老年股骨转子间骨折167例临床分析
作者：徐生根
单位：江山市人民医院骨科，浙江 江山 324100
关键词：股骨骨折； 骨钉； 骨折固定术，内；老年人
临床骨科杂志000418
【摘要】 目的 探讨老年股骨转子间骨折治疗方法。方法 共治疗167例，采用非手术治疗71例，手术治疗96例：其中螺钉固定52例，麦氏鹅头钉固定12例，130°角状钢板固定17例，Richard钉固定15例。对手术组和非手术组中的病死率和优良率、手术内固定组间的优良率进行分析比较，并作统计学处理。结果 病死率：非手术组8.06%，手术组1.12%，两组差异有显著性(P<0.05)。 优良率：手术组80.68%，非手术组55.00%，两组差异有高度显著性(P<0.01)；而手术内固定各组间差异无显著性(P>0.05)。结论 老年股骨转子间骨折以手术治疗为宜，手术方式应根据患者全身情况和骨折类型来确定。
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【中图分类号】 R683.43 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)04-0281-03
Analysis of intertrochanteric fracture of femur in the elderly of 167 cases
Xu Shenggen
(Dept of Orthopaedics,The People's Hospital of Jiangshan,Jiangshan,Zhejiang 324100)
【Abstract】 Objective To investigate the treatment method of intertrochanteric fracture of femur in the elderly. Methods 167 patients were treated. 71 cases were treated nonoperatively and 96 cases by surgery in which pressurizing screws were used in 52 cases, McLaughlin nail in 12 cases, 130° steel plate in 17 cases and Richard screw in 15 cases. The comparison of the mortality and the excellent good rate in operative with nonoperative group, and the excellent good rate of every group in the internal fixation was made; and the statistical analysis used. Results The mortality was 8.06% in nonoperative and 1.12% in operative group, there was significant differences between the 2 groups (P<0.05); The excellent and good rate was 80.68% in operative group and 55.00% in nonoperative group, showing significant statistical difference (P<0.01). Groups of internal fixation did not show significant statistical differences (P>0.05 ). Conclusion The intertrochanteric fracture of femur of the elderly should be treated surgically. The operation should be performed according to patients conditions and fracture patterns.
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【Key words】 femoral fractures; bone nails; fracture fixation, internal; aged
股骨转子间骨折是老年人最常见骨折之一。老年人体弱多病、各脏器功能差，骨折后容易发生各种并发症。我院1990年1月～1998年12月共收治老年人股骨转子间骨折167例，笔者对其治疗方法和结果进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 167例中，男86例，女81例，年龄62～93岁。左侧91例，右侧76例。受伤原因：跌伤92例，车祸伤62例，坠落伤8例，其它损伤5例。骨折类型(Tronzo法)：Ⅰ型69例，Ⅱ型42例，Ⅲ型32例，Ⅳ型14型，Ⅴ型10例。Ⅰ～Ⅱ型属于稳定型骨折，合计111例；Ⅲ～Ⅴ型属于不稳定型骨折，合计56例。
1.2 并存症 本组131例(占78.44%)伴有不同类型的并存症，其中有3种以上的71例(54.20%)。各种并存症中:高血压病78例，冠心病41例，其他心脏病12例，脑血管病意外后遗症15例，慢性支气管炎31例，肺气肿11例，肺心病6例，肾功能不全35例。肝功能不全23例：其中合并低蛋白血症11例，贫血11例，白细胞、血小板减低8例，消化道溃疡7例。心电图提示有异常41例：其中冠状动脉供血不足9例，房性早搏8例，室性早搏7例，传导阻滞6例，陈旧性心肌梗死4例，室性心动过速及房颤各3例，其它异常4例。并存症中伤前已明确诊断57例，其中进行过正规治疗32例，非正规治疗25例。
