大口奥狄括约肌成形术治疗胆管下端良性狭窄21例
作者：卞家兴 张伟斌
单位：广州铁路中心医院普外科 510080
关键词：奥狄氏括约肌；胆管疾病
实用医学杂志000424 摘 要 目的：探讨大口奥狄括约肌成形术一次性彻底解决胆管下端良性狭窄的效果。方法：探查胆总管后切开十二指肠，在胆道探子引导下于十二指肠乳头11点方向切开奥狄括约肌及胆总管下端狭窄部直至扩张的胆总管。切开长度2.5～3 cm，边切边缝合切开之创缘，以防止出血和十二指肠瘘。切开后可顺利通过直径8 mm胆道探子。结果：术后无十二指肠瘘及下端狭窄，术后2年以上19例均恢复正常生活和工作，另2例术后1年，术前症状全部消失，术后效果满意。结论：该术式切开长度充分，不仅切开了壶腹部括约肌，而且切开了胆总管下端增厚的括约肌，改变了倒“V”形成形术切开不充分的缺点，且仍保持正常解剖，符合生理的胆汁引流通道。
胆道炎症、结石往往导致胆总管下段狭窄或相对狭窄，从而引起肝内外胆管扩张，胆汁郁积。本组21例术前全部行CT，PTC及B超检查证实有胆道下段梗阻，术中探查为良性狭窄后，经十二指肠大口切开奥狄括约肌，保留了正常解剖通道，符合生理的胆汁引流作用，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 男10例，女11例，年龄26～63岁，平均49.6岁。胆囊结石合并胆总管结石9例，胆总管结石2例，慢性胆囊炎4例，化脓性胆管炎2例，肝内外胆管泥沙样结石4例，此4例均是第2次手术。胆总管直径1.5～2 cm者11例，2.1～3 cm者8例，3.1～3.5 cm 2例。均有括约肌炎性狭窄或相对狭窄，仅10例能通过直径3 cm胆道探子。
1.2 手术方法 取右上腹直肌切口入腹，显露胆囊胆总管，切除胆囊，切开胆总管，取尽结石，探查胆道，确认近端胆管无狭窄仅为远端良性狭窄，有奥狄括约肌成形术指征者，行大口奥狄括约肌成形术治疗。术后第2天停止胃肠减压，给予少量饮水，第4天进流质饮食。进食后T管内会有食物残渣引出，抬高T管可减少流出。术后1周封闭T管，以防大量十二指肠液流失引起电解质紊乱。
2 结果
, 百拇医药
本组病例术后无明显腹胀，无十二指肠瘘及胆瘘发生。术后2年以上19例恢复正常生活和工作。其余2例术后不满一年，既往症状完全消失。4例肝内外胆管泥沙样结石者，服去氢胆酸治疗，促进稀胆汁分泌以冲洗胆道，排除泥沙样结石。
3 讨论
3.1 大口奥狄括约肌成形术优点 奥狄括约肌成形术的疗效与成形口是否狭窄及括约肌功能是否残存有关。传统的倒“V”形成术因括约肌切断不彻底，切除范围不够而影响疗效。大口奥狄括约肌成形术主要是改变传统的倒“V”形括约肌切开方式，平行胆管走行切开括约肌。据慈福承等[1]对尸解奥狄括约肌的测定结果[1]证明，其长度在2～2.8 cm之间。本术式切开达2.5～3 cm，保证彻底切断全部奥狄括约肌，且切除范围充分，从而保证术后奥狄括约肌成形口不狭窄。本组21例证实其效果良好，确实是治疗胆总管下端良性狭窄并梗阻的有效方法。因胆囊、奥狄括约肌和十二指肠动力之间存在神经和内分泌的协调，故奥狄括约肌切断与否无不利的病理生理学改变[2]。切开奥狄括约肌会导致肠内容物反流，但只要切开口大，进出方便，不会引起严重的胆道感染。本组未发现因反流而导致严重感染者。殷宗福[3]报道术后发生胆道感染或再发结石的原因不是反流而主要是胆总管下端仍存在相对或绝对的狭窄所致。大口奥狄括约肌成形术，因大口径引流，小结石可顺利通过进入肠腔，胆汁经正常解剖通道进入十二指肠[4]，可及时中和胃酸，减少消化性溃疡的发生。对消化液的调节，胃肠蠕动，食物的消化吸收干扰小。本组病例术后均恢复正常生活和工作，术前症状也完全消除。
