CT引导下穿刺活检在寰枢椎病变诊断中的应用
作者：刘晓光 刘忠军 党耕町 马庆军 袁慧书
单位：刘晓光 刘忠军 党耕町 马庆军(100083北京医科大学第三临床医学院骨科)；袁慧书(放射科)
关键词：寰椎；枢椎；体层摄影术；X线计算机；活组织检查；针吸
中华骨科杂志000411
【摘要】目的应用CT引导下穿刺活检对寰枢椎病变作定性诊断并探讨其在确定治疗方案中的作用。方法对22例寰枢椎病变行CT引导下穿刺活检，男7例，女15例。侧方及后外侧进针，局麻下操作。结果22例中，结核7例，转移性肿瘤4例，骨巨细胞瘤、骨髓瘤、低度恶性组织细胞瘤各2例，脊索瘤、嗜酸性肉芽肿、神经纤维瘤、软骨肉瘤各1例，纤维及坏死组织1例。活检阳性率95.4%，假阴性率4.6%。手术治疗10例，手术后病理证实活检正确率100%。非手术治疗12例，失访1例，随访11例均得到证实。4例患者穿刺活检后出现局部轻微疼痛，无严重并发症发生。结论寰枢椎局部解剖关系复杂，病变的诊断及治疗困难，采用CT引导下穿刺活检能获得明确的病理诊断，在指导治疗中具有重要作用。
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The application of CT- guided percutaneous biopsy in diagnosis of disorders of the atlas and axis
LIU Xiaoguang， LIU Zhongjun， DANG Gengting，et al.
Department of Orthopaedics, The Third Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083， China
【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of the CT- guided percutaneous biopsy in the diagnosis of C1,2 lesions. Methods Twenty two patients with C1,2 lesions, including 7 males and 15 females, underwent CT- guided percutaneous biopsy under local anesthesia from the lateral or postero lateral entry. Results Twenty one of 22 cases have definite histological findings. There were 7 cases of tuberculosis, 4 metastatic tumors, 2 cases each of giant tumor of the bone, myeloma and low malignant histocytomas and one case each of chordoma, esosinophilic granuloma, neurofibroma and chondrosarcoma. The accuracy rate was 95.4% and the false negative rate was 4.6% . Ten cases were treated operatively and their pathological findings confirmed the preoperative biopsy findings. Of the 12 cases treated nonoperatively， the diagnosis in 11 cases were confirmed clinically except one lost of follow up study. There were no complications. Conclusion The diagnosis and treatment of atlas and axis are usually difficult， however definitive histological diagnosis can be obtained through CT- guided percutaneous biopsy. This procedure plays an important role in decision planning of the clinical treatment.
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【 Key words】 Atlas;Axis; Tomography， X- ray computed; Biopsy， needle
