桥本病并发甲状腺癌的临床分析
作者：徐少明 王平 虞志刚
单位：310009 杭州市，浙江大学医学院附属第二医院外科
关键词：甲状腺炎；自身免疫性；甲状腺肿瘤
中华医学杂志000412 【摘要】 目的 探讨和分析桥本病(HD)并发甲状腺癌(TC)发病情况及诊治经验。方法 对1976年1月～1999年4月150例HD病人中同时并发TC的15例予手术治疗，还作病理学检查。并对2种疾病的并发率、发病机理、诊断和治疗经验进行分析。结果 HD与TC并发率为10% (15/150)，术前确诊率46.7%。对15例TC病人随访3个月～19年，均无TC复发，效果满意。结论 HD与TC可能有共同的发病机理，即免疫缺陷和内分泌功能失调。临床上应术前常规测血甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、细针穿刺细胞学检查及术中作冰冻切片，利于术前和术中确诊及正确选择手术方法。
, 百拇医药 Clinical research of Hashimoto′s disease with thyroid carcinoma
XU Shaoming
(Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)
WANG Ping
(Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)
YU Zhigang
(Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study the relation diagnosis and treatment of Hashimoto's disease (HD) with thyroid carcinoma (TC). Methods The relation diagnosis and surgical treatment of 150 cases of HD including 15 cases of TC were analyzed. Results The coexistent rate of HD with TC was 10%. The 15 cases were all women, with a mean age of 36.5 years, and they were surgically treated. Follow-up for 4 months to 19 years showed that the 15 cases were alive without recurrence. Conclusion Surgical treatment is indicated for patients with HD associated with TC. The essential factors for diagnosis and rational treatment are a detailed understanding of clinical feature, routine examination of serum antibodies, B-ultrasonic examination and selective FNAC.
, http://www.100md.com
【Key words】 Thyroiditis autoimmune； Thyroid neoplasms
桥本病(HD)可并发甲状腺癌(TC)的报道日益增多，并发率为0.5%～38%[1，2]。但目前就这两种疾病的关系、诊断与治疗等方面尚有争议。我院于1976～1999年共收治150例HD病人，经病理学诊断证实并发TC者为15例(10%)。
对象与方法
1.对象：本院收治的HD病人150例，均经手术后病理学检查确诊。其中并发TC 15例，均为女性，年龄23～49岁，平均35.6岁。
2.临床诊断；(1)临床表现：15例都有甲状腺肿大或结节，8例伴有疼痛，3例伴有甲状腺机能亢进症，用抗甲状腺药物治疗好转。病程在1年以内的11例，1～4年4例。主要体征：甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～Ⅱ度13例，质地坚硬者10例，并发单结节8例：7例直径均<2 cm；1例直径为2.5 cm，伴颈淋巴结肿大。结节性肿大Ⅱ度2例，质地中等。(2)实验室检查：术前血清总T3、T4测定12例，均正常。促甲状腺激素(TSH)5例为8～29 mIU/L，余正常。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)20%～28% 2例，38%～80% 8例。甲状腺微粒体抗体(TMAb)10%～18% 3例，26%～50% 7例。B型超声检查11例，提示甲状腺弥漫性肿大、稀疏9例，伴单发不均匀回声实性结节4例，无包膜、低回声实性结节2例，结节性肿大伴出血囊性变2例。核素检查(ECT)检查6例，提示甲状腺冷结节4例，稀疏2例。细针穿刺细胞学检查(FNAC) 3例，提示HD 2例、未能确定1例。(3)术前诊断：根据甲状腺区疼痛、TGAb及TMAb增高、FNAC提示，诊断HD 10例；依据触诊及B型超声检查图像特点拟诊并发TC 4例，TC 3例，甲状腺瘤2例，甲状腺机能亢进3例。
