经椎弓根内固定早期治疗无或轻微神经症状脊柱骨折
作者：郝鹏 陈德武 何少锋
单位：郝鹏 陈德武(马鞍山钢铁总公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；何少锋(马鞍山市卫生局，安徽 马鞍山 243000)
关键词：脊柱骨折；骨折固定术，内
临床骨科杂志000414 【摘要】 目的 探讨无或轻微神经症状脊柱骨折手术治疗方法。方法 分别采用Dick、RF、AF复位内固定27例。结果 除1例排尿功能55天后恢复外,余26例感觉、运动、括约肌功能均在1～12天内恢复或基本恢复。随防5个月～2年，27例均痊愈，恢复原有工作。结论 早期手术冶疗是减少脊髓继发损害、恢复生理功能的有效途径。
【中图分类号】 R683；R687.32 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)04-0273-02
, http://www.100md.com Early treatment of thoraco-lumbar fractures without or with less neurological injury
Hao Peng, Chen Dewu, He Shaofeng
(Dept of Orthopaedics，Maanshan Iron and Steel General Company Hospital, Maanshan,Anhui 243000)
【Abstract】 Objective To investigate the operative methods of no or less neurological injury of thoraco-lumbar fractures. Methods Dick, RF and AF pedicle screw system were used in 27 cases for decompression, reduction, internal fixation and bone graft. Results All sensations, mobilizations and sphincter functions were recovered from 1 day to 12 days but 1 cases micturition function was recovered 55 days after operation. The patients were followed up from 5 months to 2 years，all were cured. Conclusion The early operation is effective to reduce late spinal cord injury and recover spinal physiological function.
, http://www.100md.com
【Key words】 spinal fractures；fracture fixation,internal
无或轻微神经症状的脊柱骨折意指患者伤后X线片、CT、MRI提示存在脊柱各类型骨折，而早期体检无神经症状或仅有轻微神经症状。所谓轻微神经症状是指合并或单纯伴有诸如下肢肌力轻度减低(Ⅲ～Ⅳ级)、区域性存在感觉异常、轻度的括约肌功能障碍(临床仅表现小便的次数改变)，而据Frankel分级无法量化的神经损伤。1990年7月～1998年3月共收治该类患者27例，分别采用Dick、RF、AF系统内固定，均获满意效果。笔者着重探讨该类损伤的手术适应证、手术时间、手术步骤问题。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组共27例，男21例，女6例，年龄18～58岁。致伤原因：坠落伤13例，重物砸伤7例，车祸伤4例，扭伤3例。损伤节段：T11 1例，T12 2例，L1 7例、L2 8例、L3 4例、L4 2例、L5 2例，L4～51例。手术时间：伤后3h～6天。术前脊髓神经功能按ASIA分级〔1〕：C级3例，D级16例，E级8例。除6例系单纯脊柱骨折外，余例均分别伴有骨盆、下肢或足部骨折等合并伤。
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1.2 治疗方法 行减压复位内固定植骨术，其中Dick 6例，RF 18例，AF 3例。
