补液不当致低血钾死亡16例分析
作者：徐芳
单位：徐芳(温州医学院附属肓英儿童医院，浙江 温州 325027)
关键词：低血钾；营养不良；腹泻
现代诊断与治疗000430 中图分类号R591.1；R723.1 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0245-01
低钾血症是小儿营养不良并腹泻常见的电解质紊乱一组症状，纠正不及时可引起低血钾危象甚至死亡。1995年1月至1999年4月，我院共收住Ⅱ、Ⅲ度营养不良并腹泻患儿156例，补液后因低钾性心跳骤停死亡16例，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女10例。年龄4～15(平均7)个月。均有体重不增病史，病程2～6个月，因合并急性感染性腹泻入院，病程2～5(平均3.5)天。
, 百拇医药
1.2 临床症状 16例均有腹胀、四肢肌无力、心音低钝、膝反射消失等表现。其他症状：中度脱水10例，重度脱水6例；中度营不良11例，重度营养不良5例；浅昏迷3例，嗜睡7例，烦燥不安6例；少尿13例；发热8例；呼吸浅慢6例；水样便10例，粘液便6例。
1.3 实验室检查 入院后急诊测血清电解质：K+<2.0mmol/L12例，2.0～2.5mmol/L4例；Na+<135mmol/L11例，正常5例；Cl-<98mmol/L8例，98～106mmol/L8例；Ca2+<2.25mmol/L9例，>2.25mmol/L7例；HCO3<12mmol/L10例，12～20mmol/L6例；肾功能均正常。16例心电图检查均符合低血钾改变，无严重心律失常。血糖>11.0mmol/L8例，3例正常，5例未查。大便常规：白细胞+～++6例，0～+10例，均未见红细胞及吞噬细胞。
, 百拇医药
1.4 治疗及转归 入院后补液经过：全部病例按营养不良并腹泻补液原则计算补液量，除10例先用不含钾的2∶1等张液扩容外，均用2/3～1/2张碱性液静滴，葡萄糖浓度为10%，遵从见尿补钾原则，液体中钾浓度不超过0.3%。补液后2～8小时复查血清钾9例，与入院时无明显变化5例，未予特殊处理。4例有下降，幅度0.10～0.27mmol/L，加口服10%氯化钾2～5ml，q8h，输液钾浓度不变。结果，16例患儿在补液后2～15(平均7.5)小时内脱水症状均明显改善，但出现心跳骤停。复苏失败死亡4例，继发严重室性心律失常死亡5例，继发呼吸衰竭需机械通气，家长放弃治疗死亡7例。从入院到死亡时间为3～36(平均27)小时。心跳骤停后即复测血电解质及血气分析，16例血清钾均下降，幅度0.27～1.28mmol/L，而血钠、钙均正常，酸碱紊乱基本纠正，血糖正常7例，升高9例。
2 讨论
Ⅱ、Ⅲ度营养不良患儿，大多有慢性低血钾，合并腹泻时，血钾水平急剧下降，常处于低钾危象边缘，治疗正确则很快恢复，补液不当则病情往往加剧导致死亡。本组16例患儿入院补液后陆续因心跳骤停及并发症死亡，复查血清钾均明显下降，排除了休克、心衰、严重代酸、低血糖情况，说明严重低血钾是导致心跳骤停的根本原因。
, http://www.100md.com
分析原因有以下几点：(1)严重低钾血症并有代谢性酸中毒时，过分强调纠酸，予快速补入大量的碱性液，可促使钾离子从细胞外快速转入细胞内，且高渗碱性液兼有扩容及稀释作用，使血清钾浓度迅速下降；(2)腹泻脱水常引起少尿症状，同时存在严重低钾血症时，盲目遵从见尿补钾原则，在补入碱性液同时而不及时补钾；(3)补钾浓度过于保守，不敢超过0.3%，在抢救低钾危象患者时延误了抢救时间；(4)大多数病人补液前未能及时测血糖浓度，而危重病人应急状态下，血糖普遍增多，甚至超过25mmol/L，临床医师再补入高渗葡萄糖，随着糖原合成使血钾下降。另外，因高渗性利尿作用，使尿钾丢失加剧；(5)某些医师甚至未估计到低钾危险性，不及时复测血电解质，盲目补液，未能及时调整外钾浓度。
我院儿童ICU科自今年1月成立后，接收类似Ⅲ度营养不良并严重低钾血症患儿7例，入院时血清钾0.97～1.75mmol/L，经正确治疗，在3～11小时内迅速提升到2.5mmol/L以上，其中最危重的1例患儿，在6小时内血清钾从0.97mmol/L提升到2.5mmol/L。无1例因心跳、呼吸骤停死亡。我们治疗体会：(1)入院后常规急测血电解质、肾功能及血糖、血气分析，全面了解患儿的电解质及酸碱平衡紊乱情况；(2)严重低钾伴酸中毒，pH>7.2，首先补钾防止心跳骤停为原则，输液用生理盐水，不必见尿补钾，钾浓度提高到0.4%～0.6%，速度为每小时1.0～1.5g，待血钾正常再纠酸；pH<7.2，则两者兼顾，适当纠酸，仍则重补钾，补钾浓度0.5%～0.6%，防止补钾速度不及碱性液引起血钾下降速度；(3)补钾过程应在心电监护下进行，每1～2小时复测血电解质，当血清钾升到2.5mmol/L以上，改常规补钾。
(胡仪吉教授 审)
收稿日期：1999-10-28
修回日期：1999-11-29, http://www.100md.com