寰枢椎病变因部位深，周围解剖关系复杂，而使其诊断及治疗十分困难。迄今为止，国内外有关寰枢椎病变术前诊断及手术治疗的报告不多[1-3]。本文报告22例在我院行CT引导下寰枢椎病变的穿刺活检结果，穿刺采用侧方及后外侧入路，比文献报告的经口腔入路有明显优越性。根据病理诊断确定治疗方案，取得了较好的疗效。
资料与方法
一、临床资料
我院1995年10月～1998年10月共收治寰枢椎病变患者22例，其中男7例，女15例；年龄2～66岁，平均36.8岁，病程1～30个月。
患者主要症状为颈项部疼痛，活动受限，7例需用手支撑下颌。16例伴有不同程度的四肢感觉及运动功能障碍。2例伴有低热、消瘦。
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患者主要体征为局部压痛和不同程度的神经根或脊髓损伤表现。实验室检查示2例有血沉轻度增快，余者无特殊阳性表现。患者的X线片、CT或MRI提示寰枢椎有破坏性病变。其中1例疑诊为结核，3例分别疑诊为低度恶性组织细胞瘤、脊索瘤术后或骨巨细胞瘤放疗后复发，余18例疑诊为肿瘤，性质待定。
二、方法
(一)术前准备：常规化验血常规、出凝血时间，以排除出血性疾病。
(二)穿刺针：采用德国Angiomed公司的Ostycut骨活检针(15G,75mm、150mm)，美国Cook公司的Qick-core活检枪(18G-9-20T、18G-15-20T、16G-9-20T、16G-15-20T)及Ackenmann骨活检针(14G，75mm)。
(三)取材方法：患者取侧卧位或仰卧位。先行常规CT扫描，如果不能判定大血管的位置尚需行增强CT扫描以清晰显示血管。寻找病变最显著的层面作为穿刺平面，避开血管、神经，于监视器上定好进针点、进针角度及深度。进针路径尽量避开颈内动、静脉及椎动脉，并使穿刺针槽尽量平行于病变长轴，而使取材量为最大。一般而言，多采用侧方及后侧方入路。将检查床移至穿刺平面，在指示灯引导下于体表标记出穿刺点，复扫确认无误后退出检查床便于操作。常规消毒、铺巾，除对1例2岁患儿辅以基础麻醉外，其余病例均于局麻下操作。按预定方向进针达预定深度，CT扫描确认穿刺针位置无误后取材，取材2～4次。将标本用体积分数为10%福尔马林液固定，送病理检查。取材后复扫，确定无血管、神经损伤。
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结果
一、病理诊断结果
穿刺活检采用侧方入路12例，后外侧入路10例。穿刺部位包括寰椎前弓、侧块，枢椎齿突、侧块,椎体及椎板。若病变侵及周围软组织，则同时取软组织标本。病理报告:结核7例；转移性肿瘤4例，其中3例提示了可能的原发器官；骨髓瘤2例；软骨肉瘤、神经纤维瘤、低度恶性组织细胞瘤、骨巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿各1例。1例报告为纤维及坏死组织，性质未明。3例怀疑为肿瘤复发的患者，1例提示为脊索瘤复发，另2例(骨巨细胞瘤及低度恶性组织细胞瘤)未见肿瘤复发的病理改变(图1～3)。
图1侧方入路穿刺寰椎前弓、前结节，病理报告为椎体结核，箭头所示为穿刺针
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图2后外侧入路穿刺枢椎椎体，病理报告为乳腺癌转移，箭头所示为穿刺针
图3侧方入路针枪联合应用穿刺枢椎椎体，病理报告为骨髓瘤。箭头1为骨活检针，用来穿透硬骨壳;箭头2为Qick-core活检枪，用来取骨髓瘤组织
二、随访及并发症
以上病例除1例死亡外,随访13～36个月，平均22.4个月。证明穿刺阳性率为95.4%，假阴性率为4.6%，假阴性者后证实为转移性肿瘤。10例采用手术治疗，术后病理检查与术前活检符合率为100%。12例采用非手术治疗，其中1例于穿刺后2周因并发肺部感染、呼吸衰竭而死亡，排除了穿刺活检因素。本组22例患者穿刺活检后仅4例出现局部轻微疼痛，2～3d后自行缓解，未做任何处理;无局部血肿、伤口感染、血管神经损伤、骨折、肿瘤种植等并发症。患者穿刺后肢体的感觉及运动功能同术前。
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讨论
寰枢椎病变因其周围解剖关系复杂，使相关诊断与治疗甚为困难，国内外的有关报告不多。在诊断方面，早期因症状不典型，普通X线摄片的投照中心有偏差，观察不满意，常得不到准确诊断；直至出现寰枢椎不稳、脱位或神经系统损害等症状时，才进一步检查发现病变，但仅根据临床及影像学资料难以准确定性。而在治疗方面，病变性质不同，所采用的治疗方法亦不同。选择手术治疗的病例，其手术入路、手术方式以及手术前后应采取的辅助治疗手段也不同。因此，术前通过穿刺活检获得明确的病理诊断对于治疗方案的确定非常重要[4,5]。
