关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征
作者：王立德 张羽飞 王福生 孙康
单位：116011大连医科大学附属第一临床学院骨科
关键词：关节镜检查；踝关节；软组织损伤
中华骨科杂志000412
【摘要】目的对踝关节软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗进行初步探讨。方法对近年来30例踝关节软组织撞击综合征的关节镜下诊治经验进行总结。术前体检发现肿胀和疼痛以踝前外侧为主24例，以踝前内侧为主6例，均在伤后半年～1年进行手术。关节镜下见到不同程度的滑膜增生、肥厚,韧带的撕裂或软骨损伤，均在关节镜下予以切除并清理关节。结果术后平均随访2年4个月，优7例，良19例，可4例，优良率87%。结论踝关节扭伤后长时间肿痛大多是因前下胫腓韧带、前距腓韧带、三角韧带深层纤维瘢痕化,滑膜炎症或并发软骨损伤所致。这类病变统称为踝关节软组织撞击综合征，关节镜检及镜下手术对其诊断与治疗有重要的价值。
, 百拇医药
Arthroscopic treatment of soft tissue impingement syndrome of the ankle
WANG Lide, ZHANG Yufei, WANG Fusheng, et al.
Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011,China
【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of the arthroscopy in the diagnosis and the treatment of the patient with soft tissue impingement of the ankle. Methods Thirty ankle arthroscopies were performed on patients with soft tissue impingement of the ankle after an ankle sprain between January 1991 and May 1998. Pre operative examination revealed swelling and tenderness localized at the anterolateral aspect in 24, and the anteromedial aspect in 6.Arthroscopy was performed six months to one year after injury.Hypertrophic synovium, synovitis, villous hyperplasia, tears of ligamentous tissue and lesions of cartilage were arthroscopically visualized and resected or renovated. Results The average follow up period was 28 months (range 12 to 96 months). There were 7 excellent, 19 good and 4 fair. Conclusion The etiology of chronic ankle pain after ankle sprain was mainly caused by scars, synovitis after tearing of anteroinferior tibiofibular ligament, anterior talofibular ligament,deep layer fiber of the deltoid ligament, and lesions of the cartilage. All of these can be called soft tissue impingement of the ankle, and arthroscopic diagnosis and treatment have an important value in these conditions.
, 百拇医药
【 Key words】 Arthroscopy; Ankle joint; Soft tissue injuries
踝关节扭伤后长时间肿痛且非手术治疗无效者临床常见。近年来，随着踝关节镜技术的发展，揭示其肿痛是因前下胫腓韧带、前距腓韧带、三角韧带深层纤维损伤后瘢痕化、滑膜炎症所致，这类病变统称为踝关节软组织撞击综合征。关节镜下切除这些病变组织可缓解疼痛及肿胀，优良率达75%～85%[1]。我科1991年1月～1998年5月，关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征30例，结合有关文献，介绍诊治体会。
