学龄前儿童肾结石19例手术体会
作者：聂志强 汪全贵
单位：湖南省汉寿县人民医院，中国湖南 汉寿 415900
关键词：肾结石；外科学；儿童，学龄前
湖南医学000434 [中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0296-02
学龄前肾结石并肾积水的处理，目前国内外报道不多。主张体外震波碎石(ESWL)者认为儿童组织薄，含水量多，结石停留时间短、易碎。申鹏飞等[1]对12只幼兔肾行冲击波实验，发现幼兔肾比成年兔肾的肾损伤严重，其中有一只幼兔冲击肾发生萎缩，广泛纤维化，值得重视。本院1978～1995年共收治学龄前儿童肾结石并肾积水19例，手术效果满意，现报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组19例，男16例，女3例，平均年龄4.2(2.5～6.5)岁。临床表现主要以血尿和腰部胀痛为主，无明显症状者3例。病程最长达3年，12例曾误诊为单纯肾盂肾炎，合并感染者高达14例，2例血尿酸偏高，结石直径大于1 cm，最大者2.1 cm×2.7 cm，均伴有轻至中度肾盂积水，3例合并肾盂输尿管交界处狭窄，1例肾周感染形成粘连带压迫，1例迷走神经和血管压迫。
1.2 手术要点 全麻。剖腰侧卧位，12肋下斜切口，轻柔推开胸膜防止撕裂。12例肾外型肾盂者行肾盂切开取石术；7例肾内型肾盂者，根据KUB+IVP及术中定位情况行肾实质切开取石术。对患有先天性疾病等5例患儿根据具体情况，分别行了肾盂输尿管成形术，松解术。
1.3 结果 19例术后半年复查肾积水好转或消失，无结石复发及肾盂狭窄。随访半年至14年患侧肾脏发育良好，1例2年后并发膀胱结石。
2 体会
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2.1 治疗方法选择 肾结石易并发感染，致肾瘢痕形成，经常尿路感染者有12%～20%发生肾瘢痕[2]，影响肾脏发育。因此对小儿肾结石应尽早治疗。目前肾结石治疗手段发生了明显变化，各种方法均有其优缺点。碎石治疗儿童结石虽然易碎，但多伴有解剖异常，较易形成“石街”，必须有内镜设备及经验丰富的泌尿
专科医生处理，且碎石后结石复发率高。Kohr-mann 等[3]报告ESWL术后2年复发率6%，4年为20%，家属难于接受。ESWL后患者姐妹染色体单体交换和染色体畸变高于ESWL前，且随碎石时间延长，所受辐射量增大，上述情况随之增高[4]。对犬肾ESWL后观察发现，ESWL 6、12个月后肾间质及肾小球的病理变化逐渐明显，特别是肾小球系膜细胞浆中散在分布的肾素颗粒，可能与后期并发高血压有关[5]，且国内尚无统一X线负荷检测标准与限量。另外ESWL不能同时处理其它合并症，国内同仁对学龄前儿童肾结石处理仍以开放手术为主，并积累了一定经验。本组资料表明开放手术效果满意，无一例肾取石术后并发症，因此对学龄前儿童肾结石并肾积水患儿的治疗，以开放手术为宜，酌情选用ESWL和内腔镜手术处理。
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2.2 术中注意事项 小儿腰部较短小，因此术前首先必须配备良好的小儿肾取石器械。笔者体会到：①胸膜下界横形在12肋斜行，两者在肋骨角内上方相交，由于小儿12肋均较短而横直，不伸到骶棘肌外缘以外时，极易将11肋误认为12肋，导致切口过高，加之胸膜下界粘连较紧，易于损伤胸膜引起气胸，入路时应加以重视。②小儿肾盂较小，肾盂分离时应轻柔，防止伤及肾血管与肾脏，酌情游离肾窦扩大局部切开范围，对肾外型肾盂者行肾盂切开取石时，可采用直或“丫”型切开，取石时避免取石钳过大张开，损伤或撕裂肾盂造成日后肾盂狭窄，如果结石过大损伤肾盂者，最好放置支架管。③对肾内型肾盂结石不易从肾盂取出者，不要强求行肾盂切开取石，作者常规按上述方法分离肾盂后在肾盂处切一小口，用一特制的无损伤肾盂探条探及结石确切部位后在相应肾实质呈放射状切开取石，一次即可成功，避免了盲目肾实质切开取石，减少了肾损伤与出血。