国内外报告寰枢椎病变穿刺活检的病例不多，一般主张经口腔入路穿刺[6,7]。我们也做过类似尝试，但发现在局麻下操作时，患者会有难以控制的吞咽反射，使术者仅能快速抽吸取材，不能精确了解穿刺针取材部位或对更深部的骨质取材，准确率及安全性大受影响。全麻下操作,人力、财力花费过大。同时因咽后壁软组织薄且疏松，术中、术后出血多，需不停吸引，增加了取材难度。本组病例采用侧方及后外侧入路，只要穿刺前仔细分析CT屏幕上的定位图像，必要时辅以增强扫描，以避开椎动脉，颈内动、静脉及脊髓与神经根为基本原则即可;同时穿刺针的针槽应尽量平行于病变的长轴以尽可能多的取材。采用局麻下操作，十分安全。因有CT引导，穿刺针能准确地达到病变部位，出血少，操作简单，无并发症。活检能获得明确的病理结果，可以减少一些不必要的检查，节省时间及费用。对于肿瘤术后的患者，当疑有复发，在影像上又难以将肿瘤组织与瘢痕组织相区别时，亦能早期提供诊断，争取再手术的时间或避免不必要的手术探查。当然，若咽后壁软组织肿块或脓肿较大，病变浅表，则经口腔入路穿刺也不失为一种有效的方法。
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寰枢椎病变部位深，局部解剖关系复杂，与颈内动、静脉，椎动脉，甲状腺上动脉及延髓、颈脊髓，喉上、喉返、舌下神经相邻。手术暴露，术中控制出血，肿瘤切除后稳定性重建，以及术中、术后呼吸功能的管理都是十分困难的。尽管如此，术前若能明确病理诊断，对于一些低度恶性肿瘤与出现了严重的寰枢椎不稳或脱位及脊髓功能障碍的良性肿瘤，仍应采取积极的手术治疗。一些病例因未能明确病理诊断，术中采取能切多少就切多少的原则，术后极易复发，使有可能治愈的肿瘤失去了治疗机会。本组的4例低度恶性肿瘤，先行后路肿瘤切除，枕骨及颈椎关节突钛板内固定，同时再经侧前方颈动脉三角入路，彻底切除肿瘤并植骨融合。4例术前均行放疗及肿瘤血管栓塞，术后恢复良好，术后1年随访均未见复发，植骨已融合。在彻底切除肿瘤,解除脊髓压迫,重建寰枢椎稳定性等方面取得了较好的疗效。
某些对放、化疗相对敏感的肿瘤，如骨髓瘤，因手术治疗有相当的难度，可采取非手术治疗。近年来有报告，骨巨细胞瘤可单纯采用放射治疗或将放疗作为手术前的辅助治疗，对减少术中出血,缩小肿瘤,避免术后肿瘤复发都是十分有益的-。本组骨髓瘤、骨巨细胞瘤各1例因无脊髓压迫而采用Halo-vest架固定，并行放射治疗，术后1年随访，效果满意(图4)。对于肿瘤样病变，如嗜酸性肉芽肿可采用常规颈前手术入路，只要能彻底刮除病灶即可，手术简单易行。
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图4枢椎骨巨细胞瘤放疗后，侧方入路穿刺侧块及齿突，病理报告未见复发
对于寰枢椎的转移性肿瘤，获得明确病理诊断，可避免不必要的切开活检或盲目手术，用Halo-vest架使局部稳定后，辅以放、化疗可减轻患者疼痛，提高生活质量[9]。本组转移性肿瘤4例，虽然3例分别于活检后第7、10、18个月时死亡(1例失访)，但经1个月放疗后，患者局部疼痛症状明显减轻，生活能自理。穿刺后病理尚提供了寻找原发灶的信息，本组有3例找到原发灶，其中乳腺癌2例，肺癌1例。低分化腺癌转移1例未能明确来源。
结核约占本组病例的1/3，分析这些患者的临床资料，可以看到结核的全身症状如低热、盗汗、消瘦、纳差等表现并不突出。某些相对敏感的辅助检查，如血沉加快、PPD试验阳性，与文献报告的结果相似[10]，也不具支持性。其影像学资料因寰枢椎之间无椎间盘而失去了脊柱结核较典型的X线表现——椎间隙狭窄，椎前脓肿不大或少有，而使确诊更为困难。本组7例结核患者中常见的影像学改变以骨破坏为主，死骨不多，仅1例因椎前脓肿较大诊断为结核，余者椎前脓肿不明显，与肿瘤已突破骨皮质侵犯椎旁软组织难以鉴别。穿刺后明确的病理结果，使治疗变得简单易行。本组4例采用非手术治疗，在行Halo-vest架固定后，给予足量的抗痨药物治疗。其随访结果与文献报告相似[11]，骨破坏修复，并于术后5～8个月时去除外固定架(图5,6)，效果令人满意。椎前有较大脓肿的1例、有脊髓压迫症状的2例经手术治疗，采用常规颈前方手术入路，只是切口应尽量靠近下颌，达到刮除病灶,植骨融合即可，不必进行广泛的病灶清除，使患者的手术风险大大降低。
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图5后外侧入路穿刺寰椎侧块，病理报告为结核，箭头所示为穿刺针
图6寰椎侧块结核，保守治疗1.5年,骨修复
文献报告穿刺活检的常见并发症有出血、感染、神经损伤、病理性骨折等，但严重并发症发生率低，均小于1%[12]。本组未发生任何并发症，亦未见肿瘤沿针道种植。
总之，CT引导下对寰枢椎病变采用侧方及后外侧穿刺活检，安全易行，诊断准确率高，对于明确定性诊断，指导制定下一步的治疗方案起着重要作用，临床应用价值高，值得推广。
参考文献
1，McAfee PC, Bohlman HH, Riley LH, et al. The anterior retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine. J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1371- 1383.