临床资料
一、一般资料
1991年1月～1998年5月,关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征30例。男14例，女16例;左侧13例，右侧17例；年龄27～52岁，平均36岁。30例均有扭伤史，明确内翻扭伤史19例，踝关节骨折脱位术后6例，原因不明5例。伤后半年之内4例，1年之内26例。均表现为前踝疼痛、肿胀，走路时加重,完全下蹲困难者6例。体格检查踝前外压痛明显者24例，踝前内压痛6例；以踝前外下肿胀为主24例，以踝前内下肿胀为主6例,前后均肿胀6例；跖屈均正常，背伸受阻5°～10°6例。正位X线片未见异常21例，下胫腓关节可能分离3例，踝关节骨折脱位术后6例(内踝为张力带钢丝固定，外踝为钢板固定，均已临床愈合)。
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二、关节镜下资料
踝关节下胫腓关节前方或外侧可见增生肥厚的软组织，以“半月板”状改变为主要特征6例(图1)。踝关节下胫腓关节前方有不规则的撕裂韧带18例(图2a、2b、2c)。踝关节内侧有不规则撕裂韧带及增生性绒毛6例(图3)。伴有胫骨前方软骨损伤7例(图4)。
图1下胫腓关节前外侧，增生肥厚的软组织瘢痕呈“半月板”状
图2a下胫腓关节前方不规则的韧带撕裂
图2b钬激光瞄准光(红色)对准撕裂组织,汽化、切割
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图2c钬激光切割后残缘平滑
图3踝关节内侧不规则增生性绒毛
图4胫骨前方软骨损伤
三、手术指征
(1)踝关节扭伤后，非手术治疗6个月以上仍有肿痛，活动受限者。(2)踝关节骨折脱位,手法复位1年后,踝前仍肿痛，活动受限。(3)踝关节骨折脱位，切开复位内固定术后1年以上踝前仍肿痛者，在取出内固定物同时行关节镜检及镜下手术。(4)踝关节扭伤后肿痛，X线片无明显异常，可进行关节镜下检查及手术。
手术方法
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一、设备与器械
30°广角4.0mm、2.7mm关节镜系列。包括冷光源、摄像监视器、视频成像、录像、冲洗等设备。还有关节镜下切割、修整关节内病损的器械：电动刨削系统、手动机械器具、钬激光[2]。
二、麻醉及入孔
采用常规硬膜外麻醉，在踝关节线前内、前外、后外方做三个标准入孔，有时在前方入孔附近开辅加孔(图5)。
a第三腓骨肌b胫前肌c足背动脉d跟腱
e腓骨长短肌A踝前内入孔B踝前外入孔
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C踝后外入孔
图5踝关节镜入孔示意图
三、手术方法
患者平卧位，用龙胆紫标记踝关节线及入孔位置后，患足踝伸至手术床尾。消毒、铺巾、驱血后在大腿中部加气囊自动止血带60kPa。
1.穿刺：两枚7号针分别由前内、前外孔处刺入踝关节内，由一针孔注入30ml林格液，如果由另一针孔流出，证明两针均刺入关节内。
2.牵引：均行徒手对抗牵引。
3.拔出前内侧入孔的7号针，沿针孔纵行切开皮肤5mm，将小弯止血钳顺皮肤切口钝性刺入关节内(落空感)，用关节套管将关节镜顺此通道引入关节内，套管的进水接头连接装满林格液的吊瓶胶管，水由关节镜套管进入关节内，此时前外侧的针孔有水流出。
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4.镜检：关节镜进入踝关节后,首先在前方找到胫距间隙，顺之观察胫骨远端前方(图4)，距骨顶、颈、内、外踝软骨面；再观察三角韧带深面、下胫腓联合韧带前下方、外侧沟有无韧带撕裂、肥厚，绒毛增生，有无骨赘、游离体、骨折。
5.镜下手术：在前外侧入孔处纵行切开皮肤5mm，将小弯止血钳戳入踝关节内，有水流出。然后根据情况可进入各种手术器械，如电动刨削刀、钬激光转换头[2]，修切下胫腓前、外或胫内侧的撕裂韧带(图2b)，“半月板”样肥厚瘢痕及修正并发的软骨损伤。手术期间连续冲洗以保持关节通畅,后外侧孔刺入硬膜外针排水。
6.术后各入孔缝合一针，厚敷料加压包扎。
结果
一、评价指标
优：关节肿痛完全消失，活动范围正常，可胜任各种运动。良：肿痛消失，活动范围正常;运动后有疼痛、肿胀现象，休息后消失。可：肿痛明显减轻，活动范围无改变。差：无改善或加重。
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二、结果
术后第2天可下地活动，半个月后恢复正常活动，并软骨损伤者扶拐行走，3个月后可负重活动。随访最短1年，最长8年，平均2年4个月。优7例，良19例，可4例，优良率87%，改善率100%，患者满意率100%。
讨论
一、踝关节软组织撞击综合征概念及诊断