, 百拇医药
3.2 手术适应证 胆总管下端良性狭窄伴胆总管扩张1.5 cm以上；胆总管下端相对狭窄，仅能通过直径3 mm探条；胆总管扩张2.5 cm以上；胆道泥沙样结石；十二指肠壶腹部结石嵌顿；胆道残余结石或复发结石。
3.3 操作时应注意的问题 应注意奥狄括约肌切开部位为11点，以避免损伤胰管，切开长度2.5～3 cm，以确保彻底切断全部奥狄括约肌。钳夹时保持两钳平行位置，直至切断端达扩张的胆总管，于两钳间切断壶腹部括约肌及胆总管下端括约肌后，用0号丝线8字缝合间距2 mm，先缝合后去钳，逐一结扎，可防切断边缘回缩而引起十二指肠瘘。在切口顶端务必“U”形缝合一针，以防牵拉撕裂顶端而引起瘘。缝合后粘膜上皮增生覆盖创面，可防止术后瘢痕形成而再次挛缩狭窄[5]。胆总管置T管引流，下臂应达奥狄括约肌切口以起支持作用。对于呼吸道有并发症者，可早期拔除胃管，借助T管减压。术中要仔细探查近端胆管有无狭窄，切忌未解决近端狭窄而盲目行奥狄括约肌成形术。
, http://www.100md.com 4 参考文献
1，慈福承，郭志建，郭仁宣. 大口奥狄括约肌成形术治疗胆道下端炎症狭窄15例报告. 中国实用外科杂志，1994，14(5)：276～277.
2，蔡瑞摘. Oddi本人及Oddi括约肌. 国外医学外科分册，1995，1：50～51.
3，殷宗福，罗连成，李继坤，等. Oddi括约肌切开成形术181例疗效观察. 中国实用外科杂志，1995，15(10)：621～622.
4，胡亚丽，廖文斌. 胆总管十二指肠后壁开窗治疗胆总管下段良性狭窄. 中国实用外科杂志，1995，15(增刊)：157～158.
5，励春建. 奥狄括约肌功能不良的诊治. 国外医学外科分册，1998，25(6)：335～337., 百拇医药
单位：广州铁路中心医院普外科 510080
关键词：奥狄氏括约肌；胆管疾病
实用医学杂志000424 摘 要 目的：探讨大口奥狄括约肌成形术一次性彻底解决胆管下端良性狭窄的效果。方法：探查胆总管后切开十二指肠，在胆道探子引导下于十二指肠乳头11点方向切开奥狄括约肌及胆总管下端狭窄部直至扩张的胆总管。切开长度2.5～3 cm，边切边缝合切开之创缘，以防止出血和十二指肠瘘。切开后可顺利通过直径8 mm胆道探子。结果：术后无十二指肠瘘及下端狭窄，术后2年以上19例均恢复正常生活和工作，另2例术后1年，术前症状全部消失，术后效果满意。结论：该术式切开长度充分，不仅切开了壶腹部括约肌，而且切开了胆总管下端增厚的括约肌，改变了倒“V”形成形术切开不充分的缺点，且仍保持正常解剖，符合生理的胆汁引流通道。
胆道炎症、结石往往导致胆总管下段狭窄或相对狭窄，从而引起肝内外胆管扩张，胆汁郁积。本组21例术前全部行CT，PTC及B超检查证实有胆道下段梗阻，术中探查为良性狭窄后，经十二指肠大口切开奥狄括约肌，保留了正常解剖通道，符合生理的胆汁引流作用，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男10例，女11例，年龄26～63岁，平均49.6岁。胆囊结石合并胆总管结石9例，胆总管结石2例，慢性胆囊炎4例，化脓性胆管炎2例，肝内外胆管泥沙样结石4例，此4例均是第2次手术。胆总管直径1.5～2 cm者11例，2.1～3 cm者8例，3.1～3.5 cm 2例。均有括约肌炎性狭窄或相对狭窄，仅10例能通过直径3 cm胆道探子。
1.2 手术方法 取右上腹直肌切口入腹，显露胆囊胆总管，切除胆囊，切开胆总管，取尽结石，探查胆道，确认近端胆管无狭窄仅为远端良性狭窄，有奥狄括约肌成形术指征者，行大口奥狄括约肌成形术治疗。术后第2天停止胃肠减压，给予少量饮水，第4天进流质饮食。进食后T管内会有食物残渣引出，抬高T管可减少流出。术后1周封闭T管，以防大量十二指肠液流失引起电解质紊乱。
