胃癌术后复发48例再次手术治疗
作者：蒋松琪 邵冰峰 江晓晖 陆海敏
单位：江苏省南通市肿瘤医院，南通226361
关键词：胃肿瘤；复发；再手术
南通医学院学院000477 [摘 要] 目的：探讨胃癌手术后复发因素及其再手术的适应证。方法：胃癌术后复发48例进行再次手术，并对手术方法、术后并发症、死亡率及术后病理结果进行了分析。结果：术后生存>5年6例，>3年7例，>2年4例，>1年8例，≤1年死亡12例。探查者6例分别于3～6个月内死亡。结论：对胃癌术后复发者，再手术能否切除病灶主要取决于复发方式。吻合口或残胃复发者，即使侵及邻近脏器，无远处转移，且心肺功能可耐受手术者都应再次手术。
[中图分类号] R619 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)04-0422-01
, 百拇医药
我们对我院1974年～1998年期间胃癌术后复发而行再次手术治疗的48例患者进行了总结，探讨胃癌术后复发的因素及再次手术的适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男33例，女15例；年龄32～78岁，平均年龄54岁。第一次手术方式：胃远端大部分切除28例，其中毕Ⅰ式22例，毕Ⅱ式6例。胃近端大部分切除20例，均行食管胃端端吻合术。临床症状为胃癌术后再次出现上腹部胀痛40例(83.3%)，呕吐19例(39.6%)，呕血6例(12.5%)，黑便12例(25.0%)。X线胃肠钡餐摄片显示吻合口变窄、不平整或胃出现充盈缺损。内窥镜检查发现吻合口周围新生物或阻塞吻合口，残胃有新生物凸入腔内或腔内有外压性改变。病理检查阳性35例(72.9%)。复发时间<1年4例，3年<24例，<5年10例，>5年10例。
1.2 方法 本组再手术切除28例，切除率58.3%。另20例属腹腔广泛转移，明确来源于胃癌术后复发。其中仅作了单纯胃空肠吻合术10例，空肠造瘘4例，单纯探查6例。手术经原上腹部切口30例，胸腹联合切口18例。胃近端癌术后复发者切除12例，其中邻近脏器联合切除6例(脾切除3例，胰尾切除2例，肝左外叶切除1例)，残留胃均行全胃切除术。胃远端癌术后复发者切除16例，行全胃切除术6例，其中邻近脏器联合切除4例(横结肠部分切除3例，肝尾状叶结节切除1例)。切除后重建术式：胃空肠端侧吻合10例。食管空肠吻合18例，其中食管空肠端侧吻合、空肠侧侧吻合8例，9字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合6例。P字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合4例。手术属根治性切除16例，姑息性切除12例。
, 百拇医药
1.3 结果 手术死亡3例(6.3%)。术后发生吻合口出血1例，吻合口漏2例，腹腔感染3例，并发症发生率12.5%。28例切除术后病理证实吻合口复发18例，残胃再发癌10例，邻近脏器受侵10例。淋巴结转移12例(48.6%)。本组失访2例，术后复发再手术切除者生存>5年6例(其中有2例生存10年以上)；>3年7例；>2年4例；>1年8例，≤1年死亡12例。探查者6例分别在术后3～6个月以内死亡。
2 讨 论
2.1 复发因素 胃癌切除术后50%手术后5年内死亡，死亡原因大多是原癌复发[1，2]。胃癌术后复发原因：(1)第一次手术切除切缘不够或切除范围不够造成残留。王昌林[3]报告20年来可行根治性胃癌切除，而切端有残留癌细胞40例，上切缘遗留32例，下切缘遗留8例，5年生存率22.5%。本组切缘癌残留8例(16.6%)，这些切缘癌是肿瘤复发的基础。高位胃癌经腹手术难度较大，术后并发症亦较多，术者游离食管考虑会引起局部血供障碍，致使吻合口漏的危险，而因保守导致上切缘癌残留。