1950年由Wolin首先描述踝关节内半月板样损伤，1991年才被Andrews确认上述损伤是因前距腓韧带撕裂并陷入踝关节前外侧沟中形成，并报告切除这种损伤可缓解关节肿痛。同年Ferkel通过组织病理学分析，称这种组织为滑膜肥厚。自此开始将踝关节无骨折脱位的长期肿痛称为踝关节软组织撞击综合征[1]。在踝关节损伤中，有一组扭伤(旋前、旋后、背伸)患者，X线片无明显改变，而踝前、外、内侧长时间肿痛，影响活动。其实质为踝关节前方急性内翻损伤后，下胫腓韧带、前距腓韧带撕裂[3]，后期纤维束瘢痕化，被称为踝关节前外侧撞击综合征[4]，也有人称之为“半月板”样损害[1]。而踝关节旋前扭伤,三角韧带深层纤维部分撕裂瘢痕化可导致踝关节前内侧撞击综合征，上述两者统称为踝关节软组织撞击综合征。而踝关节背伸扭伤可使胫骨远端前方、距骨颈软骨损伤，甚至骨赘形成，此称为踝前撞击综合征，前内、前外、前三者统称踝关节前方撞击综合征[5]。1988年徐锦森等[6]在国内首先报告踝关节镜的应用，国内至今尚无涉及踝关节撞击综合征的报告。我们认为对有踝关节扭伤史，X线片未见明显异常，而踝前疼痛、肿胀，且经休息、理疗、药物等非手术治疗效果不明显的患者，应考虑为本综合征。因为内翻扭伤多，所以踝前外侧撞击综合征患者多于踝前内、踝前撞击综合征的患者。一些踝关节骨折脱位患者，经手法或手术复位，术后X线片未见异常，但仍有上述表现者，也属本病范畴。
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二、手术方法探讨
1.入孔
踝关节前外侧撞击综合征，自前内侧入孔进关节镜，前外侧入孔进各种器械；而踝关节前内侧撞击综合征，与其相反。为排水的需要，有时需在踝前两个孔附近辅加一孔,或用踝后外入孔。用硬膜外针或自制3mm排水管插进关节内，可以完成病变切除及关节清理术。
2.关节镜
采用30°广角2.7mm、30°广角4.0mm两种型号关节镜。我们体会4.0mm的关节镜比较好，因为其视野大，观察病变清楚，且坚硬，不易在关节内损坏，只要关节牵引顺利，操作中不会有困难。
3.牵引
开展踝关节镜工作初期，参考国外文献采用骨牵引(跟骨牵引，外固定架跟、距骨牵引)、绳套牵引，后改用徒手牵引，反而更易于在纵向、内、外、背、跖各方向牵引踝关节，利于操作。近年来国外文献报告骨牵引的并发症发生率达11.8%[7]，证实通过手法牵引即可完成踝关节镜下手术。
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4.手术器械
手术器械中精巧刀具、电动刨削器必不可少，型号同膝关节镜[2]。但因踝关节的关节沟、间隙不在一定平面，活动范围不如膝关节，使用上述器械想使清理术达标有困难。我科引用的钬激光(图2b)，因其转控开关有0°～90°各种角度，而且直径仅1.2mm，比关节镜下器械的直径(5mm)小得多，不仅进出自如，且可变化不同角度准确对准病灶，利用其汽化作用，瞬间将病变切除，在踝关节镜下手术中有明显优势[2,8]。
参考文献
1，De Berardino TM, Arciero RA, Taylor DC. Arthroscopic treatment of soft tissue impingement of the ankle in athletes. Arthroscopy, 1997, 13:492- 498.
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2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科基础研究与临床应用.中华骨科杂志，1997,17:29-32.Lahm A, Erggelet C, Reichelt A. Ankle joint arthroscopy for meniscoid lesions in athletes. Arthroscopy, 1998,14:572- 575.
3，following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy, 1997, 13:564- 574.
4，Barry B Philkips. Arthroscopy of lower extremity. In: Canale ST, edi. Campbells operative orthopaedics. 9th ed.st Louis Missouri: Mosby- Year Book Inc, 1998.1452- 1550.
5，徐锦森，韩士英，谢君鹤，等.踝关节镜下滑膜切除术治疗类风湿性关节炎.广东医学，1988,3:4-7.
6，van Dijk CN, Scholte D. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy, 1997, 13:90- 96.
7，杜莉茹，谷国良，陈晓欣，等.钬激光在关节镜手术中的应用.中华外科杂志，1997,35:591-593.
