左心室舒张功能不全在卧位型心绞痛发病中的作用
作者：陈纪林 高润霖 姚康宝 杨跃进 秦学文 乔树宾 姚民 陈在嘉
单位：100037 北京， 中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院
关键词：心绞痛；变异型；冠状动脉病变；心室功能障碍；左
中华医学杂志000406 【摘要】 目的 探讨左心室舒张功能不全在卧位型心绞痛 (AD)发病中的作用。方法 对31例左心室射血分数(LVEF)>50%的AD患者和20例具有同质可比性的冠心病非 AD 患者 和20例正常对照者的左心室造影(LVG)资料进行了分析。结果 (1)AD组左心室舒张期前1/3充盈分数为0.30±0.12,明显低于冠心病非AD组(0.41±0.12，P<0.001)和对照组(0.46±0.07，P<0.001),而左心室舒张期后1/3充盈分数为0.36±0.09，明显高于冠心病对照组(0.31±0.08，P<0.05)和正常对照组(0.29±0.06，P<0.05)。(2)左心室造影前和造影后的左心室舒张末压(LVEDP)在AD组为16 mm Hg±5 mm Hg和20 mm Hg±5 mm Hg，冠心病对照组(为14 mm Hg±5 mm Hg和16 mm Hg±5 mm Hg)，均明显高于正常对照组(10 mm Hg±4 mm Hg和12 mm Hg±4 mm Hg)。左心房收缩使LVEDP升高差值(LACD)在AD组亦显著高于正常对照组(6.4 mm Hg±2.6 mm Hg与4.1 mm Hg±2.2 mm Hg，P<0.01)。然而左心室造影前与造影后自身比较,仅AD组LVEDP和LACD造影后明显升高。结论 左心室舒张功能不全是AD发病的主要病理因素。
, 百拇医药
Effect of left ventricular diastolic dysfunction on pathogenesis of angina decubitus
CHEN Jilin
(Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China)
GAO Runlin
(Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China)
YAO Kangbao
(Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China)
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the effect of left ventricular diastolic dysfunction on the pathogenesis of angina decubitus. Methods The study population consisted of three groups: (1) group 1, 31 patients with angina decubitus who had ejection fraction>50%; (2) group 2, 20 patients with coronary artery disease but without angina decubitus; group 2 and 1 were matched for age, EF and extent of coronary artery disease; (3) group 3, 20 patients without cardiovascular diseases. Results Left ventriculography (LVG) showed that LV first 1/3 filling fraction (1/3 FF) and LV late 1/3 FF were 0.30±0.12, 0.41±0.12, 0.46±0.07 and 0.36±0.09, 0.31±0.08, 0.29±0.06 in groups 1 to 3 respectively. LV first 1/3 FF was significantly lower in group 1 than in group 2 and 3 (both P<0.001), but LV late 1/3 FF was much higher in group 1 than in groups 2 and 3 (P<0.05 and P<0.01, respectively). Left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) was markedly increased before and after LVG in groups 1 and 2 as compared with group 3 (P<0.001 and P<0.05, respectively). The difference of LVEDP caused by left atrial contraction (LACD) was much higher before and after LVG in group 1 than in group 3 (P<0.01 and P<0.001, respectively). However, there were significant differences in LVEDP and LACD tested between before and after LVG in group 1 (both P<0.01). No statistical differences were found in LVEDP and LACD tested between before and after LVG in both group 2 and group 3. Conclusion Patients with angina decubitus have LV diastolic dysfunction, which may be closely related to the pathogenesis of angina decubitus.