, 百拇医药
3.治疗方法：15例病人均行手术，前5例按非肿瘤病变作双侧甲状腺次全切除术[1]，仅1例术后追加同侧残甲状腺切除、颈淋巴结清扫术。后10例术中作冰冻切片(FS)，证实TC 6例，作患侧腺叶切除、峡部切除，3例加颈淋巴结清扫术；余4例因HD或甲状腺瘤作腺叶切除或峡部切除术。术后15例均辅以甲状腺素抑制治疗，服用甲状腺片80～160 mg/d或优甲乐100～200 μg/d，疗程5～10年。对15例病人均进行门诊观察或信访。
结果
1.术后病理学诊断：病理学诊断HD并发TC 15例，其中乳头状癌14例，伴颈淋巴结转移2例；滤泡状癌1例。肿瘤最大直径0.3～1.0 cm 11例，1.1～1.5 cm 2例，2.0 cm 2例；与术前对比HD合并TC诊断的符合者7例。6例微小癌(<0.5 cm)均被漏诊。
2.随访结果：15例随访时间3个月～19年。4例作甲状腺近全切除者有甲状腺机能减低症状，血清T3、T4值低于正常，3例TSH 8～30 mIU/L，1例4 mIU/L；2例术后对侧甲状腺肿大，经再次作次全切除病理学诊断仍为HD，1例术后发生甲状旁腺功能不足，3个月后好转；另8例无不适，5例作血T3、T4检查者均正常，TSH 0.6～10 mIU/L。有12例坚持用甲状腺素抑制治疗或替代治疗3～10年。14例乳头状癌和1例滤泡状癌均无复发和转移征象。
, 百拇医药
讨论
1.HD并发TC的流行病学及发生机理：(1)流行病学：据报道，HD并发TC的发病率差异很大，国外约0.5%～38%，国内为0.6%～23.8%[1-3]。白耀报道[4]，北京300例HD病人中仅2例并发TC(0.6%)。本组并发率为10%，国内浙江地区报道的发病率分别为9.1%、12%及23.8%，属偏高地区。并发率悬殊可能与下列因素有关：①浙江省地处沿海，饮食中含碘偏高，近几年又用加碘食盐。高碘可使HD与TC发病率增加；我院1994年前并发率为6.3%[1]，以后则为16.3%，HD与TC并发率呈上升趋势；②本组发现的微小癌(0.3～0.5 cm)即达6例；③重视对HD的诊断与治疗，漏诊减少，包括抗体高、病理为局灶性HD，对HD的手术指征掌握较松，有结节者均予手术；④均为手术病例，不含用内科治疗的HD病例；⑤TC发病率增加。本组HD并发TC的特点是均为女性；年龄偏轻，平均35.6岁；甲状腺肿大，多伴有结节；多为乳头状癌，占93.3%(14/15)，无包膜；分化癌均为Ⅰ、Ⅱ期。(2)HD并发TC的发病机理：HD并发TC的真正机理目前仍不清楚。一般认为，HD有发展成恶性肿瘤的倾向[3，5]。并发机理有3种学说[1]，多数倾向于HD与TC有共同的发病原因。HD组织长期受TSH或抗原刺激易于恶变，或癌基因突变、过表达所致[2，5]。另外高碘摄入病人甲状腺乳头状癌明显增多，HD发病率增加[5]，可能与高碘可导致甲状腺上皮细胞损伤和机体免疫功能障碍相关。
, http://www.100md.com
2.HD并发TC的诊断：HD病人并发TC术前确诊率甚低。我们在总结1994年前病例的经验教训基础上[1]，提高了认识，使HD和并发TC确诊率有所提高(46.7%)。主要诊断依据：(1)掌握HD并发TC的临床特点；(2)常规检查TGAb、TMAb，不使HD漏诊；(3)正确分析影像学检查结果，如HD病人B型超声示不均匀实性结节、无包膜，且ECT提示冷结节则有助于发现TC。国外对甲状腺疾病常规应用FNAC，认为对HD、TC均有诊断价值[3]。但因TC多数为微小癌，甚难穿刺到或获取的信息量少，而以有结节者在B型超声引导下作FNAC为妥。目前0.5 cm以下的微小癌临床上诊断仍有困难，更强调对HD病人及其结节术中作FS。
3.HD合并TC的治疗：(1)HD的外科治疗：较早即提出HD是癌前病变或有癌变倾向，主张一律行全甲状腺切除术。但也有人认为，HD并发TC率极低，持反对态度。近来有人主张作一叶切除以减轻免疫负荷，并可确诊。本组资料有2例已发生颈淋巴结转移，说明HD有明显结节者均有手术治疗的必要。(2)HD并发TC的治疗：我们对术前确诊或术中FS证实并发TC者原则上仍按非并发HD的TC作一期根治术。而Ott等[2]认为FS不可靠，待术后病理确诊再二期手术似有不妥。近来，FS的诊断正确率已在95%以上，是可信的。手术切除范围，按TC治疗原则施行；分化型癌可参考美国AMES方案选择，但肿瘤直径应定在1.5 cm[5]。以前我们提倡均作近全甲状腺切除术可治愈[1]，但据近来病例的经验，这样易迅速发生甲减，故不能一概而论，需按TC“个体化”要求来考虑。当TC为腺外型时，方应作近全甲状腺切除术再加改良颈清术。并发TC可有淋巴结转移，故手术范围不宜过分缩小。
