应重视胰腺癌的早期诊断和综合治疗
作者：张延龄 倪泉兴
单位：200040 上海医科大学华山医院外科教研室
关键词：
中华医学杂志000401 胰腺癌约占全身恶性肿瘤的1%～2%，近年国内外报道其发病率均有增长趋势，欧美地区增加了3倍；国内北京协和医院近年住院的胰腺癌病例比1950年增加了5倍，上海市地区1974年统计胰腺癌占恶性肿瘤的第14位，至1984年已跃居第5位，近年的发病率有继续增长趋势。自1935年Whipple首创胰十二指肠切除术以来，国内于1950年也开展了这项手术，经几十年的努力纷纷对手术切除范围、各种术式和技术操作作出了众多的改进，手术死亡率降低，手术切除率有所提高，但由于外科医生的孤军作战，收治的病例多属晚期，其5年生存率仍在10%以下，预后很差，因此，有人将胰腺癌称之为“癌中之王”，被国际医学界列为“21世纪顽固堡垒”，要提高胰腺癌的诊治水平，必须积极探索早期诊断方法和开展多方案的综合治疗，这也是我们今后努力的方向。
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1.探索早期诊断方法：胰腺癌的早期诊断与手术疗效密切相关。由于胰腺的位置深在，早期缺乏特异症状，一旦出现明显症状，诸如胰头癌的梗阻性黄疸、胰体尾癌的腰背部疼痛，肿瘤多已浸润至胰腺实质甚至胰腺表面的被膜外，这时肿瘤多≥2 cm，半数已伴淋巴结转移。目前，诊断胰腺癌主要依靠影像学检查，但各种影像学技术对显示<1 cm的肿瘤不很敏感。经腹B型超声扫描是首选方法，对<2 cm胰腺占位病变的检出率仅为33%，内镜超声(EUS)的检出率可增至85%以上，其肿瘤显示率与螺旋CT相仿，但评价淋巴结受侵则优于后者。术中超声扫描(OUS)定位胰腺内小肿瘤较为准确，且可指导细针穿刺行细胞学涂片或活检病理学检查。CT扫描仍然是诊断胰腺癌的重要方法，准确率超过70%，且对判断血管受侵以及手术切除率有一定帮助。螺旋CT用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影，电子束CT(EBCT)能清晰显示肿瘤边界与周围血管之间的关系，可明显提高判断肿瘤能否切除的准确性并通过三维成像重建方法，可获取三维立体和旋转360度的清晰图像，更能提高术前分期诊断的可靠性。磁共振成像(MRI)脂肪抑制图像优于CT，磁共振血管造影(MRA)结合三维成像重建方法可提供旋转360度的清晰图像，能替代血管造影检查。
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损伤性检查方法很多，内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的敏感性和准确性均可达95%，仅在B型超声和CT扫描不能确诊时采用。通过ERCP还可采集胰液或刷取细胞进行检查，其阳性率为40%～87%。胰管镜可直接观察胰管内腔。
纵观上述影像学技术，对显示较大胰腺占位病变很有价值，但对诊断<1 cm较小病变的现状仍不能令人满意。因此，在诊断时应综合选用，发挥每一种技术的优势，取长补短，制订具体的检查顺序，不断积累资料和总结，从中找出切实可行的早期诊断方法。
开展普查工作极为重要，这是一个及时发现早期病例的途径。凡遇有40岁以上伴上腹饱胀不适、糖尿病、慢性胰腺炎和胆道反复感染等患者，可列为普查的高危人群。首先选用腹外B型超声扫描，并辅以胰腺癌标记物检查，如CA19-9、CA50、CA125、CA19.5、Dupan-2、碱性胎儿蛋白(BFP)、组织多肽抗原(TPA)以及Sialyl Lewis I抗原等。K-ras基因测定对胰腺癌的诊断有一定的价值。根据简便和可行的原则，我们选用CA19-9作为筛选标志物，如联合CA50、CA125或CA242应用的检出阳性率可由48%上升至90%。如超声扫描和血清CA19-9测定有疑问时，应行动态增强薄层CT或螺旋CT。必要时经外科与放射科会诊，行MRI、MRA、磁共振胆胰管造影(MRCP)、ERCP、胰管刷细胞涂片和胰液K-ras测定，甚至剖腹探查，在EUS引导下行细针穿刺作细胞学或活检病理学检查。其目的在于从高危人群中检出比较早期的胰腺癌病例。