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【Key words】 Angina pectortis, variant； Coronary disease； Ventricular dysfunction, left
卧位型心绞痛(AD)的发病机理一直不十分清楚, 80年代初多认为其发作可能与左心室收缩功能不全有关[1-3]。1983年我们率先提出AD应属于劳力型心绞痛的范畴[4-6]。在其后的研究中我们又发现AD患者其左心室整体收缩功能大都是正常或接近正常的,然而却存在明显的左心室舒张末压 (LVEDP)的升高 ,进而提出左心室收缩功能不全不是AD的主要诱因，平卧后心肌耗氧量的增加可能与左心室舒张功能不全有关[7-10]。为了进一步证实上述论点，我们选择了31例左心室射血分数(LVEF)>50%的AD患者,对其冠状动脉(冠脉)病变和左心室造影资料进行分析,重点探讨左心室舒张功能不全在AD发病中的作用。
对象和方法
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一、对象
根据临床诊断检查和冠脉及左心室造影(LVG)结果 ,将入选患者分为冠心病AD组、冠心病非AD组和正常对照组。(1)冠心病AD组：选择1981～1996年6月在我院住院并有完整检查资料的患者58例,分别去除LVEF<50%的患者9例以及LVG期间因心率太快或过缓或有频繁期前收缩以至不能正常进行左心室容量和压力分析的患者18例,实际入选31例。31例中男22例,女9例,年龄38～70岁 ,平均年龄57岁, 11例患有陈旧性心肌梗死,23例合并高血压。(2)非AD组:选自1995年1月～1996年5月住院的冠心病患者20例,为达到与AD组具有同质可比性 ,均选择 3支冠脉病变和LVEF>50%的患者。男18例 ,女 2例,年龄43～68岁,平均年龄56.7岁,8例患有陈旧性心肌梗死,7例合并高血压。(3)正常对照组：20例，男15例,女 5例,年龄35～65岁,平均年龄53岁。这些患者均以胸痛或 ST-T改变怀疑冠心病入院, LVG和冠脉造影结果正常，亦无其他器质性心血管疾病。
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二、冠脉造影和LVG：采用Judkins法完成冠脉造影，以前降支、回旋支和右冠脉的狭窄≥50%为有意义病变。 LVG采用6 F猪尾型导管,在测定LVEDP后,使用高压注射器,按15 ml/s速度注入Ultravist370造影剂30～40 ml,右前斜位30度摄影,速度为50桢/s。 LVG后即刻再测定LVEDP。左心房收缩使LVEDP升高差值 (LACD)是指从心电图P波后开始计算至LVEDP之间的压力差。为了排除心率过快或过慢所造成的测定误差,本研究选择 LVG期间心率在55～80次/min的患者进行分析。心脏明显扩大者亦被排除在本研究之外。程序回放图像时选择无期前收缩干扰的同一窦性心动周期,测量左心室收缩末容积(ESV)、舒张期前1/3充盈容积(D1/3)、舒张期前2/3充盈容积(D2/3)和舒张末容积(EDV)，分别计算舒张期前1/3充盈分数(前1/3FF)[计算公式为：(D1/3-ESV)/(EDV-ESV)]和舒张期后1/3充盈分数(后1/3FF)[计算公式为(EDV-D2/3)/(EDV-ESV)]以及LVEF，所得数据按t检验进行统计学处理。
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结果
一、冠脉造影结果
冠心病AD组31例中3支冠脉病变26例,2支病变者 5例, 11例合并左冠脉主干病变。冠脉狭窄程度在90%～99%和100%各占全部有意义的狭窄病变的31.6%和37.4%。非AD组20例均为 3支冠脉病变,其中4例合并左冠脉主干病变,冠脉狭窄程度在90%～99%和100%各占全部有意义的狭窄病变的26.8%和33.9%。
二、3组左心室射血分数
正常对照组、非AD组和冠心病AD组平均LVEF均在正常范围(表1)。
三、左心室舒张期前 1/3FF和后1/3FF
正常对照组和非AD组间比较左心室舒张期前1/3FF和后1/3FF差异均无显著意义。冠心病AD组与正常对照组和非AD组比较，以上两项指标差异均有非常显著意义(表1)。
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表1 各组间LVEF、左心室舒张期前1/3FF和
后1/3FF的变化情况(
±s) 组别
例数
LVEF(%)
前1/3FF
后1/3FF
AD组
31
70±10
0.30±0.12**
, http://www.100md.com 0.36±0.09*
非AD组
20
73± 9
0.41±0.12
0.31±0.08
正常组
20
76± 5
0.46±0.07
0.29±0.06
注：*与正常组和非AD组比较P<0.05，**与正常组和非AD组比较P<0.001 四、LVEDP改变
