颅骨钻孔尿激酶灌注引流治疗小儿急性硬膜外血肿60例
作者：刘细成 邓小海 吴洪波 欧阳忠飞
单位：湖南省桂阳县人民医院，中国湖南 桂阳 424400
关键词：血肿；硬膜外；外科学；急性病；颅骨；外科学；尿激酶；治疗应用；灌流
湖南医学000418 [中图分类号] R651.15 R973.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0274-02
颅骨钻孔尿激酶灌注引流[1～3]是近年来神经外科广泛采用的一种简单实用的微创性手术。随着CT的普及，颅内血肿的量及部位，脑损伤情况显而易见。传统的开颅清除血肿，对患儿创伤大且存在术中失血及术后骨窗处理等问题。采用颅骨钻孔尿激酶灌注引流可减少因开颅清除血肿所造成的医源性损伤。本科自1996年11月至l999年12月采用此方法治疗小儿急性硬膜外血肿60例，疗效满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男性34例，女26例，年龄1～14岁，均为闭合性损伤。血肿量<40 ml，GCS>8分，中线结构偏移≤8 mm，环池无明显受压，无明显脑损伤。入院时GCS≥12分，其中坠落伤28例，摔伤16例，打击伤10例，其它6例。伤后昏迷0～1 h。单发血肿50例，多发(均为二处)血肿10例。有明显头痛伴恶心、呕吐47例，无明显头痛症状者13例，血肿量10～40 ml。中线移位<5 mm 者29例，无中线移位者31例。
1.2 手术方法 全部病例均采用局麻加强化麻醉，颅骨锥锥颅置管外引流，或头皮直切口3 cm，弓型钻钻孔，钻孔处血肿尽量清除，然后将直径3 mm带侧孔硅
胶管置于血肿中心部位，注入尿激酶1～2万单位+生理盐水2～4 ml之后夹闭引流管，4～6 h后开放。CT动态观察，计量引流出的血液量，必要时重复注入尿激酶l～2万单位。
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1.3 治疗结果 全组60例在一周内拔管，其中尿激酶注入1～2次者52例，3～4次者8例。全部病例拔管前CT复查，血肿基本清除干净，无一例发生感染。
2 讨论
2.1 小儿硬膜外血肿的特点 小儿颅脑外伤因其解剖生理学上的特点[4]，硬膜外血肿发生率较成人为低，血肿量少而局限[5]。硬膜外血肿的保守治疗，适用于神志清楚，病情平稳，CT检查血肿计量<40 ml，中线移位不超过1.5 cm，无意识恶化者[1]。血肿量<30cm，GCS>8分，中线结构偏移8≤ mm，ICP<50 mmHg，环池无明显受压者，也可非手术治疗。本组病例基本按此标准选择，病情较重者不在本选择之内。陈瑞东[6]等报道儿童硬膜外血肿近年有上升趋势，这与儿童血肿量少无症状，以及CT普及等因素有关。本组部分患儿无任何临床证状，经CT扫描后发现硬膜外血肿。提示儿童硬膜外血肿较成年人耐受性大，应注意早期诊断及治疗。
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2.2 手术时机及方法 作者主张只要病情允许，以伤后2～3 d手术为宜。因为此时出血基本停止，患儿对手术的耐受性较好。本组基本上遵循这一原则。对于血肿偏大，临床症状重的则采取钻孔(不需扩大骨孔)，吸出部分血肿减压后置管引流。否则用颅骨锥锥颅置管引流，力求最大限度的减少损伤。
2.3 尿激酶用量及用法 尿激酶的用量一般每次应用1～2万单位[2，3]。本组血肿量在10～40 ml者，采用尿激酶1～2万单位+生理盐水4 ml从引流管注入，4～6 h开放，引流数小时不等，引流出血量未超过CT计算的血肿量，说明血肿尚未溶解完，可重复使用。一般灌注1～2次即可完全消除血肿。值得注意的是：①引流出血量要大于血肿计算量。②若有少量新鲜出血，要暂停注药，让其引流。③引流管要尽可能短些，并将管内药液挤入颅内后夹闭，置入颅内部分的硅胶管不能太短，不然药液易外溢。④置管成功后(指锥颅置管)要尽可能的抽吸出部分血块，有利于减压和颅内注药。⑤夹管时血肿侧头部应朝上使尿激酶溶液与血肿充分接触，引流时则血肿侧头部应置于最低位置以便于溶解之血液易于流出。
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[作者简介] 刘细成(1953-)，男，湖南嘉禾县人，主治医师，主要从事神经外科的临床研究工作。
[参 考 文 献]
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1997.332-334.
[2] 王思海.尿激酶溶解硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志，1995，11：182.
[3] 龚岳明，刘劲芳.颅骨钻孔穿刺碎吸治疗亚急性硬膜外血肿47例[J].中国医师杂志，1999，1(5)：35.
[4] 蒋先惠.小儿神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.131.
[5] 中国人民解放军总医院.实用神经外科学[M].北京：中国人民解放军战士出版社，1976.418.
[6] 张瑞车，李元柱，赵宝林.儿童外伤性硬膜外血肿[J].中华创伤杂志，1998，14(4)：258.