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1.3 治疗方法 167例中，非手术组(主要为牵引治疗)71例；手术组96例，螺钉固定52例(普通螺钉固定6例、松质骨螺钉固定16例、加压螺钉固定30例), 麦氏鹅头钉固定12例，130°角状钢板固定17例，Richard钉固定15例。
1.4 分析方法 对非手术组和手术组的病死率、优良率及手术内固定组间的优良率进行分析比较,并作χ2检验。
2 结果
2.1 病死率比较 见表1。住院期间1例骨牵引治疗中并发肺炎致呼吸、循环衰竭死亡，1例并发脑溢血死亡。手术组中1例Richard钉固定术后并发急性肾功能衰竭死亡。随访148例，16例失访(其中非手术组9例；手术组7例：螺钉固定4例，130°角状钢板固定2例，Richard钉1例)。随访时间6～44个月，平均23个月。1年内非手术组死于并发症3例，其中1例并发心功能衰竭死亡，1例原有慢性肾功能不全并发尿路感染死亡，1例发生严重褥疮并发低蛋白血症死亡。
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表1 手术组与非手术组病死率比较 组别
n
死亡人数
病死率(%)
非手术组
62
5
8.06
手术组
89
1
1.12
χ2=4.26，P<0.05
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2.2 优良率比较 髋关节功能按下列标准判定。优：髋关节无疼痛，关节功能、步行正常，恢复伤前活动能力。良：髋关节偶有疼痛，关节功能、步行基本正常，恢复伤前大部分活动能力。可：髋关节活动时疼痛，关节功能、步行受限制，仅恢复伤前一部分活动能力。差：髋关节持续疼痛，关节功能、步行差，需扶拐行走，生活不能自理。
2.2.1 手术组与非手术组比较 非手术组：优良率55.00%，手术组优良率80.68%。两组优良率差异有高度显著性，见表2。
表2 手术组与非手术组优良率比较 组别
n
优(%)
良(%)
可(%)
差(%)
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非手术组
60
43.33
11.67
23.33
21.67
手术组
88
57.95
22.73
7.95
11.36
χ2=12.12，P<0.01
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手术组平均32天下床扶拐不负重行走练习，75天弃拐行走。非手术组平均82天下床扶拐不负重行走练习，102天弃拐行走。
2.2.2 手术组各种方法优良率比较 螺钉固定：优29,良10例，可4例，差5例，优良率81.25%。麦氏鹅头钉固定：优5例，良3例，可1例，差3例，优良率66.67%。130°角状钢板固定：优9例，良4例，可1例，差1例，优良率86.67%。Richard钉固定：优8例，良3例，可1例，差1例，优良率84.62%。各内固定方法间差异无显著性。见表3。
表3 手术组中各种方法优良率比较 固定方法
n
优(%)
良(%)
可(%)
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差(%)
螺钉
48
60.42
20.83
8.33
10.42
麦氏鹅头钉
12
41.67
25.00
8.33
25.00
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130°角状钢板
15
60.00
26.67
6.67
6.67
Richard钉
13
61.54
23.08
7.69
7.69
χ2=9.87，P>0.053 讨论
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3.1 治疗方式的选择 牵引治疗老年股骨转子间骨折是传统的方法，它具有不增加患者痛苦、不需要冒手术风险的优点。牵引治疗一般需要2～3个月，长期卧床使原有的并存症加剧，并可发生褥疮、泌尿系统感染及各种内科疾病等引起死亡；而牵引治疗骨折也难以达到良好的复位和维持骨折的稳定性，愈合时间长，易出现髋内翻、关节僵直等后遗症，且各种护理也很困难。手术治疗具有显著的优点，可缩短卧床时间，骨折达到良好的复位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼，后遗症和病死率明显降低。本组病死率非手术组8.06%、手术组1.12%(P<0.05)，与鲁英等〔1〕、许继刚〔2〕报道的非手术组为3.6%和6.1%、手术组为0.8%和0.9%相似。功能恢复的优良率：非手术组55.00%，手术组80.68%(P<0.01)。目前国内外普遍主张手术治疗，但手术毕竟也是一种创伤，有发生麻醉和手术意外、切口感染的可能，且有患者能否耐受手术的限制的缺点。因此，在选择治疗方式时应根据骨折的类型，以及对患者的全身情况进行综合评估。一般只要患者能耐受手术，都应积极进行手术治疗。
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3.2 术前综合评估 老年人各脏器代偿机能、应激能力差，手术耐受性包括以下3个方面：①伤前活动能力的评估：老年人活动能力如何是判定心肺功能状态及储备能力的重要指标，通过了解患者精神状况、劳动和生活自理能力获得总体印象。②伤前疾病的评估： 高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病等是常见的老年病，伤前何时曾发生过？程
度如何？目前控制情况怎么样？是否定期复查、按时吃药？都必须详细了解。③伤后综合检查：心电图、生化全套、心肺功能测定，可更准确反映主要脏器的功能状况，入院后给予必要调整、治疗。在内科医生配合下作一个综合评估，以判定手术的耐受性，作为选择手术与非手术治疗方式的主要依据。一般只要可耐受手术，不管年龄多大都不应作为手术的禁忌证。下列情况一般不宜手术：①全身情况差、多脏器功能不全者。②严重心脏病、心功能失代偿期者。③严重肺气肿、肺功能不全者。④严重肝肾功能不全者。⑤严重的糖尿病、骨质疏松者。⑥急性脑供血障碍或严重中风后遗症者。