2 结果
术后1～12天机体感觉、运动功能恢复或基本恢复；括约肌功能除1例L2骨折术后55天小便功能恢复，其余病例均于术后1～12天内恢复。ASIA术后分级平均提高1～2个等级，D级2例，E级25例。获得随访23例，时间5个月至2年，所有病例均恢复原工作。
3 典型病例
患者，男35岁，采矿工人，自7 m高台坠落致腰部疼痛入院。X线片示L1椎体压缩骨折(2/3)，体检无任何神经症状，因经济原因而拒绝CT检查。次日出现小便迟延而再次入院，CT片提示“L1爆裂型骨折，骨块突入椎管约50%，继发椎管狭窄，硬脊膜受压明显”。第3天即出现双下肢肌力下降(左Ⅲ级、右Ⅳ级)、排尿障碍等神经压迫症状，第4天行脊柱减压、RF内固定、关节突旁植骨术。术后第5天双下肢肌力基本恢复，但小便功能直至术后55天才恢复，随访2年，功能恢复满意。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 适应证选择 对于脊柱外伤即刻引起的严重脊髓损伤早期手术治疗，学术界早已达成共识，但对无或轻微神经损伤尚有争论：一种观点是保守治疗，认为手术会加重创伤；而另一种则持积极态度，主张只要有该类手术适应证，即应早期手术。Wolter等〔2〕认为凡骨块侵入椎管横截面30%以上时具有手术指征，这是一种宽泛指标，有一定指导意义。同时应考虑诸如突入的骨块是否压迫硬脊膜及脊神经、骨折块尚未突入椎管但骨折是否稳定、是否因轻微活动突入椎管而引起迟发损害等问题。殷渠东等〔3〕经直线回归方程推算出发生神经损伤的最小椎管狭窄在脊髓圆椎段为38%，在马尾神经段为63%。笔者认为从谨慎意义上说脊柱爆裂型骨折或累及脊柱的中柱骨折均应视为不稳定骨折，爆裂性脊柱骨折不稳定，虽暂未出现神经系统压迫症，可因患者扭动出现继发损害表现，而累及中柱的骨折，可因血肿继发压迫脊髓，而需手术处理。骨块突入椎管的比例不宜作为手术的唯一指征，CT及MRI影像学指标对判定是否手术处理具有重要指导作用。本组的典型病例即具有绝对手术指征。
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4.2 早期手术优点 脊髓损伤早期病理表现为组织水肿、变性，后期表现为不可逆性坏死。无或轻微神经症状的脊柱损伤，早期常因脊髓及神经根轻度水肿，椎管内出血量少，而无明确阳性体征。早期手术及辅助药物治疗，有利于解除压迫、预防变性及不可逆性坏死。笔者认为积极手术对于重建脊柱生理结构、减少继发损害、恢复生理功能具有重要作用。本组病例均于伤后3 h～6天内完成手术。我们认为，对于暂无神经症状但CT及MRI显示椎管内骨性压迫、血肿形成或尽管CT显示无明显压迫但神经体征呈进行性加重病例，早期积极手术减压、内固定是必要和合理的，其对减少后遗症的发生具有重要作用。
4.3 手术步骤 脊髓前路减压具有减压彻底、植骨可靠等优点，但也存在创伤大、出血多、操作复杂等缺点。本组27例，均采用后路减压，达预期疗效。但如何快速有效地完成手术操作，笔者据临床经验，设计了下述手术步骤，现以RF为例阐述：术前摄伤椎X线定位片→显露伤椎及上下各一正常椎体椎板及小关节→伤椎上下椎安置椎弓根螺钉4枚→摄X线片或C形臂机透视确定螺钉位置佳→安置一侧短棒，进行初步骨折复位固定→摄X线片或C形臂机透视满意后→椎板切除探查减压、血肿清除→特制L型骨块回纳器向前打击碎骨块→观察脊髓搏动恢复及无明显受压→安置对侧短棒→锁定短棒横杆。该种操作优点在于：既克服了未适当内固定前盲目回纳骨块易反复的缺点，又减少了椎板切除后稳定性较差、安置椎弓根钉时易加重脊髓损伤的缺陷。
, 百拇医药
作者简介：郝 鹏(1957-)，男，副主任医师，科主任。研究方向：脊柱，显微外科，关节外科
参考文献
1，Maynard FM, Bracken MB, Greasey G et al.International standards for neurological function classfication of spinal cord iujury[J]. Spinal Cord, 1997；35(5):264～269
2，殷渠东，郑祖根.胸腰椎爆裂型骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,1995;5(1):42～44
3，殷渠东，郑祖根,董启榕 等.胸腰椎骨折椎管狭窄与神经功能的关系[J].骨与关节损伤杂志,1999;4(2):94～96