(收稿日期:1999-04-06), 百拇医药
单位：116011大连医科大学附属第一临床学院骨科
关键词：关节镜检查；踝关节；软组织损伤
中华骨科杂志000412
【摘要】目的对踝关节软组织撞击综合征的关节镜下诊断和治疗进行初步探讨。方法对近年来30例踝关节软组织撞击综合征的关节镜下诊治经验进行总结。术前体检发现肿胀和疼痛以踝前外侧为主24例，以踝前内侧为主6例，均在伤后半年～1年进行手术。关节镜下见到不同程度的滑膜增生、肥厚,韧带的撕裂或软骨损伤，均在关节镜下予以切除并清理关节。结果术后平均随访2年4个月，优7例，良19例，可4例，优良率87%。结论踝关节扭伤后长时间肿痛大多是因前下胫腓韧带、前距腓韧带、三角韧带深层纤维瘢痕化,滑膜炎症或并发软骨损伤所致。这类病变统称为踝关节软组织撞击综合征，关节镜检及镜下手术对其诊断与治疗有重要的价值。
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Arthroscopic treatment of soft tissue impingement syndrome of the ankle
WANG Lide, ZHANG Yufei, WANG Fusheng, et al.
Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011,China
【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of the arthroscopy in the diagnosis and the treatment of the patient with soft tissue impingement of the ankle. Methods Thirty ankle arthroscopies were performed on patients with soft tissue impingement of the ankle after an ankle sprain between January 1991 and May 1998. Pre operative examination revealed swelling and tenderness localized at the anterolateral aspect in 24, and the anteromedial aspect in 6.Arthroscopy was performed six months to one year after injury.Hypertrophic synovium, synovitis, villous hyperplasia, tears of ligamentous tissue and lesions of cartilage were arthroscopically visualized and resected or renovated. Results The average follow up period was 28 months (range 12 to 96 months). There were 7 excellent, 19 good and 4 fair. Conclusion The etiology of chronic ankle pain after ankle sprain was mainly caused by scars, synovitis after tearing of anteroinferior tibiofibular ligament, anterior talofibular ligament,deep layer fiber of the deltoid ligament, and lesions of the cartilage. All of these can be called soft tissue impingement of the ankle, and arthroscopic diagnosis and treatment have an important value in these conditions.
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【 Key words】 Arthroscopy; Ankle joint; Soft tissue injuries
踝关节扭伤后长时间肿痛且非手术治疗无效者临床常见。近年来，随着踝关节镜技术的发展，揭示其肿痛是因前下胫腓韧带、前距腓韧带、三角韧带深层纤维损伤后瘢痕化、滑膜炎症所致，这类病变统称为踝关节软组织撞击综合征。关节镜下切除这些病变组织可缓解疼痛及肿胀，优良率达75%～85%[1]。我科1991年1月～1998年5月，关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征30例，结合有关文献，介绍诊治体会。
