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编号:10232155
人工髋关节翻修术中对髋臼骨缺损的处理
http://www.100md.com 《中华骨科杂志》 2000年第4期
     作者:仉建国 翁习生 邱贵兴

    单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科

    关键词:

    中华骨科杂志000418

    随着人工髋关节置换技术的广泛开展,因各种原因需进行人工髋关节翻修术的患者日渐增多。人工髋关节翻修术的目的是解除疼痛和恢复髋关节功能。一般可通过重建髋关节的解剖结构和更换假体来实现。在翻修过程中,可选用骨水泥或非骨水泥假体来获得坚强的固定。但那些由于磨损、磨损所产生的碎屑以及炎症产生的骨溶解而导致的骨缺损,常常使翻修术变得很困难。其中髋臼骨缺损是经常遇到的难题。对髋臼骨缺损的充填,需要充足的库存骨和各种类型的假体,并且要求手术医师熟悉股骨前、后方的手术入路,能充分显露骨盆,对各种并发症能及时处理。本文就髋臼骨缺损的分类、植骨原则和手术技术作一综述。
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    一、髋臼骨缺损的分类

    目前尚无统一的髋臼骨缺损分类方法,但大多数作者同意将髋臼骨缺损分为两种基本类型。Ⅰ型为包容性缺损(containeddeficiency),又称腔性缺损(cavitarydeficiency)。此型是指髋臼腔骨性结构的容量性丢失,但髋臼壁和髋臼柱是完整的。Ⅱ型为非包容性缺损(uncontaineddeficiency),又称节段性缺损(segmentaldeficiency),它是指髋臼的支撑半球(包括髋臼内侧壁)的任何一部分的完全性缺失。

    美国骨科医师学院(AAOS)髋关节委员会修订的分类标准[1],既适用于原发性髋臼异常,亦适用于髋臼翻修病例。它在两个基本类型的基础上,又增加了另外三种缺损类型,即混合型、骨盆不连续型(pelvicdiscontinuity)和髋臼融合型(arthrodesis)。骨盆不连续型是指缺损贯穿髋臼的前后柱,并将髋臼的上下两部分完全分离。髋臼融合型是指髋臼被骨性组织充填并不伴有骨缺损,但它代表了一种技术上的缺憾,因为要找到真正的髋臼位置很困难。在此种分型中,Ⅰ型和Ⅱ型又分为若干亚型。具体分型是:Ⅰ型为节段性缺损(非包容性缺损),包括周围型缺损即上方缺损、前方缺损、后方缺损和中央型缺损(内壁缺损);Ⅱ型为腔性缺损(包容性缺损),包括周围型缺损即上方缺损、前方缺损、后方缺损和中央型缺损(内壁完整);Ⅲ型为混合型缺损;Ⅳ型为骨盆不连续型缺损;Ⅴ型为髋臼骨性融合型缺损。
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    目前应用较普遍的是将髋臼缺损分两型[2]:Ⅰ型为包容性缺损:即腔性缺损,髋臼壁完整;Ⅱ型为非包容性缺损,进一步分为ⅡA与ⅡB两种亚型。ⅡA型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺失,髋臼缘部分缺失,但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50%。ⅡB型为髋臼柱缺失,是指一个或两个髋臼柱缺失,并伴有髋臼壁缺失,缺失面积大于髋臼面积的50%。

    二、髋臼骨缺损的骨移植原则

    关于髋关节翻修术髋臼植骨的观点不尽相同。有人主张尽量避免植骨[3,4],有人建议只用碎屑性移植骨(morseledgraft)[5],也有人用复杂的结构性移植骨(structuralgraft)[6]。在一些情况下,由于骨缺损很广泛,以致于其他方法,如高中心髋臼假体(highhipcenter)、跳跃式髋臼(jumpcup)或不对称髋臼无法应用,必须植骨以修复骨缺损。髋臼后柱缺损和骨盆连续性中断等皆属于这种情况。
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    (一)移植骨的类型及相应特点

    移植骨可分为异种骨、同种异体骨和自体骨三种。由于数量和质量的原因,同种异体骨较自体骨更为实用,但每种移植骨皆有其优缺点。

    自体骨优点为不具有免疫源性,并能诱导宿主的新骨形成。主要缺点是可提供的骨源有限,并且其强度和形状常不能满足髋臼骨缺损部位的需要。

    同种异体骨目前应用最广泛,它的最大优点是数量充足、起始强度好,并且可以被修整成适合任何骨缺损的形状。但同种异体骨较昂贵,且具有免疫源性[7]。诱导骨形成不如自体骨那样有效[8]。根据其应用,同种异体骨可进一步分为碎屑性移植骨(morseledgraft)、仿结构性移植骨(simulatedstructuralgraft)和解剖性结构移植骨三种(anatomicalstructuralgraft)。