2 结果
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本组病例术后无明显腹胀，无十二指肠瘘及胆瘘发生。术后2年以上19例恢复正常生活和工作。其余2例术后不满一年，既往症状完全消失。4例肝内外胆管泥沙样结石者，服去氢胆酸治疗，促进稀胆汁分泌以冲洗胆道，排除泥沙样结石。
3 讨论
3.1 大口奥狄括约肌成形术优点 奥狄括约肌成形术的疗效与成形口是否狭窄及括约肌功能是否残存有关。传统的倒“V”形成术因括约肌切断不彻底，切除范围不够而影响疗效。大口奥狄括约肌成形术主要是改变传统的倒“V”形括约肌切开方式，平行胆管走行切开括约肌。据慈福承等[1]对尸解奥狄括约肌的测定结果[1]证明，其长度在2～2.8 cm之间。本术式切开达2.5～3 cm，保证彻底切断全部奥狄括约肌，且切除范围充分，从而保证术后奥狄括约肌成形口不狭窄。本组21例证实其效果良好，确实是治疗胆总管下端良性狭窄并梗阻的有效方法。因胆囊、奥狄括约肌和十二指肠动力之间存在神经和内分泌的协调，故奥狄括约肌切断与否无不利的病理生理学改变[2]。切开奥狄括约肌会导致肠内容物反流，但只要切开口大，进出方便，不会引起严重的胆道感染。本组未发现因反流而导致严重感染者。殷宗福[3]报道术后发生胆道感染或再发结石的原因不是反流而主要是胆总管下端仍存在相对或绝对的狭窄所致。大口奥狄括约肌成形术，因大口径引流，小结石可顺利通过进入肠腔，胆汁经正常解剖通道进入十二指肠[4]，可及时中和胃酸，减少消化性溃疡的发生。对消化液的调节，胃肠蠕动，食物的消化吸收干扰小。本组病例术后均恢复正常生活和工作，术前症状也完全消除。
, 百拇医药
3.2 手术适应证 胆总管下端良性狭窄伴胆总管扩张1.5 cm以上；胆总管下端相对狭窄，仅能通过直径3 mm探条；胆总管扩张2.5 cm以上；胆道泥沙样结石；十二指肠壶腹部结石嵌顿；胆道残余结石或复发结石。
3.3 操作时应注意的问题 应注意奥狄括约肌切开部位为11点，以避免损伤胰管，切开长度2.5～3 cm，以确保彻底切断全部奥狄括约肌。钳夹时保持两钳平行位置，直至切断端达扩张的胆总管，于两钳间切断壶腹部括约肌及胆总管下端括约肌后，用0号丝线8字缝合间距2 mm，先缝合后去钳，逐一结扎，可防切断边缘回缩而引起十二指肠瘘。在切口顶端务必“U”形缝合一针，以防牵拉撕裂顶端而引起瘘。缝合后粘膜上皮增生覆盖创面，可防止术后瘢痕形成而再次挛缩狭窄[5]。胆总管置T管引流，下臂应达奥狄括约肌切口以起支持作用。对于呼吸道有并发症者，可早期拔除胃管，借助T管减压。术中要仔细探查近端胆管有无狭窄，切忌未解决近端狭窄而盲目行奥狄括约肌成形术。
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1，慈福承，郭志建，郭仁宣. 大口奥狄括约肌成形术治疗胆道下端炎症狭窄15例报告. 中国实用外科杂志，1994，14(5)：276～277.
2，蔡瑞摘. Oddi本人及Oddi括约肌. 国外医学外科分册，1995，1：50～51.
3，殷宗福，罗连成，李继坤，等. Oddi括约肌切开成形术181例疗效观察. 中国实用外科杂志，1995，15(10)：621～622.
4，胡亚丽，廖文斌. 胆总管十二指肠后壁开窗治疗胆总管下段良性狭窄. 中国实用外科杂志，1995，15(增刊)：157～158.
5，励春建. 奥狄括约肌功能不良的诊治. 国外医学外科分册，1998，25(6)：335～337., 百拇医药