临床资料
一、一般资料
1991年1月～1998年5月,关节镜下治疗踝关节软组织撞击综合征30例。男14例，女16例;左侧13例，右侧17例；年龄27～52岁，平均36岁。30例均有扭伤史，明确内翻扭伤史19例，踝关节骨折脱位术后6例，原因不明5例。伤后半年之内4例，1年之内26例。均表现为前踝疼痛、肿胀，走路时加重,完全下蹲困难者6例。体格检查踝前外压痛明显者24例，踝前内压痛6例；以踝前外下肿胀为主24例，以踝前内下肿胀为主6例,前后均肿胀6例；跖屈均正常，背伸受阻5°～10°6例。正位X线片未见异常21例，下胫腓关节可能分离3例，踝关节骨折脱位术后6例(内踝为张力带钢丝固定，外踝为钢板固定，均已临床愈合)。
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二、关节镜下资料
踝关节下胫腓关节前方或外侧可见增生肥厚的软组织，以“半月板”状改变为主要特征6例(图1)。踝关节下胫腓关节前方有不规则的撕裂韧带18例(图2a、2b、2c)。踝关节内侧有不规则撕裂韧带及增生性绒毛6例(图3)。伴有胫骨前方软骨损伤7例(图4)。
图1下胫腓关节前外侧，增生肥厚的软组织瘢痕呈“半月板”状
图2a下胫腓关节前方不规则的韧带撕裂
图2b钬激光瞄准光(红色)对准撕裂组织,汽化、切割
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图2c钬激光切割后残缘平滑
图3踝关节内侧不规则增生性绒毛
图4胫骨前方软骨损伤
三、手术指征
(1)踝关节扭伤后，非手术治疗6个月以上仍有肿痛，活动受限者。(2)踝关节骨折脱位,手法复位1年后,踝前仍肿痛，活动受限。(3)踝关节骨折脱位，切开复位内固定术后1年以上踝前仍肿痛者，在取出内固定物同时行关节镜检及镜下手术。(4)踝关节扭伤后肿痛，X线片无明显异常，可进行关节镜下检查及手术。
手术方法
, 百拇医药
一、设备与器械
30°广角4.0mm、2.7mm关节镜系列。包括冷光源、摄像监视器、视频成像、录像、冲洗等设备。还有关节镜下切割、修整关节内病损的器械：电动刨削系统、手动机械器具、钬激光[2]。
二、麻醉及入孔
采用常规硬膜外麻醉，在踝关节线前内、前外、后外方做三个标准入孔，有时在前方入孔附近开辅加孔(图5)。
a第三腓骨肌b胫前肌c足背动脉d跟腱
e腓骨长短肌A踝前内入孔B踝前外入孔
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C踝后外入孔
图5踝关节镜入孔示意图
三、手术方法
患者平卧位，用龙胆紫标记踝关节线及入孔位置后，患足踝伸至手术床尾。消毒、铺巾、驱血后在大腿中部加气囊自动止血带60kPa。
1.穿刺：两枚7号针分别由前内、前外孔处刺入踝关节内，由一针孔注入30ml林格液，如果由另一针孔流出，证明两针均刺入关节内。
2.牵引：均行徒手对抗牵引。
3.拔出前内侧入孔的7号针，沿针孔纵行切开皮肤5mm，将小弯止血钳顺皮肤切口钝性刺入关节内(落空感)，用关节套管将关节镜顺此通道引入关节内，套管的进水接头连接装满林格液的吊瓶胶管，水由关节镜套管进入关节内，此时前外侧的针孔有水流出。
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4.镜检：关节镜进入踝关节后,首先在前方找到胫距间隙，顺之观察胫骨远端前方(图4)，距骨顶、颈、内、外踝软骨面；再观察三角韧带深面、下胫腓联合韧带前下方、外侧沟有无韧带撕裂、肥厚，绒毛增生，有无骨赘、游离体、骨折。
5.镜下手术：在前外侧入孔处纵行切开皮肤5mm，将小弯止血钳戳入踝关节内，有水流出。然后根据情况可进入各种手术器械，如电动刨削刀、钬激光转换头[2]，修切下胫腓前、外或胫内侧的撕裂韧带(图2b)，“半月板”样肥厚瘢痕及修正并发的软骨损伤。手术期间连续冲洗以保持关节通畅,后外侧孔刺入硬膜外针排水。
6.术后各入孔缝合一针，厚敷料加压包扎。
结果
一、评价指标
优：关节肿痛完全消失，活动范围正常，可胜任各种运动。良：肿痛消失，活动范围正常;运动后有疼痛、肿胀现象，休息后消失。可：肿痛明显减轻，活动范围无改变。差：无改善或加重。
, 百拇医药
二、结果
术后第2天可下地活动，半个月后恢复正常活动，并软骨损伤者扶拐行走，3个月后可负重活动。随访最短1年，最长8年，平均2年4个月。优7例，良19例，可4例，优良率87%，改善率100%，患者满意率100%。
讨论
一、踝关节软组织撞击综合征概念及诊断