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2.开展综合治疗：外科医生要真正认识综合治疗的含义，不能只着眼于外科手术的改进，术后仅加用辅助化疗。我们应利用手术、放疗、化疗、内分泌治疗的各个优势,做到真正的综合。对较小的肿瘤仍要加强辅助治疗,如术中进行门静脉内化疗,肿瘤浸润至胰腺被膜时加用腹腔化疗。本期发表的“分阶段综合治疗胰头癌16例临床分析”一文中，对第1次手术不能切除的或术前判断为不能切除的12例胰腺癌(肿瘤>6 cm)进行分阶段治疗，即先行胆囊造瘘减低黄疸(以下简称减黄)(再期手术至少在3周后)。于减黄手术后10 d行肝总动脉及肠系膜上动脉介入治疗，休息3周～1个月后进行手术，肿瘤均见缩小，经手术全部切除，手术无重大并发症，术后继续化疗，加强支持疗法。从这一尝试我们体会到综合治疗的真正好处。
3.进行多学科协作研究：攻克胰腺癌这一顽固堡垒，要借鉴诊治肝癌的经验，回顾50年代肝癌诊治的水平不高，死亡率居高不下，手术切除率低，经过各科全方位合作，开展普查，建立筛选制度，采用多方案、多种药物以及再期手术切除等措施，迄今切除率大大提高，术后5年生存率已达30%～50%。根据这个思路，最近上海医科大学华山医院成立了胰腺癌诊治中心，汇集普外科、麻醉科、消化内科、内镜室、影像学和介入放射科、中医科和外科实验室等多学科的专业人员，共同协作对胰腺癌进行攻关研究，相信坚持几年努力，将会有所收获。
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在总结临床诊治经验的同时，积极开展基因和分子生物学的实验研究，或可提供胰腺癌早期诊断和治疗的新途径。现已证实胰腺癌的发生和发展与抑癌基因(Smad4/DPC4、p16、p53、BRCA2)、原癌基因(K-ras、myc、上皮生长因子受体基因)、DNA错配修复基因(不断反复突变形成“微卫星灶不稳定性”)和雌激素受体及雌激素诱导基因(pS2、ERD3)等有关。检测这些基因的变化有助于胰腺癌的早期诊治。端粒酶活性检测用于胰腺癌的诊断已引起关注。胰腺癌的基因治疗的前景目前已普遍被看好，如最近Sato采用细胞因子受体基因转染技术，将TNF受体基因导入人胰腺癌修饰后给予细胞因子TNF治疗，结果表明修饰因子受体R55基因修饰的胰腺癌细胞能有效地被TNF抑制。我院利用最新发现的p19基因转染至人胰腺癌PC-3细胞后，PC3-p19细胞生长明显受抑。一些单位开始联合应用不同的细胞因子基因，包括自杀基因，可以有效诱导胰腺肿瘤细胞的凋亡，这些研究均为胰腺癌基因治疗提供了新的治疗途径。
(收稿日期：1999-11-16), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院外科教研室
关键词：
中华医学杂志000401 胰腺癌约占全身恶性肿瘤的1%～2%，近年国内外报道其发病率均有增长趋势，欧美地区增加了3倍；国内北京协和医院近年住院的胰腺癌病例比1950年增加了5倍，上海市地区1974年统计胰腺癌占恶性肿瘤的第14位，至1984年已跃居第5位，近年的发病率有继续增长趋势。自1935年Whipple首创胰十二指肠切除术以来，国内于1950年也开展了这项手术，经几十年的努力纷纷对手术切除范围、各种术式和技术操作作出了众多的改进，手术死亡率降低，手术切除率有所提高，但由于外科医生的孤军作战，收治的病例多属晚期，其5年生存率仍在10%以下，预后很差，因此，有人将胰腺癌称之为“癌中之王”，被国际医学界列为“21世纪顽固堡垒”，要提高胰腺癌的诊治水平，必须积极探索早期诊断方法和开展多方案的综合治疗，这也是我们今后努力的方向。
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1.探索早期诊断方法：胰腺癌的早期诊断与手术疗效密切相关。由于胰腺的位置深在，早期缺乏特异症状，一旦出现明显症状，诸如胰头癌的梗阻性黄疸、胰体尾癌的腰背部疼痛，肿瘤多已浸润至胰腺实质甚至胰腺表面的被膜外，这时肿瘤多≥2 cm，半数已伴淋巴结转移。目前，诊断胰腺癌主要依靠影像学检查，但各种影像学技术对显示<1 cm的肿瘤不很敏感。经腹B型超声扫描是首选方法，对<2 cm胰腺占位病变的检出率仅为33%，内镜超声(EUS)的检出率可增至85%以上，其肿瘤显示率与螺旋CT相仿，但评价淋巴结受侵则优于后者。术中超声扫描(OUS)定位胰腺内小肿瘤较为准确，且可指导细针穿刺行细胞学涂片或活检病理学检查。CT扫描仍然是诊断胰腺癌的重要方法，准确率超过70%，且对判断血管受侵以及手术切除率有一定帮助。螺旋CT用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影，电子束CT(EBCT)能清晰显示肿瘤边界与周围血管之间的关系，可明显提高判断肿瘤能否切除的准确性并通过三维成像重建方法，可获取三维立体和旋转360度的清晰图像，更能提高术前分期诊断的可靠性。磁共振成像(MRI)脂肪抑制图像优于CT，磁共振血管造影(MRA)结合三维成像重建方法可提供旋转360度的清晰图像，能替代血管造影检查。
