
1.2.1 透析机及透析器的选择 采用德国贝朗C型、D型及美国百特550透析机 ， 血仿膜透析器，透析膜面积1.2～1.6m2.采用碳酸氢盐透析液，透析液流量500mL/min,透析 器重复使用3～5次。维持性血透每周2～3次，每次4h.
1.2.2 透析器的预冲 ①新透析器和新管道的预冲：先将透析 器和管道连接好，然后用生理盐水500mL以300～400mL/min流量冲洗管道和透析器血区， 最后用2 000mL生理盐水循环冲洗。②复用透析器和管道的预冲：先将消毒液冲洗掉，然后 用2 000mL生理盐水闭合循环。
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1.2.3 速避凝的使用 选用法国赛诺菲莎制药有限公司生产的 速避凝，在血液透析开始前一次性静脉注入0.4mL,不用维持量。
1.3 透析结果
15例96次透析中无凝血88次，透析器出现凝血块3次，动静脉端凝血主要在壶内及滤网处， 约为1cm×1cm～2cm×1cm,但静脉压监测无明显变化。所有病人透析过程及结束后未有原出 血加重及新的出血现象发生。穿刺点压迫止血时间平均(8.0±1.0)min.3例急性肾衰 竭共透析12次全部治愈，维持性血透者度过高危出血阶段后，改用普通肝素继续原透析治疗 。
2 护理体会
对有出血倾向者进行透析时，使用普通肝素会加重出血；无肝素透析疗法技术要求较高，需 要较大血流量(≥300mL/min),且操作繁杂并易造成体外循环中血液凝固。除此之外，活动 性出血或围术期病人往往血压偏低，无肝素透析难以进行。随着新型抗凝剂低分子肝素的成 功开发及在临床上的广泛应用，有出血倾向的急慢性肾衰竭者进行血液透析时， 既能有效地抗凝且不加重出血。
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肝素的抗凝活性主要取决于其与活化的抗凝血酶Ⅲ的结合能力。抗凝血酶Ⅲ除抑制凝血酶外 还可抑制多种活化凝血因子。而低分子肝素能保存抗因子Ⅹa的活力，但对凝血酶的抑制 作用弱 ，故既可抗血栓又能减少出血不良反应，更适合用于有出血倾向的病人。应用低分子肝素时 应注意以下事项：①预冲透析器时，要把透析器血区里的气体排干净，透析器的膜湿化好， 如发现静脉端滤网粗糙或破损，应废弃，以确保透析效果。②保持足够的血流量(200～25 0mL/min)，对神志不清、烦躁者应固定好穿刺侧肢 体，避免由于血流量不足而引起体外循环凝血。另外，在透析中做特殊治疗时，如输血、输 大分子物质，应适当增加血流量并随时保持血路通畅。③密切观察透析器的颜色及静脉压 参数情况：透析开始时记录静脉压值，观察静脉滤网内是否有纤维沉着；透析器中血色是 否变黑变暗，若静脉压缓慢升高、透析器中血色变黑变暗，应考虑到透析器可能发生凝血。 ④透析器复用对凝血的影响：透析器重复使用，可以改善生物相容性，减少首次使用综合 征的发生，但复用后，部分中空纤维被蛋白质及血凝块阻塞，透析性能下降，发生凝 血现象。故我们在操作时必须熟练应用回血技术，下机后尽快用软化水将透析器残血及纤 维蛋白冲洗干净，在冲洗过程中，应保证有充足的冲洗压力，并正确掌握消毒液的浓度，使 之既能够消除残血、灭菌，又不损伤透析膜。如果发现人工纤维膜被堵塞，即应丢弃该透 析器。⑤观察透析过程及结束后出血是否加重或出现新的出血灶。严密监测生命体征、面色 、神志等情况，如有异常变化及时联系医师处理。透析结束后穿刺点用无菌纱布用力压迫止 血。⑥如果低分子肝素剂量过大仍可引起出血，此时用鱼精蛋白中和有效。
作者简介 徐淑红，女，1970年5月生
(2000-01-28收稿 2000-06-30修回), http://www.100md.com
单位：徐淑红(青岛大学医学院第二附属医院血液透析室 青岛 266042)；刘玉芬(青岛大学医学院第二附属医院血液透析室 青岛 266042)；崔银杰(青岛大学医学院第二附属医院血液透析室 青岛 266042)
关键词：低分子肝素；血液透析；出血；护理
齐鲁医学杂志000448 [中图分类号] R473.5 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)04-0300-01
随着血液透析病人的增多，并发不同部位出血的病人也日益增多。而常规血液透析要求全身 肝素化，势必加重出血甚至造成病人生命危险。既往对有出血倾向的病人多采取无肝素透析 和体外肝素化，无肝素透析需采用生理盐水间断冲洗透析器的方法来达到防止血液凝固的 目的，但此方法使大量液体进入病人体内，增加了心脏容量负荷，且需加大脱水量，有些 病人还会出现肝素反跳现象；体外肝素化法，需增加驱动鱼精蛋白的装置，操作繁杂。我 们采用一种新型低分子肝素抗凝剂--速避凝，对15例病人进行血液透析96次，取得了较好 效果。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
血液透析病人15例，男9例，女6例；年龄42～72岁；共采用速避凝透析9 6次。其中急性肾衰竭3例，慢性肾衰竭12例，并发消化道出血7例，血尿 3例，血性胸腔积液3例，血性腹水2例。
1.2 透析方法
1.2.1 透析机及透析器的选择 采用德国贝朗C型、D型及美国百特550透析机 ， 血仿膜透析器，透析膜面积1.2～1.6m2.采用碳酸氢盐透析液，透析液流量500mL/min,透析 器重复使用3～5次。维持性血透每周2～3次，每次4h.