3.3 内固定术式的选择 老年人股骨转子间骨折应以手术创伤小、能达到有效固定为治疗目的。加压螺钉固定创伤小、操作方便；麦氏鹅头钉操作灵活、简单，但牢靠性欠佳，容易松动，不是理想的内固定物；AO角状钢板固定坚强，但操作要求较高，容易失败，选择时需慎重； Richard钉设计合理，从生物力学角度看其载荷力较强，可承受280 kg抗弯力〔3〕 , 但其安装复杂、手术时间明显延长，适用于手术耐受好的各种类型骨折。总之，内固定方式的选择需根据患者手术耐受能力，结合骨折类型进行。
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作者简介:徐生根(1962-)，男，副主任医师，科副主任。研究方向：创伤，显微外科
参考文献
1，鲁 英，罗先正. 203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J]. 骨与关节损伤杂志，1991；6(1)：7～9
2，许继刚. 股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)[J]. 中华骨科杂志，1994；14(3)：150～152
3，王福权，骆燕禧，黄公怡 等. 加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J]. 中华骨科杂志，1990；10(3)：165～167
2000-03-24收稿，2000-07-10修回, 百拇医药
单位：江山市人民医院骨科，浙江 江山 324100
关键词：股骨骨折； 骨钉； 骨折固定术，内；老年人
临床骨科杂志000418
【摘要】 目的 探讨老年股骨转子间骨折治疗方法。方法 共治疗167例，采用非手术治疗71例，手术治疗96例：其中螺钉固定52例，麦氏鹅头钉固定12例，130°角状钢板固定17例，Richard钉固定15例。对手术组和非手术组中的病死率和优良率、手术内固定组间的优良率进行分析比较，并作统计学处理。结果 病死率：非手术组8.06%，手术组1.12%，两组差异有显著性(P<0.05)。 优良率：手术组80.68%，非手术组55.00%，两组差异有高度显著性(P<0.01)；而手术内固定各组间差异无显著性(P>0.05)。结论 老年股骨转子间骨折以手术治疗为宜，手术方式应根据患者全身情况和骨折类型来确定。
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【中图分类号】 R683.43 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)04-0281-03
Analysis of intertrochanteric fracture of femur in the elderly of 167 cases
Xu Shenggen
(Dept of Orthopaedics,The People's Hospital of Jiangshan,Jiangshan,Zhejiang 324100)
【Abstract】 Objective To investigate the treatment method of intertrochanteric fracture of femur in the elderly. Methods 167 patients were treated. 71 cases were treated nonoperatively and 96 cases by surgery in which pressurizing screws were used in 52 cases, McLaughlin nail in 12 cases, 130° steel plate in 17 cases and Richard screw in 15 cases. The comparison of the mortality and the excellent good rate in operative with nonoperative group, and the excellent good rate of every group in the internal fixation was made; and the statistical analysis used. Results The mortality was 8.06% in nonoperative and 1.12% in operative group, there was significant differences between the 2 groups (P<0.05); The excellent and good rate was 80.68% in operative group and 55.00% in nonoperative group, showing significant statistical difference (P<0.01). Groups of internal fixation did not show significant statistical differences (P>0.05 ). Conclusion The intertrochanteric fracture of femur of the elderly should be treated surgically. The operation should be performed according to patients conditions and fracture patterns.