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损伤性检查方法很多，内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的敏感性和准确性均可达95%，仅在B型超声和CT扫描不能确诊时采用。通过ERCP还可采集胰液或刷取细胞进行检查，其阳性率为40%～87%。胰管镜可直接观察胰管内腔。
纵观上述影像学技术，对显示较大胰腺占位病变很有价值，但对诊断<1 cm较小病变的现状仍不能令人满意。因此，在诊断时应综合选用，发挥每一种技术的优势，取长补短，制订具体的检查顺序，不断积累资料和总结，从中找出切实可行的早期诊断方法。
开展普查工作极为重要，这是一个及时发现早期病例的途径。凡遇有40岁以上伴上腹饱胀不适、糖尿病、慢性胰腺炎和胆道反复感染等患者，可列为普查的高危人群。首先选用腹外B型超声扫描，并辅以胰腺癌标记物检查，如CA19-9、CA50、CA125、CA19.5、Dupan-2、碱性胎儿蛋白(BFP)、组织多肽抗原(TPA)以及Sialyl Lewis I抗原等。K-ras基因测定对胰腺癌的诊断有一定的价值。根据简便和可行的原则，我们选用CA19-9作为筛选标志物，如联合CA50、CA125或CA242应用的检出阳性率可由48%上升至90%。如超声扫描和血清CA19-9测定有疑问时，应行动态增强薄层CT或螺旋CT。必要时经外科与放射科会诊，行MRI、MRA、磁共振胆胰管造影(MRCP)、ERCP、胰管刷细胞涂片和胰液K-ras测定，甚至剖腹探查，在EUS引导下行细针穿刺作细胞学或活检病理学检查。其目的在于从高危人群中检出比较早期的胰腺癌病例。
, http://www.100md.com
2.开展综合治疗：外科医生要真正认识综合治疗的含义，不能只着眼于外科手术的改进，术后仅加用辅助化疗。我们应利用手术、放疗、化疗、内分泌治疗的各个优势,做到真正的综合。对较小的肿瘤仍要加强辅助治疗,如术中进行门静脉内化疗,肿瘤浸润至胰腺被膜时加用腹腔化疗。本期发表的“分阶段综合治疗胰头癌16例临床分析”一文中，对第1次手术不能切除的或术前判断为不能切除的12例胰腺癌(肿瘤>6 cm)进行分阶段治疗，即先行胆囊造瘘减低黄疸(以下简称减黄)(再期手术至少在3周后)。于减黄手术后10 d行肝总动脉及肠系膜上动脉介入治疗，休息3周～1个月后进行手术，肿瘤均见缩小，经手术全部切除，手术无重大并发症，术后继续化疗，加强支持疗法。从这一尝试我们体会到综合治疗的真正好处。
3.进行多学科协作研究：攻克胰腺癌这一顽固堡垒，要借鉴诊治肝癌的经验，回顾50年代肝癌诊治的水平不高，死亡率居高不下，手术切除率低，经过各科全方位合作，开展普查，建立筛选制度，采用多方案、多种药物以及再期手术切除等措施，迄今切除率大大提高，术后5年生存率已达30%～50%。根据这个思路，最近上海医科大学华山医院成立了胰腺癌诊治中心，汇集普外科、麻醉科、消化内科、内镜室、影像学和介入放射科、中医科和外科实验室等多学科的专业人员，共同协作对胰腺癌进行攻关研究，相信坚持几年努力，将会有所收获。
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在总结临床诊治经验的同时，积极开展基因和分子生物学的实验研究，或可提供胰腺癌早期诊断和治疗的新途径。现已证实胰腺癌的发生和发展与抑癌基因(Smad4/DPC4、p16、p53、BRCA2)、原癌基因(K-ras、myc、上皮生长因子受体基因)、DNA错配修复基因(不断反复突变形成“微卫星灶不稳定性”)和雌激素受体及雌激素诱导基因(pS2、ERD3)等有关。检测这些基因的变化有助于胰腺癌的早期诊治。端粒酶活性检测用于胰腺癌的诊断已引起关注。胰腺癌的基因治疗的前景目前已普遍被看好，如最近Sato采用细胞因子受体基因转染技术，将TNF受体基因导入人胰腺癌修饰后给予细胞因子TNF治疗，结果表明修饰因子受体R55基因修饰的胰腺癌细胞能有效地被TNF抑制。我院利用最新发现的p19基因转染至人胰腺癌PC-3细胞后，PC3-p19细胞生长明显受抑。一些单位开始联合应用不同的细胞因子基因，包括自杀基因，可以有效诱导胰腺肿瘤细胞的凋亡，这些研究均为胰腺癌基因治疗提供了新的治疗途径。
(收稿日期：1999-11-16), 百拇医药