2.3 预防肾结石复发措施 首次肾结石治疗特别重要，如第一次手术处理不当，易导致患儿再手术，根据临床经验作者认为应把握好如下几点：①防治感染，对结石合并感染者，应选用敏感最好的抗生素，术前充分抗感染后再手术，术后常规应用抗生素7～14 d；对术前无感染者，术后也应用二联抗生素治疗5～10 d，以防肾内感染形成尿液晶体沉着，以及防止肾周感染形成粘连带压迫引起继发性梗阻。②解除梗阻：梗阻是开放手术的条件之一，取石时既要解除结石造成的梗阻，又要处理伴发病造成的梗阻。本组3例合并肾盂输尿管交界处狭窄同时作了肾盂成形术，1例迷走神经和血管压迫行了输尿管带袖移植术，另一例行了粘连带松解术，同时采取了适当措施防止术后出现新的梗阻。③清除结石：无论是单发或多发结石，取石时都应轻巧，以防结石捣碎形成碎石嵌于肾内或多个结石取不净形成再发的基础；对结石残留者可放置好造瘘管，日后再行ESWL或(和)PEN取石处理。④治疗原发病：由代谢紊乱疾病引起的结石，即使取净结石也易复发，因此应根据病变性质加以治疗，以减少复发。
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[作者简介] 聂志强(1962-)，男，湖南汉寿县人，医学硕士，主要从事泌尿外科学和男性学研究。
[参 考 文 献]
[1] 申鹏飞，余大敏，张时纯，等.ESWL对肾输尿管影响的动物实验及临床研究[J].中华泌尿外科杂志，1994，15：295.
[2] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993.724.
[3] Kohrmann KU,Rossweiler J,Alken P.The recurrence rate of stones following ESWL[J].World J Urol,1993,11:26.
[4] 邵世修，申车亮，于恩友.体外冲击波碎石中X线辐射对人体染色体损伤的观察[J].中华泌尿外科杂志，1993，14：372.
[5] 张元芳，章仁安，比努得，等.体外冲击波碎石术对犬肾远期影响的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，1995，16：518.
[收稿日期] 1997-03-27, 百拇医药
单位：湖南省汉寿县人民医院，中国湖南 汉寿 415900
关键词：肾结石；外科学；儿童，学龄前
湖南医学000434 [中图分类号] R692.4 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0296-02
学龄前肾结石并肾积水的处理，目前国内外报道不多。主张体外震波碎石(ESWL)者认为儿童组织薄，含水量多，结石停留时间短、易碎。申鹏飞等[1]对12只幼兔肾行冲击波实验，发现幼兔肾比成年兔肾的肾损伤严重，其中有一只幼兔冲击肾发生萎缩，广泛纤维化，值得重视。本院1978～1995年共收治学龄前儿童肾结石并肾积水19例，手术效果满意，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组19例，男16例，女3例，平均年龄4.2(2.5～6.5)岁。临床表现主要以血尿和腰部胀痛为主，无明显症状者3例。病程最长达3年，12例曾误诊为单纯肾盂肾炎，合并感染者高达14例，2例血尿酸偏高，结石直径大于1 cm，最大者2.1 cm×2.7 cm，均伴有轻至中度肾盂积水，3例合并肾盂输尿管交界处狭窄，1例肾周感染形成粘连带压迫，1例迷走神经和血管压迫。
1.2 手术要点 全麻。剖腰侧卧位，12肋下斜切口，轻柔推开胸膜防止撕裂。12例肾外型肾盂者行肾盂切开取石术；7例肾内型肾盂者，根据KUB+IVP及术中定位情况行肾实质切开取石术。对患有先天性疾病等5例患儿根据具体情况，分别行了肾盂输尿管成形术，松解术。
1.3 结果 19例术后半年复查肾积水好转或消失，无结石复发及肾盂狭窄。随访半年至14年患侧肾脏发育良好，1例2年后并发膀胱结石。
2 体会
, 百拇医药