[收稿日期] 2000-04-25, 百拇医药
单位：湖南省桂阳县人民医院，中国湖南 桂阳 424400
关键词：血肿；硬膜外；外科学；急性病；颅骨；外科学；尿激酶；治疗应用；灌流
湖南医学000418 [中图分类号] R651.15 R973.2 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)04-0274-02
颅骨钻孔尿激酶灌注引流[1～3]是近年来神经外科广泛采用的一种简单实用的微创性手术。随着CT的普及，颅内血肿的量及部位，脑损伤情况显而易见。传统的开颅清除血肿，对患儿创伤大且存在术中失血及术后骨窗处理等问题。采用颅骨钻孔尿激酶灌注引流可减少因开颅清除血肿所造成的医源性损伤。本科自1996年11月至l999年12月采用此方法治疗小儿急性硬膜外血肿60例，疗效满意，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男性34例，女26例，年龄1～14岁，均为闭合性损伤。血肿量<40 ml，GCS>8分，中线结构偏移≤8 mm，环池无明显受压，无明显脑损伤。入院时GCS≥12分，其中坠落伤28例，摔伤16例，打击伤10例，其它6例。伤后昏迷0～1 h。单发血肿50例，多发(均为二处)血肿10例。有明显头痛伴恶心、呕吐47例，无明显头痛症状者13例，血肿量10～40 ml。中线移位<5 mm 者29例，无中线移位者31例。
1.2 手术方法 全部病例均采用局麻加强化麻醉，颅骨锥锥颅置管外引流，或头皮直切口3 cm，弓型钻钻孔，钻孔处血肿尽量清除，然后将直径3 mm带侧孔硅
胶管置于血肿中心部位，注入尿激酶1～2万单位+生理盐水2～4 ml之后夹闭引流管，4～6 h后开放。CT动态观察，计量引流出的血液量，必要时重复注入尿激酶l～2万单位。
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1.3 治疗结果 全组60例在一周内拔管，其中尿激酶注入1～2次者52例，3～4次者8例。全部病例拔管前CT复查，血肿基本清除干净，无一例发生感染。
2 讨论
2.1 小儿硬膜外血肿的特点 小儿颅脑外伤因其解剖生理学上的特点[4]，硬膜外血肿发生率较成人为低，血肿量少而局限[5]。硬膜外血肿的保守治疗，适用于神志清楚，病情平稳，CT检查血肿计量<40 ml，中线移位不超过1.5 cm，无意识恶化者[1]。血肿量<30cm，GCS>8分，中线结构偏移8≤ mm，ICP<50 mmHg，环池无明显受压者，也可非手术治疗。本组病例基本按此标准选择，病情较重者不在本选择之内。陈瑞东[6]等报道儿童硬膜外血肿近年有上升趋势，这与儿童血肿量少无症状，以及CT普及等因素有关。本组部分患儿无任何临床证状，经CT扫描后发现硬膜外血肿。提示儿童硬膜外血肿较成年人耐受性大，应注意早期诊断及治疗。
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2.2 手术时机及方法 作者主张只要病情允许，以伤后2～3 d手术为宜。因为此时出血基本停止，患儿对手术的耐受性较好。本组基本上遵循这一原则。对于血肿偏大，临床症状重的则采取钻孔(不需扩大骨孔)，吸出部分血肿减压后置管引流。否则用颅骨锥锥颅置管引流，力求最大限度的减少损伤。
2.3 尿激酶用量及用法 尿激酶的用量一般每次应用1～2万单位[2，3]。本组血肿量在10～40 ml者，采用尿激酶1～2万单位+生理盐水4 ml从引流管注入，4～6 h开放，引流数小时不等，引流出血量未超过CT计算的血肿量，说明血肿尚未溶解完，可重复使用。一般灌注1～2次即可完全消除血肿。值得注意的是：①引流出血量要大于血肿计算量。②若有少量新鲜出血，要暂停注药，让其引流。③引流管要尽可能短些，并将管内药液挤入颅内后夹闭，置入颅内部分的硅胶管不能太短，不然药液易外溢。④置管成功后(指锥颅置管)要尽可能的抽吸出部分血块，有利于减压和颅内注药。⑤夹管时血肿侧头部应朝上使尿激酶溶液与血肿充分接触，引流时则血肿侧头部应置于最低位置以便于溶解之血液易于流出。
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[作者简介] 刘细成(1953-)，男，湖南嘉禾县人，主治医师，主要从事神经外科的临床研究工作。
[参 考 文 献]
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1997.332-334.
[2] 王思海.尿激酶溶解硬膜外血肿[J].中华神经外科杂志，1995，11：182.
[3] 龚岳明，刘劲芳.颅骨钻孔穿刺碎吸治疗亚急性硬膜外血肿47例[J].中国医师杂志，1999，1(5)：35.
[4] 蒋先惠.小儿神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.131.
[5] 中国人民解放军总医院.实用神经外科学[M].北京：中国人民解放军战士出版社，1976.418.
[6] 张瑞车，李元柱，赵宝林.儿童外伤性硬膜外血肿[J].中华创伤杂志，1998，14(4)：258.
[收稿日期] 2000-04-25, 百拇医药