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左心室造影前、后冠心病AD组和非AD组的LVEDP均显著高于正常对照组,而LVG前后自身比较，仅冠心病AD组LVG前后的LVEDP间差异有显著意义(P<0.01，表2)。
五、左心室舒张末压的变化
造影前LACD差值在冠心病AD组明显高于正常对照组,但与非AD组比较差异无显著意义。造影后冠心病AD组LACD升高最为明显,与正常对照组、非AD组比较差异均有显著意义。在造影前与后的自身比较中，仅冠心病AD组LACD差值间差异有显著意义(表2)。
表2 各组间LVEDP和LACD变化情况(±s) 组别
例数
LVEDP(mm Hg)
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LACD(mm Hg)
LVG前
LVG后
LVG前
LVG后
AD组
31
16±
5**
20±
5**△
6.4±
, http://www.100md.com 2.6**
8.5±
2.7***△
非AD组
20
14±
5*
17±
4**
5.6±
2.6
6.1±
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1.5
正常组
20
10±
4
12±
5
4.1±
2.2
5.1±
2.4
注：与正常组比较*P<0.05，**P<0.001；与正常组和非AD组比较***P<0.001；与左心室造影(LVG)前比较△P<0.01讨论
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近年来，我们的研究显示，AD发作主要是由于平卧后心肌耗氧量增加所致,而平卧后心肌耗氧量的增加可能与左心室舒张功能不全有关[7，8]。本结果显示，AD患者左心室舒张期前1/3FF明显低于正常对照组和非AD组,而左心室舒张期后1/3FF却明显高于正常对照组和非AD组,提示AD患者确实存在左心室舒张早期充盈受限和舒张晚期心房收缩加强的情况。从左心室压力分析中也不难看出,AD组LVEDP明显升高,特别是在左心室造影后其值升高的尤为明显,与造影前相比差异有非常显著意义。非AD组虽LVEDP也明显高于正常对照组,但造影前后比较, LVEDP间差异无显著意义,提示AD患者心肌顺应性亦明显降低,故容量负荷增加后常导致LVEDP的升高。另外，从LACD指标的变化中也可看出，AD患者造影后LACD差值升高幅度明显高于正常对照组和非AD组,同时也明显高于造影前的水平。进一步证明AD患者存在心肌顺应性的降低,因而左心房收缩加强时常使LVEDP明显升高。AD患者由于存在上述左心室舒张功能异常,平卧后由于回心血流量的增加,使心腔容量增大,LVEDP升高 ,致心肌耗氧量增加,LVEDP的升高进一步增加冠状动脉的阻力,使心内膜下心肌供血减少,从而形成心肌供需失衡的恶性循环而导致AD的发作。
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至于左心室舒张功能异常的原因考虑可能与慢性持续性心肌缺血和长期高血压所致心肌肥厚等因素有关，因此，本型心绞痛患者合并高血压的比例显著高于冠心病非卧位型心绞痛患者。
参考文献
1，Lichstein E, Alosilla C, Chadda KD, et al. Significance and treatment of nocturnal angina preceding myocardial infarction. Am Heart J, 1997,93:723-726.
2，Figueras J, Singh BN, Ganz W, et al. Mechanism of rest and nocturnal angina: observations during continuous hymodynamic and electrocardiographic monitoring. Circulation, 1979,59:955-968.
, http://www.100md.com
3，王思让，黄宛.卧位型心绞痛.陈灏珠.主编.中国医学百科全书心脏病学.第1版.上海：上海科学技术出版社，1982，38.
4，陈纪林，陈在嘉，陶寿淇.心脏作功与心绞痛发作的关系.中华内科杂志，1983，22：618：621.
5，Quyyumi AA, Wright CA, Mockus LT, et al. Mechanisms of nocturnal angina pectoris: importance of increased myocardial oxygen demand in patients with severe coronary artery disease. Lancet, 1984,2:1207-1209.
6，Quyyumi AA, Efthimiou J, Quyymi A, et al. Nocturnal angina: precipitating factors in patients with coronary artery disease and those with variant angina. Br Heart J, 1986,56:346-352.
