ACEI促进左室功能不全患者肺泡-毛细血管气体转运并改善通气血流偶联
作者：除晓辉 王爽 李成祥
单位：除晓辉 王爽节(西电集团医院)；李成祥(第四军医大学西京医院)
关键词：
心血管病学进展000420[Marco G,Gloria M,Gian C,et al.Clin Pharmacol Ther,1999,63:319-326(英文)]
左室功能不全引起肺通气、换气功能障碍，从而导致运动时过度通气。有报道认为，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过对心脏、外周血管、骨骼肌代谢的有益作用而增加运动时氧的摄取，延长运动耐受时间。肺组织中存在大量血管紧张素转换酶(ACE)，ACE被阻断后减少血管紧张素Ⅱ的生成，促进一氧化氮(NO)、前列腺素的产生。本研究旨在证实ACEI能否改善慢性充血性心衰(CHF)患者的肺功能并提高运动耐量。
, 百拇医药
选心衰组23例均为扩张型心肌病患者，入选标准(1)稳定期左室功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ级，心脏超声测量射血分数(EF)<35%；(2)能完成自行车测力计关于心肺活动最大耐力的测试。有吸烟史、试验前3月内服用ACEI、因关节病或外周血管病不能进行运动试验、有原发肺部疾病和心肌缺血者除外。选对照组20例为年龄、性别匹配的轻度高血压病患者，均经体检、胸部X线和左室射血分数(LVEF)测定证实左室功能良好。在2周筛选试验后，对照组单独服用依那普利(10mg,bib)，而心衰组同时加用适量的速尿和地高辛。试验连续进行12个月。所有受试者在用药前、用药后6月、12月进行肺功能和相关心肺功能的运动试验。检测指标包括：一秒用力呼气量(FEV1)、最大肺活量(FVC)、FEV1/FVC、肺活量(VC)、总肺活量(TLC)、25%～75%同强通肺活量时用力呼气量(FEF25～75、肺泡通气量(Va)及单次呼吸法肺一氧化氮弥散量(DLco)。厌氧阈是根据V斜率分析法取得。活动峰值的分钟通气量(VE)、潮气量(VT)和死腔潮气量比率(VD/VT用Jones预计方程式计算。所有受试者均在仰卧安静状态，按Simpson's标准用二维心脏超声测量LVEF。
, 百拇医药
结果：心衰组20例，对照组19例完成试验。心衰组的血压、LVEF、DLco、DLco/Va和肺流量(FEV1、VC、FEV1/FVC、FEF25～75、TLC)均低于对照组。经依那普利治疗6、12月之后，对照组仅血压正常，其余参数几乎没有变化。心衰组DLco则近乎升至正常，这种变化与最大耗氧量的变化显著相关。(r=0.46,p=0.039)。运动试验结果显示，CHF病人运动高峰时耗氧[16±3.4ml(min*kg)]与运动受限时是一致的，服用依那普利后，最大耗氧量随总的运动持续增加而改善，厌氧阈时耗氧量没有改变，提示耗氧量的改善是由于机体缺氧时通气补偿机制起作用，并从而延长运动时间。运动峰值的每搏耗氧无改变。在对照组中，依那普利对运动效果没有影响。运动后通气改变有参数[VD/VT、(VO2)、VE/VO2、VT]显示，静息时心衰组在治疗前、后与对照组相似，随着运动负荷增加，仅心衰组出现过度通气，而依那普利有效抑制了通气反应，使CHF病人在运动峰值的VE低于对照组，而服用依那普利后病人的VT有明显升高，休息时VD/VT减少。在任何运动负荷下，CHF病人的VE/VO2均被依那普利抑制，运动峰值的VD/TT变化与最大耗氧量呈负相关(r=-0.53,p=0.016)。与治疗前相比，CHF病人在服用依那普利后每分钟每升VE/VCO2是减少的。对照组则不减少。
, http://www.100md.com
通过大量研究显示，心衰引起的肺通气障碍造成患者安静时气短和劳累性呼吸困难。因此治疗心衰，不仅要改善心功能，还应改善肺功能。肺血管是体内血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的最主要场所，肺内前列环素及NO的产生与血管紧张素Ⅱ浓度呈负相关。上述物质的平衡对肺血管弹性和通透性影响起关键作用。本研究显示，依那普利能改善CHF病人的呼吸功能，表明ACE抑制与肺功能密切相关。