2000-03-28收稿，2000-08-29修回, http://www.100md.com
单位：郝鹏 陈德武(马鞍山钢铁总公司医院骨科，安徽 马鞍山 243000)；何少锋(马鞍山市卫生局，安徽 马鞍山 243000)
关键词：脊柱骨折；骨折固定术，内
临床骨科杂志000414 【摘要】 目的 探讨无或轻微神经症状脊柱骨折手术治疗方法。方法 分别采用Dick、RF、AF复位内固定27例。结果 除1例排尿功能55天后恢复外,余26例感觉、运动、括约肌功能均在1～12天内恢复或基本恢复。随防5个月～2年，27例均痊愈，恢复原有工作。结论 早期手术冶疗是减少脊髓继发损害、恢复生理功能的有效途径。
【中图分类号】 R683；R687.32 【文献标识码】 B 【文章编号】 1008-0287(2000)04-0273-02
, http://www.100md.com Early treatment of thoraco-lumbar fractures without or with less neurological injury
Hao Peng, Chen Dewu, He Shaofeng
(Dept of Orthopaedics，Maanshan Iron and Steel General Company Hospital, Maanshan,Anhui 243000)
【Abstract】 Objective To investigate the operative methods of no or less neurological injury of thoraco-lumbar fractures. Methods Dick, RF and AF pedicle screw system were used in 27 cases for decompression, reduction, internal fixation and bone graft. Results All sensations, mobilizations and sphincter functions were recovered from 1 day to 12 days but 1 cases micturition function was recovered 55 days after operation. The patients were followed up from 5 months to 2 years，all were cured. Conclusion The early operation is effective to reduce late spinal cord injury and recover spinal physiological function.
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【Key words】 spinal fractures；fracture fixation,internal
无或轻微神经症状的脊柱骨折意指患者伤后X线片、CT、MRI提示存在脊柱各类型骨折，而早期体检无神经症状或仅有轻微神经症状。所谓轻微神经症状是指合并或单纯伴有诸如下肢肌力轻度减低(Ⅲ～Ⅳ级)、区域性存在感觉异常、轻度的括约肌功能障碍(临床仅表现小便的次数改变)，而据Frankel分级无法量化的神经损伤。1990年7月～1998年3月共收治该类患者27例，分别采用Dick、RF、AF系统内固定，均获满意效果。笔者着重探讨该类损伤的手术适应证、手术时间、手术步骤问题。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组共27例，男21例，女6例，年龄18～58岁。致伤原因：坠落伤13例，重物砸伤7例，车祸伤4例，扭伤3例。损伤节段：T11 1例，T12 2例，L1 7例、L2 8例、L3 4例、L4 2例、L5 2例，L4～51例。手术时间：伤后3h～6天。术前脊髓神经功能按ASIA分级〔1〕：C级3例，D级16例，E级8例。除6例系单纯脊柱骨折外，余例均分别伴有骨盆、下肢或足部骨折等合并伤。
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1.2 治疗方法 行减压复位内固定植骨术，其中Dick 6例，RF 18例，AF 3例。
2 结果