2.1 治疗方法选择 肾结石易并发感染，致肾瘢痕形成，经常尿路感染者有12%～20%发生肾瘢痕[2]，影响肾脏发育。因此对小儿肾结石应尽早治疗。目前肾结石治疗手段发生了明显变化，各种方法均有其优缺点。碎石治疗儿童结石虽然易碎，但多伴有解剖异常，较易形成“石街”，必须有内镜设备及经验丰富的泌尿
专科医生处理，且碎石后结石复发率高。Kohr-mann 等[3]报告ESWL术后2年复发率6%，4年为20%，家属难于接受。ESWL后患者姐妹染色体单体交换和染色体畸变高于ESWL前，且随碎石时间延长，所受辐射量增大，上述情况随之增高[4]。对犬肾ESWL后观察发现，ESWL 6、12个月后肾间质及肾小球的病理变化逐渐明显，特别是肾小球系膜细胞浆中散在分布的肾素颗粒，可能与后期并发高血压有关[5]，且国内尚无统一X线负荷检测标准与限量。另外ESWL不能同时处理其它合并症，国内同仁对学龄前儿童肾结石处理仍以开放手术为主，并积累了一定经验。本组资料表明开放手术效果满意，无一例肾取石术后并发症，因此对学龄前儿童肾结石并肾积水患儿的治疗，以开放手术为宜，酌情选用ESWL和内腔镜手术处理。
, http://www.100md.com
2.2 术中注意事项 小儿腰部较短小，因此术前首先必须配备良好的小儿肾取石器械。笔者体会到：①胸膜下界横形在12肋斜行，两者在肋骨角内上方相交，由于小儿12肋均较短而横直，不伸到骶棘肌外缘以外时，极易将11肋误认为12肋，导致切口过高，加之胸膜下界粘连较紧，易于损伤胸膜引起气胸，入路时应加以重视。②小儿肾盂较小，肾盂分离时应轻柔，防止伤及肾血管与肾脏，酌情游离肾窦扩大局部切开范围，对肾外型肾盂者行肾盂切开取石时，可采用直或“丫”型切开，取石时避免取石钳过大张开，损伤或撕裂肾盂造成日后肾盂狭窄，如果结石过大损伤肾盂者，最好放置支架管。③对肾内型肾盂结石不易从肾盂取出者，不要强求行肾盂切开取石，作者常规按上述方法分离肾盂后在肾盂处切一小口，用一特制的无损伤肾盂探条探及结石确切部位后在相应肾实质呈放射状切开取石，一次即可成功，避免了盲目肾实质切开取石，减少了肾损伤与出血。
2.3 预防肾结石复发措施 首次肾结石治疗特别重要，如第一次手术处理不当，易导致患儿再手术，根据临床经验作者认为应把握好如下几点：①防治感染，对结石合并感染者，应选用敏感最好的抗生素，术前充分抗感染后再手术，术后常规应用抗生素7～14 d；对术前无感染者，术后也应用二联抗生素治疗5～10 d，以防肾内感染形成尿液晶体沉着，以及防止肾周感染形成粘连带压迫引起继发性梗阻。②解除梗阻：梗阻是开放手术的条件之一，取石时既要解除结石造成的梗阻，又要处理伴发病造成的梗阻。本组3例合并肾盂输尿管交界处狭窄同时作了肾盂成形术，1例迷走神经和血管压迫行了输尿管带袖移植术，另一例行了粘连带松解术，同时采取了适当措施防止术后出现新的梗阻。③清除结石：无论是单发或多发结石，取石时都应轻巧，以防结石捣碎形成碎石嵌于肾内或多个结石取不净形成再发的基础；对结石残留者可放置好造瘘管，日后再行ESWL或(和)PEN取石处理。④治疗原发病：由代谢紊乱疾病引起的结石，即使取净结石也易复发，因此应根据病变性质加以治疗，以减少复发。
, 百拇医药
[作者简介] 聂志强(1962-)，男，湖南汉寿县人，医学硕士，主要从事泌尿外科学和男性学研究。
[参 考 文 献]
[1] 申鹏飞，余大敏，张时纯，等.ESWL对肾输尿管影响的动物实验及临床研究[J].中华泌尿外科杂志，1994，15：295.
[2] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993.724.
[3] Kohrmann KU,Rossweiler J,Alken P.The recurrence rate of stones following ESWL[J].World J Urol,1993,11:26.
[4] 邵世修，申车亮，于恩友.体外冲击波碎石中X线辐射对人体染色体损伤的观察[J].中华泌尿外科杂志，1993，14：372.
[5] 张元芳，章仁安，比努得，等.体外冲击波碎石术对犬肾远期影响的实验研究[J].中华泌尿外科杂志，1995，16：518.
[收稿日期] 1997-03-27, 百拇医药