单位：徐芳(温州医学院附属肓英儿童医院，浙江 温州 325027)
关键词：低血钾；营养不良；腹泻
现代诊断与治疗000430 中图分类号R591.1；R723.1 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0245-01
低钾血症是小儿营养不良并腹泻常见的电解质紊乱一组症状，纠正不及时可引起低血钾危象甚至死亡。1995年1月至1999年4月，我院共收住Ⅱ、Ⅲ度营养不良并腹泻患儿156例，补液后因低钾性心跳骤停死亡16例，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女10例。年龄4～15(平均7)个月。均有体重不增病史，病程2～6个月，因合并急性感染性腹泻入院，病程2～5(平均3.5)天。
, 百拇医药
1.2 临床症状 16例均有腹胀、四肢肌无力、心音低钝、膝反射消失等表现。其他症状：中度脱水10例，重度脱水6例；中度营不良11例，重度营养不良5例；浅昏迷3例，嗜睡7例，烦燥不安6例；少尿13例；发热8例；呼吸浅慢6例；水样便10例，粘液便6例。
1.3 实验室检查 入院后急诊测血清电解质：K+<2.0mmol/L12例，2.0～2.5mmol/L4例；Na+<135mmol/L11例，正常5例；Cl-<98mmol/L8例，98～106mmol/L8例；Ca2+<2.25mmol/L9例，>2.25mmol/L7例；HCO3<12mmol/L10例，12～20mmol/L6例；肾功能均正常。16例心电图检查均符合低血钾改变，无严重心律失常。血糖>11.0mmol/L8例，3例正常，5例未查。大便常规：白细胞+～++6例，0～+10例，均未见红细胞及吞噬细胞。
, 百拇医药
1.4 治疗及转归 入院后补液经过：全部病例按营养不良并腹泻补液原则计算补液量，除10例先用不含钾的2∶1等张液扩容外，均用2/3～1/2张碱性液静滴，葡萄糖浓度为10%，遵从见尿补钾原则，液体中钾浓度不超过0.3%。补液后2～8小时复查血清钾9例，与入院时无明显变化5例，未予特殊处理。4例有下降，幅度0.10～0.27mmol/L，加口服10%氯化钾2～5ml，q8h，输液钾浓度不变。结果，16例患儿在补液后2～15(平均7.5)小时内脱水症状均明显改善，但出现心跳骤停。复苏失败死亡4例，继发严重室性心律失常死亡5例，继发呼吸衰竭需机械通气，家长放弃治疗死亡7例。从入院到死亡时间为3～36(平均27)小时。心跳骤停后即复测血电解质及血气分析，16例血清钾均下降，幅度0.27～1.28mmol/L，而血钠、钙均正常，酸碱紊乱基本纠正，血糖正常7例，升高9例。
2 讨论
Ⅱ、Ⅲ度营养不良患儿，大多有慢性低血钾，合并腹泻时，血钾水平急剧下降，常处于低钾危象边缘，治疗正确则很快恢复，补液不当则病情往往加剧导致死亡。本组16例患儿入院补液后陆续因心跳骤停及并发症死亡，复查血清钾均明显下降，排除了休克、心衰、严重代酸、低血糖情况，说明严重低血钾是导致心跳骤停的根本原因。
, http://www.100md.com
分析原因有以下几点：(1)严重低钾血症并有代谢性酸中毒时，过分强调纠酸，予快速补入大量的碱性液，可促使钾离子从细胞外快速转入细胞内，且高渗碱性液兼有扩容及稀释作用，使血清钾浓度迅速下降；(2)腹泻脱水常引起少尿症状，同时存在严重低钾血症时，盲目遵从见尿补钾原则，在补入碱性液同时而不及时补钾；(3)补钾浓度过于保守，不敢超过0.3%，在抢救低钾危象患者时延误了抢救时间；(4)大多数病人补液前未能及时测血糖浓度，而危重病人应急状态下，血糖普遍增多，甚至超过25mmol/L，临床医师再补入高渗葡萄糖，随着糖原合成使血钾下降。另外，因高渗性利尿作用，使尿钾丢失加剧；(5)某些医师甚至未估计到低钾危险性，不及时复测血电解质，盲目补液，未能及时调整外钾浓度。
我院儿童ICU科自今年1月成立后，接收类似Ⅲ度营养不良并严重低钾血症患儿7例，入院时血清钾0.97～1.75mmol/L，经正确治疗，在3～11小时内迅速提升到2.5mmol/L以上，其中最危重的1例患儿，在6小时内血清钾从0.97mmol/L提升到2.5mmol/L。无1例因心跳、呼吸骤停死亡。我们治疗体会：(1)入院后常规急测血电解质、肾功能及血糖、血气分析，全面了解患儿的电解质及酸碱平衡紊乱情况；(2)严重低钾伴酸中毒，pH>7.2，首先补钾防止心跳骤停为原则，输液用生理盐水，不必见尿补钾，钾浓度提高到0.4%～0.6%，速度为每小时1.0～1.5g，待血钾正常再纠酸；pH<7.2，则两者兼顾，适当纠酸，仍则重补钾，补钾浓度0.5%～0.6%，防止补钾速度不及碱性液引起血钾下降速度；(3)补钾过程应在心电监护下进行，每1～2小时复测血电解质，当血清钾升到2.5mmol/L以上，改常规补钾。
(胡仪吉教授 审)
收稿日期：1999-10-28
修回日期：1999-11-29, http://www.100md.com