, http://www.100md.com
参考文献
1，徐少明，王平，李祖栋.桥本氏病并发甲状腺癌.中华外科杂志.1996，34: 424-426.
2，Ott RA, McCall AR, McHenry C, et al. The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto's thyroiditis. Am Surg ,1987, 53: 442-445.
3，Eisenberg BL, Hensley SD. Thyroid cancer with coexistent Hashimoto's thyroiditis. Clinical assessment and management. Arch Surg ,1989, 124: 1045-1047.
4，白耀.重视桥本病的诊断与治疗.中国实用内科杂志，1997，17：705-706.
5，McKee RF, Krukowski ZH, Matheson NA. Thyroid neoplasia coexistent with chronic lymphocytic thyroiditis. Br J Surg ,1993, 80: 1303-1304.
(收稿日期:1999-08-20), http://www.100md.com
单位：310009 杭州市，浙江大学医学院附属第二医院外科
关键词：甲状腺炎；自身免疫性；甲状腺肿瘤
中华医学杂志000412 【摘要】 目的 探讨和分析桥本病(HD)并发甲状腺癌(TC)发病情况及诊治经验。方法 对1976年1月～1999年4月150例HD病人中同时并发TC的15例予手术治疗，还作病理学检查。并对2种疾病的并发率、发病机理、诊断和治疗经验进行分析。结果 HD与TC并发率为10% (15/150)，术前确诊率46.7%。对15例TC病人随访3个月～19年，均无TC复发，效果满意。结论 HD与TC可能有共同的发病机理，即免疫缺陷和内分泌功能失调。临床上应术前常规测血甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、细针穿刺细胞学检查及术中作冰冻切片，利于术前和术中确诊及正确选择手术方法。
, 百拇医药 Clinical research of Hashimoto′s disease with thyroid carcinoma
XU Shaoming
(Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)
WANG Ping
(Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)
YU Zhigang
(Second Affiliated Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310009, China)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To study the relation diagnosis and treatment of Hashimoto's disease (HD) with thyroid carcinoma (TC). Methods The relation diagnosis and surgical treatment of 150 cases of HD including 15 cases of TC were analyzed. Results The coexistent rate of HD with TC was 10%. The 15 cases were all women, with a mean age of 36.5 years, and they were surgically treated. Follow-up for 4 months to 19 years showed that the 15 cases were alive without recurrence. Conclusion Surgical treatment is indicated for patients with HD associated with TC. The essential factors for diagnosis and rational treatment are a detailed understanding of clinical feature, routine examination of serum antibodies, B-ultrasonic examination and selective FNAC.