如肺泡面积恒定，DLco主要取决于毛细血管内血容量和肺泡-毛细血管膜的通透性。在CHF实验室模型中，肺毛细血管压力的升高与肺泡上皮、毛细血管内皮的破裂有关。随后伴有血流障碍和血管通透性障碍，间质胶原蛋白基层的增生进一步使气体交换障碍持久化。肾素-血管紧张素系统调节血管内皮张力和胶原合成。ACEI改善肺泡毛细血管膜弥散功能从而使DLco增加，也就证实ACEI能改善肺功能。尽管依那普利可使肺毛细血管楔压急剧降低，但肼苯达嗪、消心痛的联合应用并不能使DLco随之改善。心脏移植后，肺血容量虽然恢复正常，但弥散能力并未改善。乙酰水杨酸类环氧化酶抑制剂拮抗ACEI对DLco的改善作用，以及血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂如Losartan对DLco的影响，均提示ACEI改善心衰患者肺弥散功能与降低肺毛细血管压力无关，而与ACE抑制后缓激肽-前列腺素生成增加，并协同肾素-血管紧张素系统抑制作用有关。
, http://www.100md.com
运动试验显示，服用依那普利后VE的提高受到限制，这与VT的增加、废气通量的衰减以及呼吸频率显著降低相平行。除ACEI外的治疗改善肺毛细血管楔压和心输出量，而没有改变呼吸功能，此研究运动峰值时的氧脉冲并未改变，心衰组在缺氧时耗氧量也未变化，提示运动时间的延长与良好的抑制厌氧过程有关，与心输出量的增加无关。通气和血流灌注有效相配是充分代偿的关键。作者论证了应用依那普利后静息DLco改善伴随VD/VT显著下移和运动耐量的增加，与Kleber等人的研究发现ACEI能改善通气效率的原因是由于生理死腔减少的结果一致。也说明了最大耗氧量变化与最大VD/VT间显著相关性，提示通气/血流失调和通气需要减少是制约最大运动耐量的原因。
ACEI通过改善肺泡毛细血管膜气体转运和通气/血流的协调而实现改善CHF病人的呼吸功能和运动耐量的。其作用机制可能与ACEI对心衰引起的肺部病变的影响有关。, 百拇医药
单位：除晓辉 王爽节(西电集团医院)；李成祥(第四军医大学西京医院)
关键词：
心血管病学进展000420[Marco G,Gloria M,Gian C,et al.Clin Pharmacol Ther,1999,63:319-326(英文)]
左室功能不全引起肺通气、换气功能障碍，从而导致运动时过度通气。有报道认为，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)通过对心脏、外周血管、骨骼肌代谢的有益作用而增加运动时氧的摄取，延长运动耐受时间。肺组织中存在大量血管紧张素转换酶(ACE)，ACE被阻断后减少血管紧张素Ⅱ的生成，促进一氧化氮(NO)、前列腺素的产生。本研究旨在证实ACEI能否改善慢性充血性心衰(CHF)患者的肺功能并提高运动耐量。
, 百拇医药
选心衰组23例均为扩张型心肌病患者，入选标准(1)稳定期左室功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ级，心脏超声测量射血分数(EF)<35%；(2)能完成自行车测力计关于心肺活动最大耐力的测试。有吸烟史、试验前3月内服用ACEI、因关节病或外周血管病不能进行运动试验、有原发肺部疾病和心肌缺血者除外。选对照组20例为年龄、性别匹配的轻度高血压病患者，均经体检、胸部X线和左室射血分数(LVEF)测定证实左室功能良好。在2周筛选试验后，对照组单独服用依那普利(10mg,bib)，而心衰组同时加用适量的速尿和地高辛。试验连续进行12个月。所有受试者在用药前、用药后6月、12月进行肺功能和相关心肺功能的运动试验。检测指标包括：一秒用力呼气量(FEV1)、最大肺活量(FVC)、FEV1/FVC、肺活量(VC)、总肺活量(TLC)、25%～75%同强通肺活量时用力呼气量(FEF25～75、肺泡通气量(Va)及单次呼吸法肺一氧化氮弥散量(DLco)。厌氧阈是根据V斜率分析法取得。活动峰值的分钟通气量(VE)、潮气量(VT)和死腔潮气量比率(VD/VT用Jones预计方程式计算。所有受试者均在仰卧安静状态，按Simpson's标准用二维心脏超声测量LVEF。