1950年由Wolin首先描述踝关节内半月板样损伤，1991年才被Andrews确认上述损伤是因前距腓韧带撕裂并陷入踝关节前外侧沟中形成，并报告切除这种损伤可缓解关节肿痛。同年Ferkel通过组织病理学分析，称这种组织为滑膜肥厚。自此开始将踝关节无骨折脱位的长期肿痛称为踝关节软组织撞击综合征[1]。在踝关节损伤中，有一组扭伤(旋前、旋后、背伸)患者，X线片无明显改变，而踝前、外、内侧长时间肿痛，影响活动。其实质为踝关节前方急性内翻损伤后，下胫腓韧带、前距腓韧带撕裂[3]，后期纤维束瘢痕化，被称为踝关节前外侧撞击综合征[4]，也有人称之为“半月板”样损害[1]。而踝关节旋前扭伤,三角韧带深层纤维部分撕裂瘢痕化可导致踝关节前内侧撞击综合征，上述两者统称为踝关节软组织撞击综合征。而踝关节背伸扭伤可使胫骨远端前方、距骨颈软骨损伤，甚至骨赘形成，此称为踝前撞击综合征，前内、前外、前三者统称踝关节前方撞击综合征[5]。1988年徐锦森等[6]在国内首先报告踝关节镜的应用，国内至今尚无涉及踝关节撞击综合征的报告。我们认为对有踝关节扭伤史，X线片未见明显异常，而踝前疼痛、肿胀，且经休息、理疗、药物等非手术治疗效果不明显的患者，应考虑为本综合征。因为内翻扭伤多，所以踝前外侧撞击综合征患者多于踝前内、踝前撞击综合征的患者。一些踝关节骨折脱位患者，经手法或手术复位，术后X线片未见异常，但仍有上述表现者，也属本病范畴。
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二、手术方法探讨
1.入孔
踝关节前外侧撞击综合征，自前内侧入孔进关节镜，前外侧入孔进各种器械；而踝关节前内侧撞击综合征，与其相反。为排水的需要，有时需在踝前两个孔附近辅加一孔,或用踝后外入孔。用硬膜外针或自制3mm排水管插进关节内，可以完成病变切除及关节清理术。
2.关节镜
采用30°广角2.7mm、30°广角4.0mm两种型号关节镜。我们体会4.0mm的关节镜比较好，因为其视野大，观察病变清楚，且坚硬，不易在关节内损坏，只要关节牵引顺利，操作中不会有困难。
3.牵引
开展踝关节镜工作初期，参考国外文献采用骨牵引(跟骨牵引，外固定架跟、距骨牵引)、绳套牵引，后改用徒手牵引，反而更易于在纵向、内、外、背、跖各方向牵引踝关节，利于操作。近年来国外文献报告骨牵引的并发症发生率达11.8%[7]，证实通过手法牵引即可完成踝关节镜下手术。
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4.手术器械
手术器械中精巧刀具、电动刨削器必不可少，型号同膝关节镜[2]。但因踝关节的关节沟、间隙不在一定平面，活动范围不如膝关节，使用上述器械想使清理术达标有困难。我科引用的钬激光(图2b)，因其转控开关有0°～90°各种角度，而且直径仅1.2mm，比关节镜下器械的直径(5mm)小得多，不仅进出自如，且可变化不同角度准确对准病灶，利用其汽化作用，瞬间将病变切除，在踝关节镜下手术中有明显优势[2,8]。
参考文献
1，De Berardino TM, Arciero RA, Taylor DC. Arthroscopic treatment of soft tissue impingement of the ankle in athletes. Arthroscopy, 1997, 13:492- 498.
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2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科基础研究与临床应用.中华骨科杂志，1997,17:29-32.Lahm A, Erggelet C, Reichelt A. Ankle joint arthroscopy for meniscoid lesions in athletes. Arthroscopy, 1998,14:572- 575.
3，following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy, 1997, 13:564- 574.
4，Barry B Philkips. Arthroscopy of lower extremity. In: Canale ST, edi. Campbells operative orthopaedics. 9th ed.st Louis Missouri: Mosby- Year Book Inc, 1998.1452- 1550.
5，徐锦森，韩士英，谢君鹤，等.踝关节镜下滑膜切除术治疗类风湿性关节炎.广东医学，1988,3:4-7.
6，van Dijk CN, Scholte D. Arthroscopy of the ankle joint. Arthroscopy, 1997, 13:90- 96.
7，杜莉茹，谷国良，陈晓欣，等.钬激光在关节镜手术中的应用.中华外科杂志，1997,35:591-593.
(收稿日期:1999-04-06), 百拇医药