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【Key words】 femoral fractures; bone nails; fracture fixation, internal; aged
股骨转子间骨折是老年人最常见骨折之一。老年人体弱多病、各脏器功能差，骨折后容易发生各种并发症。我院1990年1月～1998年12月共收治老年人股骨转子间骨折167例，笔者对其治疗方法和结果进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 病例资料 167例中，男86例，女81例，年龄62～93岁。左侧91例，右侧76例。受伤原因：跌伤92例，车祸伤62例，坠落伤8例，其它损伤5例。骨折类型(Tronzo法)：Ⅰ型69例，Ⅱ型42例，Ⅲ型32例，Ⅳ型14型，Ⅴ型10例。Ⅰ～Ⅱ型属于稳定型骨折，合计111例；Ⅲ～Ⅴ型属于不稳定型骨折，合计56例。
1.2 并存症 本组131例(占78.44%)伴有不同类型的并存症，其中有3种以上的71例(54.20%)。各种并存症中:高血压病78例，冠心病41例，其他心脏病12例，脑血管病意外后遗症15例，慢性支气管炎31例，肺气肿11例，肺心病6例，肾功能不全35例。肝功能不全23例：其中合并低蛋白血症11例，贫血11例，白细胞、血小板减低8例，消化道溃疡7例。心电图提示有异常41例：其中冠状动脉供血不足9例，房性早搏8例，室性早搏7例，传导阻滞6例，陈旧性心肌梗死4例，室性心动过速及房颤各3例，其它异常4例。并存症中伤前已明确诊断57例，其中进行过正规治疗32例，非正规治疗25例。
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1.3 治疗方法 167例中，非手术组(主要为牵引治疗)71例；手术组96例，螺钉固定52例(普通螺钉固定6例、松质骨螺钉固定16例、加压螺钉固定30例), 麦氏鹅头钉固定12例，130°角状钢板固定17例，Richard钉固定15例。
1.4 分析方法 对非手术组和手术组的病死率、优良率及手术内固定组间的优良率进行分析比较,并作χ2检验。
2 结果
2.1 病死率比较 见表1。住院期间1例骨牵引治疗中并发肺炎致呼吸、循环衰竭死亡，1例并发脑溢血死亡。手术组中1例Richard钉固定术后并发急性肾功能衰竭死亡。随访148例，16例失访(其中非手术组9例；手术组7例：螺钉固定4例，130°角状钢板固定2例，Richard钉1例)。随访时间6～44个月，平均23个月。1年内非手术组死于并发症3例，其中1例并发心功能衰竭死亡，1例原有慢性肾功能不全并发尿路感染死亡，1例发生严重褥疮并发低蛋白血症死亡。
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表1 手术组与非手术组病死率比较 组别
n
死亡人数
病死率(%)
非手术组
62
5
8.06
手术组
89
1
1.12
χ2=4.26，P<0.05
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2.2 优良率比较 髋关节功能按下列标准判定。优：髋关节无疼痛，关节功能、步行正常，恢复伤前活动能力。良：髋关节偶有疼痛，关节功能、步行基本正常，恢复伤前大部分活动能力。可：髋关节活动时疼痛，关节功能、步行受限制，仅恢复伤前一部分活动能力。差：髋关节持续疼痛，关节功能、步行差，需扶拐行走，生活不能自理。
2.2.1 手术组与非手术组比较 非手术组：优良率55.00%，手术组优良率80.68%。两组优良率差异有高度显著性，见表2。
表2 手术组与非手术组优良率比较 组别
n
优(%)
良(%)
可(%)
差(%)
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非手术组
60
43.33
11.67
23.33
21.67
手术组
88
57.95
22.73
7.95
11.36
χ2=12.12，P<0.01
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手术组平均32天下床扶拐不负重行走练习，75天弃拐行走。非手术组平均82天下床扶拐不负重行走练习，102天弃拐行走。
2.2.2 手术组各种方法优良率比较 螺钉固定：优29,良10例，可4例，差5例，优良率81.25%。麦氏鹅头钉固定：优5例，良3例，可1例，差3例，优良率66.67%。130°角状钢板固定：优9例，良4例，可1例，差1例，优良率86.67%。Richard钉固定：优8例，良3例，可1例，差1例，优良率84.62%。各内固定方法间差异无显著性。见表3。