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2，徐万鹏,蔡
伯,乐守玉,等.上颈椎肿瘤的外科治疗.中华骨科杂志，1992，12：94-96.
3，Hall JE， Denis F， Murray J.Exposure of the upper cervical spine for spinal decompression by a mandible and tongue splitting approach： case report. J Bone Joint Surg(Am),1977,59:121- 123.
4，de Santos LA, Murray JA, Ayala AG. The value of percutaneous needle biopsy in the management of primary bone tumors. Cancer, 1979,43:735- 744.
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5，Tehranzadeh J, Freiberger RH, Ghelman B. Closed skeletal needle biopsy: review of 120 cases. AJR,1983,140:113- 115.
6，Kattapuram SV, Rosenthal DI. Percutaneous biopsy of the cervical spine using CT guidance. AJR,1987,149:539- 541.
7，向国元,向金芙,吕长虹.颈椎肿瘤的穿刺活检.中国脊柱脊髓杂志，1993，1：9-11.
8，de Groof E, Verdonk R, Vercauteren M, et al. Giant cell tumor involving a lumbar vertebra: long term follow up after radiotherapy. Spine,1990,15:835- 838.
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9，Tong D, Gillick L, Hendrickson FR. The palliation of symptomatic osseous metastases: final results of the Study by the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer,1982,50:893- 899.
10，Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: a diagnostic and management challenge. J Neurosurg, 1995, 83: 243- 247.
11，程宏,吴启秋.寰枢椎结核的诊断和治疗.中国防痨杂志，1994，16：32-33.
12，Kattapuram SV, Rosenthal DI. Percutaneous biopsy of skeletal lesions. AJR, 1991, 157: 935- 942.
(收稿日期:2000-01-07), 百拇医药
单位：刘晓光 刘忠军 党耕町 马庆军(100083北京医科大学第三临床医学院骨科)；袁慧书(放射科)
关键词：寰椎；枢椎；体层摄影术；X线计算机；活组织检查；针吸
中华骨科杂志000411
【摘要】目的应用CT引导下穿刺活检对寰枢椎病变作定性诊断并探讨其在确定治疗方案中的作用。方法对22例寰枢椎病变行CT引导下穿刺活检，男7例，女15例。侧方及后外侧进针，局麻下操作。结果22例中，结核7例，转移性肿瘤4例，骨巨细胞瘤、骨髓瘤、低度恶性组织细胞瘤各2例，脊索瘤、嗜酸性肉芽肿、神经纤维瘤、软骨肉瘤各1例，纤维及坏死组织1例。活检阳性率95.4%，假阴性率4.6%。手术治疗10例，手术后病理证实活检正确率100%。非手术治疗12例，失访1例，随访11例均得到证实。4例患者穿刺活检后出现局部轻微疼痛，无严重并发症发生。结论寰枢椎局部解剖关系复杂，病变的诊断及治疗困难，采用CT引导下穿刺活检能获得明确的病理诊断，在指导治疗中具有重要作用。
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The application of CT- guided percutaneous biopsy in diagnosis of disorders of the atlas and axis
LIU Xiaoguang， LIU Zhongjun， DANG Gengting，et al.