术后1～12天机体感觉、运动功能恢复或基本恢复；括约肌功能除1例L2骨折术后55天小便功能恢复，其余病例均于术后1～12天内恢复。ASIA术后分级平均提高1～2个等级，D级2例，E级25例。获得随访23例，时间5个月至2年，所有病例均恢复原工作。
3 典型病例
患者，男35岁，采矿工人，自7 m高台坠落致腰部疼痛入院。X线片示L1椎体压缩骨折(2/3)，体检无任何神经症状，因经济原因而拒绝CT检查。次日出现小便迟延而再次入院，CT片提示“L1爆裂型骨折，骨块突入椎管约50%，继发椎管狭窄，硬脊膜受压明显”。第3天即出现双下肢肌力下降(左Ⅲ级、右Ⅳ级)、排尿障碍等神经压迫症状，第4天行脊柱减压、RF内固定、关节突旁植骨术。术后第5天双下肢肌力基本恢复，但小便功能直至术后55天才恢复，随访2年，功能恢复满意。
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4 讨论
4.1 适应证选择 对于脊柱外伤即刻引起的严重脊髓损伤早期手术治疗，学术界早已达成共识，但对无或轻微神经损伤尚有争论：一种观点是保守治疗，认为手术会加重创伤；而另一种则持积极态度，主张只要有该类手术适应证，即应早期手术。Wolter等〔2〕认为凡骨块侵入椎管横截面30%以上时具有手术指征，这是一种宽泛指标，有一定指导意义。同时应考虑诸如突入的骨块是否压迫硬脊膜及脊神经、骨折块尚未突入椎管但骨折是否稳定、是否因轻微活动突入椎管而引起迟发损害等问题。殷渠东等〔3〕经直线回归方程推算出发生神经损伤的最小椎管狭窄在脊髓圆椎段为38%，在马尾神经段为63%。笔者认为从谨慎意义上说脊柱爆裂型骨折或累及脊柱的中柱骨折均应视为不稳定骨折，爆裂性脊柱骨折不稳定，虽暂未出现神经系统压迫症，可因患者扭动出现继发损害表现，而累及中柱的骨折，可因血肿继发压迫脊髓，而需手术处理。骨块突入椎管的比例不宜作为手术的唯一指征，CT及MRI影像学指标对判定是否手术处理具有重要指导作用。本组的典型病例即具有绝对手术指征。
, 百拇医药
4.2 早期手术优点 脊髓损伤早期病理表现为组织水肿、变性，后期表现为不可逆性坏死。无或轻微神经症状的脊柱损伤，早期常因脊髓及神经根轻度水肿，椎管内出血量少，而无明确阳性体征。早期手术及辅助药物治疗，有利于解除压迫、预防变性及不可逆性坏死。笔者认为积极手术对于重建脊柱生理结构、减少继发损害、恢复生理功能具有重要作用。本组病例均于伤后3 h～6天内完成手术。我们认为，对于暂无神经症状但CT及MRI显示椎管内骨性压迫、血肿形成或尽管CT显示无明显压迫但神经体征呈进行性加重病例，早期积极手术减压、内固定是必要和合理的，其对减少后遗症的发生具有重要作用。
4.3 手术步骤 脊髓前路减压具有减压彻底、植骨可靠等优点，但也存在创伤大、出血多、操作复杂等缺点。本组27例，均采用后路减压，达预期疗效。但如何快速有效地完成手术操作，笔者据临床经验，设计了下述手术步骤，现以RF为例阐述：术前摄伤椎X线定位片→显露伤椎及上下各一正常椎体椎板及小关节→伤椎上下椎安置椎弓根螺钉4枚→摄X线片或C形臂机透视确定螺钉位置佳→安置一侧短棒，进行初步骨折复位固定→摄X线片或C形臂机透视满意后→椎板切除探查减压、血肿清除→特制L型骨块回纳器向前打击碎骨块→观察脊髓搏动恢复及无明显受压→安置对侧短棒→锁定短棒横杆。该种操作优点在于：既克服了未适当内固定前盲目回纳骨块易反复的缺点，又减少了椎板切除后稳定性较差、安置椎弓根钉时易加重脊髓损伤的缺陷。
, 百拇医药
作者简介：郝 鹏(1957-)，男，副主任医师，科主任。研究方向：脊柱，显微外科，关节外科
参考文献
1，Maynard FM, Bracken MB, Greasey G et al.International standards for neurological function classfication of spinal cord iujury[J]. Spinal Cord, 1997；35(5):264～269
2，殷渠东，郑祖根.胸腰椎爆裂型骨折的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,1995;5(1):42～44
3，殷渠东，郑祖根,董启榕 等.胸腰椎骨折椎管狭窄与神经功能的关系[J].骨与关节损伤杂志,1999;4(2):94～96
2000-03-28收稿，2000-08-29修回, http://www.100md.com