, 百拇医药
结果：心衰组20例，对照组19例完成试验。心衰组的血压、LVEF、DLco、DLco/Va和肺流量(FEV1、VC、FEV1/FVC、FEF25～75、TLC)均低于对照组。经依那普利治疗6、12月之后，对照组仅血压正常，其余参数几乎没有变化。心衰组DLco则近乎升至正常，这种变化与最大耗氧量的变化显著相关。(r=0.46,p=0.039)。运动试验结果显示，CHF病人运动高峰时耗氧[16±3.4ml(min*kg)]与运动受限时是一致的，服用依那普利后，最大耗氧量随总的运动持续增加而改善，厌氧阈时耗氧量没有改变，提示耗氧量的改善是由于机体缺氧时通气补偿机制起作用，并从而延长运动时间。运动峰值的每搏耗氧无改变。在对照组中，依那普利对运动效果没有影响。运动后通气改变有参数[VD/VT、(VO2)、VE/VO2、VT]显示，静息时心衰组在治疗前、后与对照组相似，随着运动负荷增加，仅心衰组出现过度通气，而依那普利有效抑制了通气反应，使CHF病人在运动峰值的VE低于对照组，而服用依那普利后病人的VT有明显升高，休息时VD/VT减少。在任何运动负荷下，CHF病人的VE/VO2均被依那普利抑制，运动峰值的VD/TT变化与最大耗氧量呈负相关(r=-0.53,p=0.016)。与治疗前相比，CHF病人在服用依那普利后每分钟每升VE/VCO2是减少的。对照组则不减少。
, http://www.100md.com
通过大量研究显示，心衰引起的肺通气障碍造成患者安静时气短和劳累性呼吸困难。因此治疗心衰，不仅要改善心功能，还应改善肺功能。肺血管是体内血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的最主要场所，肺内前列环素及NO的产生与血管紧张素Ⅱ浓度呈负相关。上述物质的平衡对肺血管弹性和通透性影响起关键作用。本研究显示，依那普利能改善CHF病人的呼吸功能，表明ACE抑制与肺功能密切相关。
如肺泡面积恒定，DLco主要取决于毛细血管内血容量和肺泡-毛细血管膜的通透性。在CHF实验室模型中，肺毛细血管压力的升高与肺泡上皮、毛细血管内皮的破裂有关。随后伴有血流障碍和血管通透性障碍，间质胶原蛋白基层的增生进一步使气体交换障碍持久化。肾素-血管紧张素系统调节血管内皮张力和胶原合成。ACEI改善肺泡毛细血管膜弥散功能从而使DLco增加，也就证实ACEI能改善肺功能。尽管依那普利可使肺毛细血管楔压急剧降低，但肼苯达嗪、消心痛的联合应用并不能使DLco随之改善。心脏移植后，肺血容量虽然恢复正常，但弥散能力并未改善。乙酰水杨酸类环氧化酶抑制剂拮抗ACEI对DLco的改善作用，以及血管紧张素Ⅰ受体拮抗剂如Losartan对DLco的影响，均提示ACEI改善心衰患者肺弥散功能与降低肺毛细血管压力无关，而与ACE抑制后缓激肽-前列腺素生成增加，并协同肾素-血管紧张素系统抑制作用有关。
, http://www.100md.com
运动试验显示，服用依那普利后VE的提高受到限制，这与VT的增加、废气通量的衰减以及呼吸频率显著降低相平行。除ACEI外的治疗改善肺毛细血管楔压和心输出量，而没有改变呼吸功能，此研究运动峰值时的氧脉冲并未改变，心衰组在缺氧时耗氧量也未变化，提示运动时间的延长与良好的抑制厌氧过程有关，与心输出量的增加无关。通气和血流灌注有效相配是充分代偿的关键。作者论证了应用依那普利后静息DLco改善伴随VD/VT显著下移和运动耐量的增加，与Kleber等人的研究发现ACEI能改善通气效率的原因是由于生理死腔减少的结果一致。也说明了最大耗氧量变化与最大VD/VT间显著相关性，提示通气/血流失调和通气需要减少是制约最大运动耐量的原因。
ACEI通过改善肺泡毛细血管膜气体转运和通气/血流的协调而实现改善CHF病人的呼吸功能和运动耐量的。其作用机制可能与ACEI对心衰引起的肺部病变的影响有关。, 百拇医药