, http://www.100md.com
【Key words】 Thyroiditis autoimmune； Thyroid neoplasms
桥本病(HD)可并发甲状腺癌(TC)的报道日益增多，并发率为0.5%～38%[1，2]。但目前就这两种疾病的关系、诊断与治疗等方面尚有争议。我院于1976～1999年共收治150例HD病人，经病理学诊断证实并发TC者为15例(10%)。
对象与方法
1.对象：本院收治的HD病人150例，均经手术后病理学检查确诊。其中并发TC 15例，均为女性，年龄23～49岁，平均35.6岁。
2.临床诊断；(1)临床表现：15例都有甲状腺肿大或结节，8例伴有疼痛，3例伴有甲状腺机能亢进症，用抗甲状腺药物治疗好转。病程在1年以内的11例，1～4年4例。主要体征：甲状腺弥漫性肿大Ⅰ～Ⅱ度13例，质地坚硬者10例，并发单结节8例：7例直径均<2 cm；1例直径为2.5 cm，伴颈淋巴结肿大。结节性肿大Ⅱ度2例，质地中等。(2)实验室检查：术前血清总T3、T4测定12例，均正常。促甲状腺激素(TSH)5例为8～29 mIU/L，余正常。甲状腺球蛋白抗体(TGAb)20%～28% 2例，38%～80% 8例。甲状腺微粒体抗体(TMAb)10%～18% 3例，26%～50% 7例。B型超声检查11例，提示甲状腺弥漫性肿大、稀疏9例，伴单发不均匀回声实性结节4例，无包膜、低回声实性结节2例，结节性肿大伴出血囊性变2例。核素检查(ECT)检查6例，提示甲状腺冷结节4例，稀疏2例。细针穿刺细胞学检查(FNAC) 3例，提示HD 2例、未能确定1例。(3)术前诊断：根据甲状腺区疼痛、TGAb及TMAb增高、FNAC提示，诊断HD 10例；依据触诊及B型超声检查图像特点拟诊并发TC 4例，TC 3例，甲状腺瘤2例，甲状腺机能亢进3例。
, 百拇医药
3.治疗方法：15例病人均行手术，前5例按非肿瘤病变作双侧甲状腺次全切除术[1]，仅1例术后追加同侧残甲状腺切除、颈淋巴结清扫术。后10例术中作冰冻切片(FS)，证实TC 6例，作患侧腺叶切除、峡部切除，3例加颈淋巴结清扫术；余4例因HD或甲状腺瘤作腺叶切除或峡部切除术。术后15例均辅以甲状腺素抑制治疗，服用甲状腺片80～160 mg/d或优甲乐100～200 μg/d，疗程5～10年。对15例病人均进行门诊观察或信访。
结果
1.术后病理学诊断：病理学诊断HD并发TC 15例，其中乳头状癌14例，伴颈淋巴结转移2例；滤泡状癌1例。肿瘤最大直径0.3～1.0 cm 11例，1.1～1.5 cm 2例，2.0 cm 2例；与术前对比HD合并TC诊断的符合者7例。6例微小癌(<0.5 cm)均被漏诊。
2.随访结果：15例随访时间3个月～19年。4例作甲状腺近全切除者有甲状腺机能减低症状，血清T3、T4值低于正常，3例TSH 8～30 mIU/L，1例4 mIU/L；2例术后对侧甲状腺肿大，经再次作次全切除病理学诊断仍为HD，1例术后发生甲状旁腺功能不足，3个月后好转；另8例无不适，5例作血T3、T4检查者均正常，TSH 0.6～10 mIU/L。有12例坚持用甲状腺素抑制治疗或替代治疗3～10年。14例乳头状癌和1例滤泡状癌均无复发和转移征象。
, 百拇医药
讨论
1.HD并发TC的流行病学及发生机理：(1)流行病学：据报道，HD并发TC的发病率差异很大，国外约0.5%～38%，国内为0.6%～23.8%[1-3]。白耀报道[4]，北京300例HD病人中仅2例并发TC(0.6%)。本组并发率为10%，国内浙江地区报道的发病率分别为9.1%、12%及23.8%，属偏高地区。并发率悬殊可能与下列因素有关：①浙江省地处沿海，饮食中含碘偏高，近几年又用加碘食盐。高碘可使HD与TC发病率增加；我院1994年前并发率为6.3%[1]，以后则为16.3%，HD与TC并发率呈上升趋势；②本组发现的微小癌(0.3～0.5 cm)即达6例；③重视对HD的诊断与治疗，漏诊减少，包括抗体高、病理为局灶性HD，对HD的手术指征掌握较松，有结节者均予手术；④均为手术病例，不含用内科治疗的HD病例；⑤TC发病率增加。