, 百拇医药     (1)碎屑性移植骨:碎屑性移植骨为直径5~10mm的碎的松质骨,主要用于包容性缺损,起充填支架的作用。它可允许血管快速长入以进行再血管化和再塑形,能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点,并且其强度随着时间的推移逐渐加强[9,10]。有报告指出骨移植术后12个月时松质骨已与宿主骨融合,36个月时已有重新塑形[11]

    碎屑性移植骨的另一类型为打实移植骨(impactiongrafting),即将碎屑性移植骨在缺失处打实,这样便可将移植骨中的油性骨髓挤出,并且使移植骨与宿主骨之间形成紧密接触,并在移植骨表面形成一不规则的表面,改善骨与骨水泥之间的交锁。打实的移植骨和骨水泥之间的交锁提供了翻修术后的初始稳定性[9]

    (2)仿结构性移植骨(simulatedstructuralgraft):它是指取自另一解剖部位,被修成骨缺损部位形状的移植骨。如股骨远端可以修成一个髋臼,其中股骨髁可以被磨成髋臼形状以容纳髋臼杯,而干骺端可以提供与骨盆固定的骨质。
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    (3)解剖性结构移植骨(anatomicalstructuralgraft):它是指取自相同解剖部位的同种移植骨。如髋臼移植骨可被部分地或整体地用于髋臼骨缺损的修复。这种移植骨与仿结构性移植骨相比,更易修整。理论上讲,解剖性结构移植骨能更好地耐受力学负荷。

    结构性移植骨的优点在于它能对假体提供结构性支持和恢复缺损处的解剖结构。缺点在于它的再血管化和重新塑形可导致其被吸收或塌陷,即随着时间的延长其强度逐渐减弱。Harris[12]报告,大的结构性移植骨,不论是自体的还是异体的,在许多病例中,骨融合的发生仅限于移植骨外层的几毫米,而移植骨中心却遗留坏死骨。随着时间的延长,不可避免地出现移植骨吸收、塌陷、移位,导致翻修术失败。术后随访时间越长,手术失败率越高;并且移植骨覆盖面积越大,远期手术失败率也越高[14]

    (二)移植骨在髋臼骨缺损修复中的应用原则
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    对于包容性骨缺损,意见趋于一致,即可用碎屑性移植骨修复骨缺损。

    对于节段性缺损或非包容性缺损,由于其缺损面积较大,且自体骨来源有限,所以常需应用结构性异体骨。尽管对其应用存在较多争议,但大多数作者都同意通过增大髋臼杯与宿主骨的接触面积来提高手术的成功率。如果能获得宿主骨对髋臼杯50%以上的支持,可以极大地提高手术成功率,并降低再次翻修率[2,14,15]

    三、髋臼骨缺损修复的手术要点

    手术入路需视髋臼骨缺损的位置而定。如为髋臼前方缺损,应首选前方入路;若为髋臼后方缺损,则选择后方入路。对于混合型缺损或更广泛的髋臼畸形,要求手术视野更大,必须用转子间入路[16]

    无论是腔性缺损还是节段性缺损,为确保宿主骨与移植骨之间的良好融合,必须显露出有活力的、并有新鲜出血的宿主骨床,这样可改善移植骨的再血管化过程。
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    对于腔性缺损,可用移植骨块、碎屑性移植骨、骨水泥或特殊形状的假体来修复缺损。如果髋臼杯与宿主骨接触面积大于50%,可选用非骨水泥髋臼杯,并且需用螺钉固定[17]。如果髋臼杯与宿主骨接触面积小于50%,就应用带有顶加强环(roof-reinforcementring)的髋臼杯,并且需用骨水泥固定[18];也可用打实移植骨的骨水泥技术来固定[15]。对此类骨缺损,用骨水泥髋臼杯和髋臼顶环,与不用骨水泥髋臼杯相比,手术成功率近似,两者在骨质吸收和骨块迁移方面临床结果相似[2]

    对非包容性缺损或节段性缺损来说,为获得对假体的支持,骨块重建是必需的。结构性移植骨块需用螺钉固定,固定之前,需将移植骨块的形状进行修整,以获得与宿主骨之间最紧密的接触。由于结构性移植骨可因骨吸收和塌陷而致手术失败,所以应尽量增大髋臼杯与宿主骨的接触面积。髋臼杯跨越移植骨与宿主骨接触非常重要,这样可使移植骨与宿主骨形成桥式连接而保护了移植骨。由于异体骨的骨诱导能力差,所以在应用结构性移植骨的同时,应用自体碎屑骨,并将其植于宿主骨和异体骨交界面,以增加骨融合发生的可能性[17]。对此类缺损而言,骨水泥与非骨水泥髋臼杯在治疗效果上相同;但若移植骨对髋臼杯的支持面大于50%,Garbuz等建议用骨水泥髋臼杯,同时加用髋臼顶环,可取得良好效果[2]
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    (收稿日期:1999-06-15), 百拇医药