Department of Orthopaedics, The Third Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083， China
【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of the CT- guided percutaneous biopsy in the diagnosis of C1,2 lesions. Methods Twenty two patients with C1,2 lesions, including 7 males and 15 females, underwent CT- guided percutaneous biopsy under local anesthesia from the lateral or postero lateral entry. Results Twenty one of 22 cases have definite histological findings. There were 7 cases of tuberculosis, 4 metastatic tumors, 2 cases each of giant tumor of the bone, myeloma and low malignant histocytomas and one case each of chordoma, esosinophilic granuloma, neurofibroma and chondrosarcoma. The accuracy rate was 95.4% and the false negative rate was 4.6% . Ten cases were treated operatively and their pathological findings confirmed the preoperative biopsy findings. Of the 12 cases treated nonoperatively， the diagnosis in 11 cases were confirmed clinically except one lost of follow up study. There were no complications. Conclusion The diagnosis and treatment of atlas and axis are usually difficult， however definitive histological diagnosis can be obtained through CT- guided percutaneous biopsy. This procedure plays an important role in decision planning of the clinical treatment.
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【 Key words】 Atlas;Axis; Tomography， X- ray computed; Biopsy， needle
寰枢椎病变因部位深，周围解剖关系复杂，而使其诊断及治疗十分困难。迄今为止，国内外有关寰枢椎病变术前诊断及手术治疗的报告不多[1-3]。本文报告22例在我院行CT引导下寰枢椎病变的穿刺活检结果，穿刺采用侧方及后外侧入路，比文献报告的经口腔入路有明显优越性。根据病理诊断确定治疗方案，取得了较好的疗效。
资料与方法
一、临床资料
我院1995年10月～1998年10月共收治寰枢椎病变患者22例，其中男7例，女15例；年龄2～66岁，平均36.8岁，病程1～30个月。
患者主要症状为颈项部疼痛，活动受限，7例需用手支撑下颌。16例伴有不同程度的四肢感觉及运动功能障碍。2例伴有低热、消瘦。
, http://www.100md.com
患者主要体征为局部压痛和不同程度的神经根或脊髓损伤表现。实验室检查示2例有血沉轻度增快，余者无特殊阳性表现。患者的X线片、CT或MRI提示寰枢椎有破坏性病变。其中1例疑诊为结核，3例分别疑诊为低度恶性组织细胞瘤、脊索瘤术后或骨巨细胞瘤放疗后复发，余18例疑诊为肿瘤，性质待定。