表3 手术组中各种方法优良率比较 固定方法
n
优(%)
良(%)
可(%)
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差(%)
螺钉
48
60.42
20.83
8.33
10.42
麦氏鹅头钉
12
41.67
25.00
8.33
25.00
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130°角状钢板
15
60.00
26.67
6.67
6.67
Richard钉
13
61.54
23.08
7.69
7.69
χ2=9.87，P>0.053 讨论
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3.1 治疗方式的选择 牵引治疗老年股骨转子间骨折是传统的方法，它具有不增加患者痛苦、不需要冒手术风险的优点。牵引治疗一般需要2～3个月，长期卧床使原有的并存症加剧，并可发生褥疮、泌尿系统感染及各种内科疾病等引起死亡；而牵引治疗骨折也难以达到良好的复位和维持骨折的稳定性，愈合时间长，易出现髋内翻、关节僵直等后遗症，且各种护理也很困难。手术治疗具有显著的优点，可缩短卧床时间，骨折达到良好的复位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼，后遗症和病死率明显降低。本组病死率非手术组8.06%、手术组1.12%(P<0.05)，与鲁英等〔1〕、许继刚〔2〕报道的非手术组为3.6%和6.1%、手术组为0.8%和0.9%相似。功能恢复的优良率：非手术组55.00%，手术组80.68%(P<0.01)。目前国内外普遍主张手术治疗，但手术毕竟也是一种创伤，有发生麻醉和手术意外、切口感染的可能，且有患者能否耐受手术的限制的缺点。因此，在选择治疗方式时应根据骨折的类型，以及对患者的全身情况进行综合评估。一般只要患者能耐受手术，都应积极进行手术治疗。
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3.2 术前综合评估 老年人各脏器代偿机能、应激能力差，手术耐受性包括以下3个方面：①伤前活动能力的评估：老年人活动能力如何是判定心肺功能状态及储备能力的重要指标，通过了解患者精神状况、劳动和生活自理能力获得总体印象。②伤前疾病的评估： 高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病等是常见的老年病，伤前何时曾发生过？程
度如何？目前控制情况怎么样？是否定期复查、按时吃药？都必须详细了解。③伤后综合检查：心电图、生化全套、心肺功能测定，可更准确反映主要脏器的功能状况，入院后给予必要调整、治疗。在内科医生配合下作一个综合评估，以判定手术的耐受性，作为选择手术与非手术治疗方式的主要依据。一般只要可耐受手术，不管年龄多大都不应作为手术的禁忌证。下列情况一般不宜手术：①全身情况差、多脏器功能不全者。②严重心脏病、心功能失代偿期者。③严重肺气肿、肺功能不全者。④严重肝肾功能不全者。⑤严重的糖尿病、骨质疏松者。⑥急性脑供血障碍或严重中风后遗症者。
3.3 内固定术式的选择 老年人股骨转子间骨折应以手术创伤小、能达到有效固定为治疗目的。加压螺钉固定创伤小、操作方便；麦氏鹅头钉操作灵活、简单，但牢靠性欠佳，容易松动，不是理想的内固定物；AO角状钢板固定坚强，但操作要求较高，容易失败，选择时需慎重； Richard钉设计合理，从生物力学角度看其载荷力较强，可承受280 kg抗弯力〔3〕 , 但其安装复杂、手术时间明显延长，适用于手术耐受好的各种类型骨折。总之，内固定方式的选择需根据患者手术耐受能力，结合骨折类型进行。
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作者简介:徐生根(1962-)，男，副主任医师，科副主任。研究方向：创伤，显微外科
参考文献
1，鲁 英，罗先正. 203例股骨粗隆间骨折治疗分析[J]. 骨与关节损伤杂志，1991；6(1)：7～9
2，许继刚. 股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)[J]. 中华骨科杂志，1994；14(3)：150～152
3，王福权，骆燕禧，黄公怡 等. 加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J]. 中华骨科杂志，1990；10(3)：165～167
2000-03-24收稿，2000-07-10修回, 百拇医药