冠状动脉痉挛早期致高度房室传导阻滞1例
作者：张录兴 谢东胜 吴康智
单位：张录兴 谢东胜(第四军医大学唐都医院心内科 西安，710038)；吴康智(武警青海省总队医院)
关键词：
临床心血管病杂志000423 患者，女，62岁。因发作性心前区胀痛5月余，于1999年6月9日入院。住院期间患者常于早晨5～7时有饥饿感，四肢乏力，面色苍白，牙关发紧，心慌、气促、心前区及上腹部闷胀，向剑突下放射，伴有濒死感，持续1 h左右，口服硝酸甘油可使症状缓解。入院体检：血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，双肺清晰，心界不大，心率66次/min，律齐，无杂音，腹部无异常，血电解质及心肌酶谱无异常，心电图、超声心动图、X线心脏三位片均无异常，初诊为冠心病。给予口服丽珠欣乐10 mg 3次/d，拜新同缓释片30 mg 1次/d，静脉滴注硝酸甘油5 mg加钾镁极化液250 ml，患者症状明显改善。于1999年6月23日行冠状动脉造影示左、右冠状动脉管壁光滑，无狭窄。行经食管心房电生理检查，窦房结恢复时间1 380 ms，窦房传导时间170 ms。15∶30∶40动态心电图示冠状动脉痉挛发作早期，MV1弓背抬高0.1 mV，R2为室性期前收缩，R3～4之间见有2个P波未下传，为高度房室传导阻滞。16∶20∶26动态心电图示冠状动脉痉挛明显发作，基础窦性心率为103次/min，MV5 ST段压低0.6 mV，MV1 ST段弓背抬高0.3 mV，R10为室性期前收缩。
讨论 房室交接区有房室结动脉、左房后动脉和房间隔前动脉三条相对恒定的供血动脉，在此三条动脉中，房室结动脉是影响房室传导阻滞(AVB)的最主要动脉，三条动脉间有分支互相吻合，并有相互消长的关系，使此区的侧支循环非常丰富，这也是房室结比较耐缺氧，在急性心肌梗死或冠状动脉痉挛时多表现为暂时性高度AVB的原因。1970年Watanabe研究，当冠状动脉血流量减少50%，即可引起AVB。本例发生高度AVB时系冠状动脉痉挛早期，房室结区的侧支循环未能及时的开通而造成暂时性高度AVB。16：20的动态心电图示MV1的ST段明显抬高，MV5 ST段进一步压低，说明此时痉挛更加明显，而无高度AVB，原因有：①此时房室结区的侧支循环已开通，使结区的血供得以改善；②心交感神经兴奋增高，使房室结传导速度加快；③有可能此时痉挛以左冠状动脉为主，故未能出现高度AVB。本例提示，此类患者可根据动态心电图检查结合冠状动脉造影确诊，这类患者应以预防冠状动脉痉挛为主，可选用钙拮抗剂、硝酸酯类药物治疗。
(收稿 1999-07-23), 百拇医药
单位：张录兴 谢东胜(第四军医大学唐都医院心内科 西安，710038)；吴康智(武警青海省总队医院)
关键词：
临床心血管病杂志000423 患者，女，62岁。因发作性心前区胀痛5月余，于1999年6月9日入院。住院期间患者常于早晨5～7时有饥饿感，四肢乏力，面色苍白，牙关发紧，心慌、气促、心前区及上腹部闷胀，向剑突下放射，伴有濒死感，持续1 h左右，口服硝酸甘油可使症状缓解。入院体检：血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，双肺清晰，心界不大，心率66次/min，律齐，无杂音，腹部无异常，血电解质及心肌酶谱无异常，心电图、超声心动图、X线心脏三位片均无异常，初诊为冠心病。给予口服丽珠欣乐10 mg 3次/d，拜新同缓释片30 mg 1次/d，静脉滴注硝酸甘油5 mg加钾镁极化液250 ml，患者症状明显改善。于1999年6月23日行冠状动脉造影示左、右冠状动脉管壁光滑，无狭窄。行经食管心房电生理检查，窦房结恢复时间1 380 ms，窦房传导时间170 ms。15∶30∶40动态心电图示冠状动脉痉挛发作早期，MV1弓背抬高0.1 mV，R2为室性期前收缩，R3～4之间见有2个P波未下传，为高度房室传导阻滞。16∶20∶26动态心电图示冠状动脉痉挛明显发作，基础窦性心率为103次/min，MV5 ST段压低0.6 mV，MV1 ST段弓背抬高0.3 mV，R10为室性期前收缩。
讨论 房室交接区有房室结动脉、左房后动脉和房间隔前动脉三条相对恒定的供血动脉，在此三条动脉中，房室结动脉是影响房室传导阻滞(AVB)的最主要动脉，三条动脉间有分支互相吻合，并有相互消长的关系，使此区的侧支循环非常丰富，这也是房室结比较耐缺氧，在急性心肌梗死或冠状动脉痉挛时多表现为暂时性高度AVB的原因。1970年Watanabe研究，当冠状动脉血流量减少50%，即可引起AVB。本例发生高度AVB时系冠状动脉痉挛早期，房室结区的侧支循环未能及时的开通而造成暂时性高度AVB。16：20的动态心电图示MV1的ST段明显抬高，MV5 ST段进一步压低，说明此时痉挛更加明显，而无高度AVB，原因有：①此时房室结区的侧支循环已开通，使结区的血供得以改善；②心交感神经兴奋增高，使房室结传导速度加快；③有可能此时痉挛以左冠状动脉为主，故未能出现高度AVB。本例提示，此类患者可根据动态心电图检查结合冠状动脉造影确诊，这类患者应以预防冠状动脉痉挛为主，可选用钙拮抗剂、硝酸酯类药物治疗。
(收稿 1999-07-23), 百拇医药