1.2.2 透析器的预冲 ①新透析器和新管道的预冲：先将透析 器和管道连接好，然后用生理盐水500mL以300～400mL/min流量冲洗管道和透析器血区， 最后用2 000mL生理盐水循环冲洗。②复用透析器和管道的预冲：先将消毒液冲洗掉，然后 用2 000mL生理盐水闭合循环。
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1.2.3 速避凝的使用 选用法国赛诺菲莎制药有限公司生产的 速避凝，在血液透析开始前一次性静脉注入0.4mL,不用维持量。
1.3 透析结果
15例96次透析中无凝血88次，透析器出现凝血块3次，动静脉端凝血主要在壶内及滤网处， 约为1cm×1cm～2cm×1cm,但静脉压监测无明显变化。所有病人透析过程及结束后未有原出 血加重及新的出血现象发生。穿刺点压迫止血时间平均(8.0±1.0)min.3例急性肾衰 竭共透析12次全部治愈，维持性血透者度过高危出血阶段后，改用普通肝素继续原透析治疗 。
2 护理体会
对有出血倾向者进行透析时，使用普通肝素会加重出血；无肝素透析疗法技术要求较高，需 要较大血流量(≥300mL/min),且操作繁杂并易造成体外循环中血液凝固。除此之外，活动 性出血或围术期病人往往血压偏低，无肝素透析难以进行。随着新型抗凝剂低分子肝素的成 功开发及在临床上的广泛应用，有出血倾向的急慢性肾衰竭者进行血液透析时， 既能有效地抗凝且不加重出血。
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肝素的抗凝活性主要取决于其与活化的抗凝血酶Ⅲ的结合能力。抗凝血酶Ⅲ除抑制凝血酶外 还可抑制多种活化凝血因子。而低分子肝素能保存抗因子Ⅹa的活力，但对凝血酶的抑制 作用弱 ，故既可抗血栓又能减少出血不良反应，更适合用于有出血倾向的病人。应用低分子肝素时 应注意以下事项：①预冲透析器时，要把透析器血区里的气体排干净，透析器的膜湿化好， 如发现静脉端滤网粗糙或破损，应废弃，以确保透析效果。②保持足够的血流量(200～25 0mL/min)，对神志不清、烦躁者应固定好穿刺侧肢 体，避免由于血流量不足而引起体外循环凝血。另外，在透析中做特殊治疗时，如输血、输 大分子物质，应适当增加血流量并随时保持血路通畅。③密切观察透析器的颜色及静脉压 参数情况：透析开始时记录静脉压值，观察静脉滤网内是否有纤维沉着；透析器中血色是 否变黑变暗，若静脉压缓慢升高、透析器中血色变黑变暗，应考虑到透析器可能发生凝血。 ④透析器复用对凝血的影响：透析器重复使用，可以改善生物相容性，减少首次使用综合 征的发生，但复用后，部分中空纤维被蛋白质及血凝块阻塞，透析性能下降，发生凝 血现象。故我们在操作时必须熟练应用回血技术，下机后尽快用软化水将透析器残血及纤 维蛋白冲洗干净，在冲洗过程中，应保证有充足的冲洗压力，并正确掌握消毒液的浓度，使 之既能够消除残血、灭菌，又不损伤透析膜。如果发现人工纤维膜被堵塞，即应丢弃该透 析器。⑤观察透析过程及结束后出血是否加重或出现新的出血灶。严密监测生命体征、面色 、神志等情况，如有异常变化及时联系医师处理。透析结束后穿刺点用无菌纱布用力压迫止 血。⑥如果低分子肝素剂量过大仍可引起出血，此时用鱼精蛋白中和有效。
作者简介 徐淑红，女，1970年5月生
(2000-01-28收稿 2000-06-30修回), http://www.100md.com