本组HD并发TC的特点是均为女性；年龄偏轻，平均35.6岁；甲状腺肿大，多伴有结节；多为乳头状癌，占93.3%(14/15)，无包膜；分化癌均为Ⅰ、Ⅱ期。(2)HD并发TC的发病机理：HD并发TC的真正机理目前仍不清楚。一般认为，HD有发展成恶性肿瘤的倾向[3，5]。并发机理有3种学说[1]，多数倾向于HD与TC有共同的发病原因。HD组织长期受TSH或抗原刺激易于恶变，或癌基因突变、过表达所致[2，5]。另外高碘摄入病人甲状腺乳头状癌明显增多，HD发病率增加[5]，可能与高碘可导致甲状腺上皮细胞损伤和机体免疫功能障碍相关。
, http://www.100md.com
2.HD并发TC的诊断：HD病人并发TC术前确诊率甚低。我们在总结1994年前病例的经验教训基础上[1]，提高了认识，使HD和并发TC确诊率有所提高(46.7%)。主要诊断依据：(1)掌握HD并发TC的临床特点；(2)常规检查TGAb、TMAb，不使HD漏诊；(3)正确分析影像学检查结果，如HD病人B型超声示不均匀实性结节、无包膜，且ECT提示冷结节则有助于发现TC。国外对甲状腺疾病常规应用FNAC，认为对HD、TC均有诊断价值[3]。但因TC多数为微小癌，甚难穿刺到或获取的信息量少，而以有结节者在B型超声引导下作FNAC为妥。目前0.5 cm以下的微小癌临床上诊断仍有困难，更强调对HD病人及其结节术中作FS。
3.HD合并TC的治疗：(1)HD的外科治疗：较早即提出HD是癌前病变或有癌变倾向，主张一律行全甲状腺切除术。但也有人认为，HD并发TC率极低，持反对态度。近来有人主张作一叶切除以减轻免疫负荷，并可确诊。本组资料有2例已发生颈淋巴结转移，说明HD有明显结节者均有手术治疗的必要。(2)HD并发TC的治疗：我们对术前确诊或术中FS证实并发TC者原则上仍按非并发HD的TC作一期根治术。而Ott等[2]认为FS不可靠，待术后病理确诊再二期手术似有不妥。近来，FS的诊断正确率已在95%以上，是可信的。手术切除范围，按TC治疗原则施行；分化型癌可参考美国AMES方案选择，但肿瘤直径应定在1.5 cm[5]。以前我们提倡均作近全甲状腺切除术可治愈[1]，但据近来病例的经验，这样易迅速发生甲减，故不能一概而论，需按TC“个体化”要求来考虑。当TC为腺外型时，方应作近全甲状腺切除术再加改良颈清术。并发TC可有淋巴结转移，故手术范围不宜过分缩小。
, http://www.100md.com
参考文献
1，徐少明，王平，李祖栋.桥本氏病并发甲状腺癌.中华外科杂志.1996，34: 424-426.
2，Ott RA, McCall AR, McHenry C, et al. The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto's thyroiditis. Am Surg ,1987, 53: 442-445.
3，Eisenberg BL, Hensley SD. Thyroid cancer with coexistent Hashimoto's thyroiditis. Clinical assessment and management. Arch Surg ,1989, 124: 1045-1047.
4，白耀.重视桥本病的诊断与治疗.中国实用内科杂志，1997，17：705-706.
5，McKee RF, Krukowski ZH, Matheson NA. Thyroid neoplasia coexistent with chronic lymphocytic thyroiditis. Br J Surg ,1993, 80: 1303-1304.
(收稿日期:1999-08-20), http://www.100md.com