, 百拇医药
7，陈纪林，陈在嘉，徐义枢，等.卧位型心绞痛发病机理的重新评价.中国循环杂志，1992，7：228-230.
8，Chen JL, Chen ZJ, Xu YS, et al. Hemodynamic observation and treatment approach for patients with angina decubitus. Chin Med Sci J, 1992,7:133-136.
9，陈纪林，高润霖，徐义枢，等.卧位型心绞痛患者的左心室舒张功能异常.中华内科杂志，1995，34：750-752.
10，Chen JL, Gao RL, Xu YS, et al. Left veatricular diastolic dysfunction in patients with angina decubitus. Chin Med J, 1996,109:684-686.
(收稿日期：1999-06-22), http://www.100md.com
单位：100037 北京， 中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院
关键词：心绞痛；变异型；冠状动脉病变；心室功能障碍；左
中华医学杂志000406 【摘要】 目的 探讨左心室舒张功能不全在卧位型心绞痛 (AD)发病中的作用。方法 对31例左心室射血分数(LVEF)>50%的AD患者和20例具有同质可比性的冠心病非 AD 患者 和20例正常对照者的左心室造影(LVG)资料进行了分析。结果 (1)AD组左心室舒张期前1/3充盈分数为0.30±0.12,明显低于冠心病非AD组(0.41±0.12，P<0.001)和对照组(0.46±0.07，P<0.001),而左心室舒张期后1/3充盈分数为0.36±0.09，明显高于冠心病对照组(0.31±0.08，P<0.05)和正常对照组(0.29±0.06，P<0.05)。(2)左心室造影前和造影后的左心室舒张末压(LVEDP)在AD组为16 mm Hg±5 mm Hg和20 mm Hg±5 mm Hg，冠心病对照组(为14 mm Hg±5 mm Hg和16 mm Hg±5 mm Hg)，均明显高于正常对照组(10 mm Hg±4 mm Hg和12 mm Hg±4 mm Hg)。左心房收缩使LVEDP升高差值(LACD)在AD组亦显著高于正常对照组(6.4 mm Hg±2.6 mm Hg与4.1 mm Hg±2.2 mm Hg，P<0.01)。然而左心室造影前与造影后自身比较,仅AD组LVEDP和LACD造影后明显升高。结论 左心室舒张功能不全是AD发病的主要病理因素。
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Effect of left ventricular diastolic dysfunction on pathogenesis of angina decubitus
CHEN Jilin
(Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China)
GAO Runlin
(Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China)
YAO Kangbao
(Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China)
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【Abstract】 Objective To investigate the effect of left ventricular diastolic dysfunction on the pathogenesis of angina decubitus. Methods The study population consisted of three groups: (1) group 1, 31 patients with angina decubitus who had ejection fraction>50%; (2) group 2, 20 patients with coronary artery disease but without angina decubitus; group 2 and 1 were matched for age, EF and extent of coronary artery disease; (3) group 3, 20 patients without cardiovascular diseases. Results Left ventriculography (LVG) showed that LV first 1/3 filling fraction (1/3 FF) and LV late 1/3 FF were 0.30±0.12, 0.41±0.12, 0.46±0.07 and 0.36±0.09, 0.31±0.08, 0.29±0.06 in groups 1 to 3 respectively. LV first 1/3 FF was significantly lower in group 1 than in group 2 and 3 (both P<0.001), but LV late 1/3 FF was much higher in group 1 than in groups 2 and 3 (P<0.05 and P<0.01, respectively). Left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) was markedly increased before and after LVG in groups 1 and 2 as compared with group 3 (P<0.001 and P<0.05, respectively). The difference of LVEDP caused by left atrial contraction (LACD) was much higher before and after LVG in group 1 than in group 3 (P<0.01 and P<0.001, respectively). However, there were significant differences in LVEDP and LACD tested between before and after LVG in group 1 (both P<0.01). No statistical differences were found in LVEDP and LACD tested between before and after LVG in both group 2 and group 3. Conclusion Patients with angina decubitus have LV diastolic dysfunction, which may be closely related to the pathogenesis of angina decubitus.