二、方法
(一)术前准备：常规化验血常规、出凝血时间，以排除出血性疾病。
(二)穿刺针：采用德国Angiomed公司的Ostycut骨活检针(15G,75mm、150mm)，美国Cook公司的Qick-core活检枪(18G-9-20T、18G-15-20T、16G-9-20T、16G-15-20T)及Ackenmann骨活检针(14G，75mm)。
(三)取材方法：患者取侧卧位或仰卧位。先行常规CT扫描，如果不能判定大血管的位置尚需行增强CT扫描以清晰显示血管。寻找病变最显著的层面作为穿刺平面，避开血管、神经，于监视器上定好进针点、进针角度及深度。进针路径尽量避开颈内动、静脉及椎动脉，并使穿刺针槽尽量平行于病变长轴，而使取材量为最大。一般而言，多采用侧方及后侧方入路。将检查床移至穿刺平面，在指示灯引导下于体表标记出穿刺点，复扫确认无误后退出检查床便于操作。常规消毒、铺巾，除对1例2岁患儿辅以基础麻醉外，其余病例均于局麻下操作。按预定方向进针达预定深度，CT扫描确认穿刺针位置无误后取材，取材2～4次。将标本用体积分数为10%福尔马林液固定，送病理检查。取材后复扫，确定无血管、神经损伤。
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结果
一、病理诊断结果
穿刺活检采用侧方入路12例，后外侧入路10例。穿刺部位包括寰椎前弓、侧块，枢椎齿突、侧块,椎体及椎板。若病变侵及周围软组织，则同时取软组织标本。病理报告:结核7例；转移性肿瘤4例，其中3例提示了可能的原发器官；骨髓瘤2例；软骨肉瘤、神经纤维瘤、低度恶性组织细胞瘤、骨巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿各1例。1例报告为纤维及坏死组织，性质未明。3例怀疑为肿瘤复发的患者，1例提示为脊索瘤复发，另2例(骨巨细胞瘤及低度恶性组织细胞瘤)未见肿瘤复发的病理改变(图1～3)。
图1侧方入路穿刺寰椎前弓、前结节，病理报告为椎体结核，箭头所示为穿刺针
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图2后外侧入路穿刺枢椎椎体，病理报告为乳腺癌转移，箭头所示为穿刺针
图3侧方入路针枪联合应用穿刺枢椎椎体，病理报告为骨髓瘤。箭头1为骨活检针，用来穿透硬骨壳;箭头2为Qick-core活检枪，用来取骨髓瘤组织
二、随访及并发症
以上病例除1例死亡外,随访13～36个月，平均22.4个月。证明穿刺阳性率为95.4%，假阴性率为4.6%，假阴性者后证实为转移性肿瘤。10例采用手术治疗，术后病理检查与术前活检符合率为100%。12例采用非手术治疗，其中1例于穿刺后2周因并发肺部感染、呼吸衰竭而死亡，排除了穿刺活检因素。本组22例患者穿刺活检后仅4例出现局部轻微疼痛，2～3d后自行缓解，未做任何处理;无局部血肿、伤口感染、血管神经损伤、骨折、肿瘤种植等并发症。患者穿刺后肢体的感觉及运动功能同术前。
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讨论
寰枢椎病变因其周围解剖关系复杂，使相关诊断与治疗甚为困难，国内外的有关报告不多。在诊断方面，早期因症状不典型，普通X线摄片的投照中心有偏差，观察不满意，常得不到准确诊断；直至出现寰枢椎不稳、脱位或神经系统损害等症状时，才进一步检查发现病变，但仅根据临床及影像学资料难以准确定性。而在治疗方面，病变性质不同，所采用的治疗方法亦不同。选择手术治疗的病例，其手术入路、手术方式以及手术前后应采取的辅助治疗手段也不同。因此，术前通过穿刺活检获得明确的病理诊断对于治疗方案的确定非常重要[4,5]。
国内外报告寰枢椎病变穿刺活检的病例不多，一般主张经口腔入路穿刺[6,7]。我们也做过类似尝试，但发现在局麻下操作时，患者会有难以控制的吞咽反射，使术者仅能快速抽吸取材，不能精确了解穿刺针取材部位或对更深部的骨质取材，准确率及安全性大受影响。全麻下操作,人力、财力花费过大。同时因咽后壁软组织薄且疏松，术中、术后出血多，需不停吸引，增加了取材难度。本组病例采用侧方及后外侧入路，只要穿刺前仔细分析CT屏幕上的定位图像，必要时辅以增强扫描，以避开椎动脉，颈内动、静脉及脊髓与神经根为基本原则即可;同时穿刺针的针槽应尽量平行于病变的长轴以尽可能多的取材。采用局麻下操作，十分安全。因有CT引导，穿刺针能准确地达到病变部位，出血少，操作简单，无并发症。活检能获得明确的病理结果，可以减少一些不必要的检查，节省时间及费用。对于肿瘤术后的患者，当疑有复发，在影像上又难以将肿瘤组织与瘢痕组织相区别时，亦能早期提供诊断，争取再手术的时间或避免不必要的手术探查。当然，若咽后壁软组织肿块或脓肿较大，病变浅表，则经口腔入路穿刺也不失为一种有效的方法。