对胃体部进展期癌，尤以浸润型癌采用保留胃底部的手术，可能造成上切缘残留。胃窦部病变已侵及幽门管及十二指肠者，为了保留十二指肠之血供强行作胃十二指肠吻合，结果造成下切缘癌残留或幽门下淋巴结清除不彻底。(2)残留胃内有多个原发灶，癌旁病变，导致胃再发癌，本组有残胃再发癌9例。第二次手术均作残留胃全切除，术后病理检查发现有2例与主癌不相连续的多源性癌灶3个及5个。即使残留胃切缘干净，不能排除其它部位没有癌灶，因为胃上皮增生，间变和上皮内癌，可连续或间断地分布于整个胃粘膜。(3)少数病例术前未作胃镜检查，仅凭X线胃肠钡餐检查，误诊为良性病变未作根治性手术。
, 百拇医药
2.2 再手术适应证 (1)一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术；(2)凡证实吻合口或残留胃复发者，即使侵及邻近脏器，考虑有可能切除者；(3)其他各项检查未发现明显远处转移病灶，本组48例中共切除28例(58.3%)，较有关文献为高[4]。胃癌切除术后定期复查，特别是对切端残留者，更应提高警惕。凡是对术后再次出现上腹部胀痛、呕吐、呕血、黑便、消瘦的患者要考虑到有无吻合口和残胃等其它部位的复发，及时进行内窥镜和X线胃肠钡餐检查。对证实为术后复发病例，只要有手术适应证，不应放弃再次手术治疗的机会。术中发现肿瘤无法切除，但已出现吻合口或肠梗阻者，应根据实际情况积极行捷径吻合或造瘘术，尽力延长患者寿命。
[参考文献]
[1] 施乐华.肿瘤术后复发.见华积德主编.肿瘤科学[M].北京:人民军医出版社，1995.463.
[2] 郁宝明.建立胃肠道恶性肿瘤的随访制度[J].中国实用外科杂志，2000,20(1)∶33.
[3] 王昌林.胃癌切除残端遗留及其防治[J].肿瘤防治研究，1997,24(1)∶52.
[4] 张忻平，宗修锟.胃癌手术后再手术20例分析[J].中华实用外科杂志，1997,17(12)∶720.
(收稿日期：2000-05-11), http://www.100md.com
单位：江苏省南通市肿瘤医院，南通226361
关键词：胃肿瘤；复发；再手术
南通医学院学院000477 [摘 要] 目的：探讨胃癌手术后复发因素及其再手术的适应证。方法：胃癌术后复发48例进行再次手术，并对手术方法、术后并发症、死亡率及术后病理结果进行了分析。结果：术后生存>5年6例，>3年7例，>2年4例，>1年8例，≤1年死亡12例。探查者6例分别于3～6个月内死亡。结论：对胃癌术后复发者，再手术能否切除病灶主要取决于复发方式。吻合口或残胃复发者，即使侵及邻近脏器，无远处转移，且心肺功能可耐受手术者都应再次手术。
[中图分类号] R619 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)04-0422-01
, 百拇医药
我们对我院1974年～1998年期间胃癌术后复发而行再次手术治疗的48例患者进行了总结，探讨胃癌术后复发的因素及再次手术的适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组48例，男33例，女15例；年龄32～78岁，平均年龄54岁。第一次手术方式：胃远端大部分切除28例，其中毕Ⅰ式22例，毕Ⅱ式6例。胃近端大部分切除20例，均行食管胃端端吻合术。临床症状为胃癌术后再次出现上腹部胀痛40例(83.3%)，呕吐19例(39.6%)，呕血6例(12.5%)，黑便12例(25.0%)。X线胃肠钡餐摄片显示吻合口变窄、不平整或胃出现充盈缺损。内窥镜检查发现吻合口周围新生物或阻塞吻合口，残胃有新生物凸入腔内或腔内有外压性改变。病理检查阳性35例(72.9%)。复发时间<1年4例，3年<24例，<5年10例，>5年10例。