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【Key words】 Angina pectortis, variant； Coronary disease； Ventricular dysfunction, left
卧位型心绞痛(AD)的发病机理一直不十分清楚, 80年代初多认为其发作可能与左心室收缩功能不全有关[1-3]。1983年我们率先提出AD应属于劳力型心绞痛的范畴[4-6]。在其后的研究中我们又发现AD患者其左心室整体收缩功能大都是正常或接近正常的,然而却存在明显的左心室舒张末压 (LVEDP)的升高 ,进而提出左心室收缩功能不全不是AD的主要诱因，平卧后心肌耗氧量的增加可能与左心室舒张功能不全有关[7-10]。为了进一步证实上述论点，我们选择了31例左心室射血分数(LVEF)>50%的AD患者,对其冠状动脉(冠脉)病变和左心室造影资料进行分析,重点探讨左心室舒张功能不全在AD发病中的作用。
对象和方法
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一、对象
根据临床诊断检查和冠脉及左心室造影(LVG)结果 ,将入选患者分为冠心病AD组、冠心病非AD组和正常对照组。(1)冠心病AD组：选择1981～1996年6月在我院住院并有完整检查资料的患者58例,分别去除LVEF<50%的患者9例以及LVG期间因心率太快或过缓或有频繁期前收缩以至不能正常进行左心室容量和压力分析的患者18例,实际入选31例。31例中男22例,女9例,年龄38～70岁 ,平均年龄57岁, 11例患有陈旧性心肌梗死,23例合并高血压。(2)非AD组:选自1995年1月～1996年5月住院的冠心病患者20例,为达到与AD组具有同质可比性 ,均选择 3支冠脉病变和LVEF>50%的患者。男18例 ,女 2例,年龄43～68岁,平均年龄56.7岁,8例患有陈旧性心肌梗死,7例合并高血压。(3)正常对照组：20例，男15例,女 5例,年龄35～65岁,平均年龄53岁。这些患者均以胸痛或 ST-T改变怀疑冠心病入院, LVG和冠脉造影结果正常，亦无其他器质性心血管疾病。
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二、冠脉造影和LVG：采用Judkins法完成冠脉造影，以前降支、回旋支和右冠脉的狭窄≥50%为有意义病变。 LVG采用6 F猪尾型导管,在测定LVEDP后,使用高压注射器,按15 ml/s速度注入Ultravist370造影剂30～40 ml,右前斜位30度摄影,速度为50桢/s。 LVG后即刻再测定LVEDP。左心房收缩使LVEDP升高差值 (LACD)是指从心电图P波后开始计算至LVEDP之间的压力差。为了排除心率过快或过慢所造成的测定误差,本研究选择 LVG期间心率在55～80次/min的患者进行分析。心脏明显扩大者亦被排除在本研究之外。程序回放图像时选择无期前收缩干扰的同一窦性心动周期,测量左心室收缩末容积(ESV)、舒张期前1/3充盈容积(D1/3)、舒张期前2/3充盈容积(D2/3)和舒张末容积(EDV)，分别计算舒张期前1/3充盈分数(前1/3FF)[计算公式为：(D1/3-ESV)/(EDV-ESV)]和舒张期后1/3充盈分数(后1/3FF)[计算公式为(EDV-D2/3)/(EDV-ESV)]以及LVEF，所得数据按t检验进行统计学处理。
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结果
一、冠脉造影结果
冠心病AD组31例中3支冠脉病变26例,2支病变者 5例, 11例合并左冠脉主干病变。冠脉狭窄程度在90%～99%和100%各占全部有意义的狭窄病变的31.6%和37.4%。非AD组20例均为 3支冠脉病变,其中4例合并左冠脉主干病变,冠脉狭窄程度在90%～99%和100%各占全部有意义的狭窄病变的26.8%和33.9%。
二、3组左心室射血分数
正常对照组、非AD组和冠心病AD组平均LVEF均在正常范围(表1)。
三、左心室舒张期前 1/3FF和后1/3FF
正常对照组和非AD组间比较左心室舒张期前1/3FF和后1/3FF差异均无显著意义。冠心病AD组与正常对照组和非AD组比较，以上两项指标差异均有非常显著意义(表1)。
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表1 各组间LVEF、左心室舒张期前1/3FF和
后1/3FF的变化情况(
±s) 组别例数
LVEF(%)
前1/3FF
后1/3FF
AD组
31
70±10