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寰枢椎病变部位深，局部解剖关系复杂，与颈内动、静脉，椎动脉，甲状腺上动脉及延髓、颈脊髓，喉上、喉返、舌下神经相邻。手术暴露，术中控制出血，肿瘤切除后稳定性重建，以及术中、术后呼吸功能的管理都是十分困难的。尽管如此，术前若能明确病理诊断，对于一些低度恶性肿瘤与出现了严重的寰枢椎不稳或脱位及脊髓功能障碍的良性肿瘤，仍应采取积极的手术治疗。一些病例因未能明确病理诊断，术中采取能切多少就切多少的原则，术后极易复发，使有可能治愈的肿瘤失去了治疗机会。本组的4例低度恶性肿瘤，先行后路肿瘤切除，枕骨及颈椎关节突钛板内固定，同时再经侧前方颈动脉三角入路，彻底切除肿瘤并植骨融合。4例术前均行放疗及肿瘤血管栓塞，术后恢复良好，术后1年随访均未见复发，植骨已融合。在彻底切除肿瘤,解除脊髓压迫,重建寰枢椎稳定性等方面取得了较好的疗效。
某些对放、化疗相对敏感的肿瘤，如骨髓瘤，因手术治疗有相当的难度，可采取非手术治疗。近年来有报告，骨巨细胞瘤可单纯采用放射治疗或将放疗作为手术前的辅助治疗，对减少术中出血,缩小肿瘤,避免术后肿瘤复发都是十分有益的-。本组骨髓瘤、骨巨细胞瘤各1例因无脊髓压迫而采用Halo-vest架固定，并行放射治疗，术后1年随访，效果满意(图4)。对于肿瘤样病变，如嗜酸性肉芽肿可采用常规颈前手术入路，只要能彻底刮除病灶即可，手术简单易行。
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图4枢椎骨巨细胞瘤放疗后，侧方入路穿刺侧块及齿突，病理报告未见复发
对于寰枢椎的转移性肿瘤，获得明确病理诊断，可避免不必要的切开活检或盲目手术，用Halo-vest架使局部稳定后，辅以放、化疗可减轻患者疼痛，提高生活质量[9]。本组转移性肿瘤4例，虽然3例分别于活检后第7、10、18个月时死亡(1例失访)，但经1个月放疗后，患者局部疼痛症状明显减轻，生活能自理。穿刺后病理尚提供了寻找原发灶的信息，本组有3例找到原发灶，其中乳腺癌2例，肺癌1例。低分化腺癌转移1例未能明确来源。
结核约占本组病例的1/3，分析这些患者的临床资料，可以看到结核的全身症状如低热、盗汗、消瘦、纳差等表现并不突出。某些相对敏感的辅助检查，如血沉加快、PPD试验阳性，与文献报告的结果相似[10]，也不具支持性。其影像学资料因寰枢椎之间无椎间盘而失去了脊柱结核较典型的X线表现——椎间隙狭窄，椎前脓肿不大或少有，而使确诊更为困难。本组7例结核患者中常见的影像学改变以骨破坏为主，死骨不多，仅1例因椎前脓肿较大诊断为结核，余者椎前脓肿不明显，与肿瘤已突破骨皮质侵犯椎旁软组织难以鉴别。穿刺后明确的病理结果，使治疗变得简单易行。本组4例采用非手术治疗，在行Halo-vest架固定后，给予足量的抗痨药物治疗。其随访结果与文献报告相似[11]，骨破坏修复，并于术后5～8个月时去除外固定架(图5,6)，效果令人满意。椎前有较大脓肿的1例、有脊髓压迫症状的2例经手术治疗，采用常规颈前方手术入路，只是切口应尽量靠近下颌，达到刮除病灶,植骨融合即可，不必进行广泛的病灶清除，使患者的手术风险大大降低。
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图5后外侧入路穿刺寰椎侧块，病理报告为结核，箭头所示为穿刺针
图6寰椎侧块结核，保守治疗1.5年,骨修复
文献报告穿刺活检的常见并发症有出血、感染、神经损伤、病理性骨折等，但严重并发症发生率低，均小于1%[12]。本组未发生任何并发症，亦未见肿瘤沿针道种植。
总之，CT引导下对寰枢椎病变采用侧方及后外侧穿刺活检，安全易行，诊断准确率高，对于明确定性诊断，指导制定下一步的治疗方案起着重要作用，临床应用价值高，值得推广。
参考文献
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(收稿日期:2000-01-07), 百拇医药