1.2 方法 本组再手术切除28例，切除率58.3%。另20例属腹腔广泛转移，明确来源于胃癌术后复发。其中仅作了单纯胃空肠吻合术10例，空肠造瘘4例，单纯探查6例。手术经原上腹部切口30例，胸腹联合切口18例。胃近端癌术后复发者切除12例，其中邻近脏器联合切除6例(脾切除3例，胰尾切除2例，肝左外叶切除1例)，残留胃均行全胃切除术。胃远端癌术后复发者切除16例，行全胃切除术6例，其中邻近脏器联合切除4例(横结肠部分切除3例，肝尾状叶结节切除1例)。切除后重建术式：胃空肠端侧吻合10例。食管空肠吻合18例，其中食管空肠端侧吻合、空肠侧侧吻合8例，9字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合6例。P字型空肠代胃，食管空肠端侧吻合4例。手术属根治性切除16例，姑息性切除12例。
, 百拇医药
1.3 结果 手术死亡3例(6.3%)。术后发生吻合口出血1例，吻合口漏2例，腹腔感染3例，并发症发生率12.5%。28例切除术后病理证实吻合口复发18例，残胃再发癌10例，邻近脏器受侵10例。淋巴结转移12例(48.6%)。本组失访2例，术后复发再手术切除者生存>5年6例(其中有2例生存10年以上)；>3年7例；>2年4例；>1年8例，≤1年死亡12例。探查者6例分别在术后3～6个月以内死亡。
2 讨 论
2.1 复发因素 胃癌切除术后50%手术后5年内死亡，死亡原因大多是原癌复发[1，2]。胃癌术后复发原因：(1)第一次手术切除切缘不够或切除范围不够造成残留。王昌林[3]报告20年来可行根治性胃癌切除，而切端有残留癌细胞40例，上切缘遗留32例，下切缘遗留8例，5年生存率22.5%。本组切缘癌残留8例(16.6%)，这些切缘癌是肿瘤复发的基础。高位胃癌经腹手术难度较大，术后并发症亦较多，术者游离食管考虑会引起局部血供障碍，致使吻合口漏的危险，而因保守导致上切缘癌残留。对胃体部进展期癌，尤以浸润型癌采用保留胃底部的手术，可能造成上切缘残留。胃窦部病变已侵及幽门管及十二指肠者，为了保留十二指肠之血供强行作胃十二指肠吻合，结果造成下切缘癌残留或幽门下淋巴结清除不彻底。(2)残留胃内有多个原发灶，癌旁病变，导致胃再发癌，本组有残胃再发癌9例。第二次手术均作残留胃全切除，术后病理检查发现有2例与主癌不相连续的多源性癌灶3个及5个。即使残留胃切缘干净，不能排除其它部位没有癌灶，因为胃上皮增生，间变和上皮内癌，可连续或间断地分布于整个胃粘膜。(3)少数病例术前未作胃镜检查，仅凭X线胃肠钡餐检查，误诊为良性病变未作根治性手术。
, 百拇医药
2.2 再手术适应证 (1)一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术；(2)凡证实吻合口或残留胃复发者，即使侵及邻近脏器，考虑有可能切除者；(3)其他各项检查未发现明显远处转移病灶，本组48例中共切除28例(58.3%)，较有关文献为高[4]。胃癌切除术后定期复查，特别是对切端残留者，更应提高警惕。凡是对术后再次出现上腹部胀痛、呕吐、呕血、黑便、消瘦的患者要考虑到有无吻合口和残胃等其它部位的复发，及时进行内窥镜和X线胃肠钡餐检查。对证实为术后复发病例，只要有手术适应证，不应放弃再次手术治疗的机会。术中发现肿瘤无法切除，但已出现吻合口或肠梗阻者，应根据实际情况积极行捷径吻合或造瘘术，尽力延长患者寿命。
[参考文献]
[1] 施乐华.肿瘤术后复发.见华积德主编.肿瘤科学[M].北京:人民军医出版社，1995.463.
[2] 郁宝明.建立胃肠道恶性肿瘤的随访制度[J].中国实用外科杂志，2000,20(1)∶33.
[3] 王昌林.胃癌切除残端遗留及其防治[J].肿瘤防治研究，1997,24(1)∶52.
[4] 张忻平，宗修锟.胃癌手术后再手术20例分析[J].中华实用外科杂志，1997,17(12)∶720.
(收稿日期：2000-05-11), http://www.100md.com