0.30±0.12**
, http://www.100md.com 0.36±0.09*
非AD组
20
73± 9
0.41±0.12
0.31±0.08
正常组
20
76± 5
0.46±0.07
0.29±0.06
注：*与正常组和非AD组比较P<0.05，**与正常组和非AD组比较P<0.001 四、LVEDP改变
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左心室造影前、后冠心病AD组和非AD组的LVEDP均显著高于正常对照组,而LVG前后自身比较，仅冠心病AD组LVG前后的LVEDP间差异有显著意义(P<0.01，表2)。
五、左心室舒张末压的变化
造影前LACD差值在冠心病AD组明显高于正常对照组,但与非AD组比较差异无显著意义。造影后冠心病AD组LACD升高最为明显,与正常对照组、非AD组比较差异均有显著意义。在造影前与后的自身比较中，仅冠心病AD组LACD差值间差异有显著意义(表2)。
表2 各组间LVEDP和LACD变化情况(
±s) 组别例数
LVEDP(mm Hg)
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LACD(mm Hg)
LVG前
LVG后
LVG前
LVG后
AD组
31
16±
5**
20±
5**△
6.4±
, http://www.100md.com 2.6**
8.5±
2.7***△
非AD组
20
14±
5*
17±
4**
5.6±
2.6
6.1±
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1.5
正常组
20
10±
4
12±
5
4.1±
2.2
5.1±
2.4
注：与正常组比较*P<0.05，**P<0.001；与正常组和非AD组比较***P<0.001；与左心室造影(LVG)前比较△P<0.01讨论
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近年来，我们的研究显示，AD发作主要是由于平卧后心肌耗氧量增加所致,而平卧后心肌耗氧量的增加可能与左心室舒张功能不全有关[7，8]。本结果显示，AD患者左心室舒张期前1/3FF明显低于正常对照组和非AD组,而左心室舒张期后1/3FF却明显高于正常对照组和非AD组,提示AD患者确实存在左心室舒张早期充盈受限和舒张晚期心房收缩加强的情况。从左心室压力分析中也不难看出,AD组LVEDP明显升高,特别是在左心室造影后其值升高的尤为明显,与造影前相比差异有非常显著意义。非AD组虽LVEDP也明显高于正常对照组,但造影前后比较, LVEDP间差异无显著意义,提示AD患者心肌顺应性亦明显降低,故容量负荷增加后常导致LVEDP的升高。另外，从LACD指标的变化中也可看出，AD患者造影后LACD差值升高幅度明显高于正常对照组和非AD组,同时也明显高于造影前的水平。进一步证明AD患者存在心肌顺应性的降低,因而左心房收缩加强时常使LVEDP明显升高。AD患者由于存在上述左心室舒张功能异常,平卧后由于回心血流量的增加,使心腔容量增大,LVEDP升高 ,致心肌耗氧量增加,LVEDP的升高进一步增加冠状动脉的阻力,使心内膜下心肌供血减少,从而形成心肌供需失衡的恶性循环而导致AD的发作。
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至于左心室舒张功能异常的原因考虑可能与慢性持续性心肌缺血和长期高血压所致心肌肥厚等因素有关，因此，本型心绞痛患者合并高血压的比例显著高于冠心病非卧位型心绞痛患者。
参考文献
1，Lichstein E, Alosilla C, Chadda KD, et al. Significance and treatment of nocturnal angina preceding myocardial infarction. Am Heart J, 1997,93:723-726.
2，Figueras J, Singh BN, Ganz W, et al. Mechanism of rest and nocturnal angina: observations during continuous hymodynamic and electrocardiographic monitoring. Circulation, 1979,59:955-968.
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(收稿日期：1999-06-22), http://www.100md.com