骨质疏松症与老年病
作者：陶国枢 张京立
单位：陶国枢(解放军总医院 100853)；张京立(解放军总医院 100853)
关键词：
中国骨质疏松杂志000416
骨质疏松症是衰老相关性疾病，与增龄呈正相关。很多老年病是骨质疏松症独立的危险因素，促进骨质疏松症的发生、发展，深入研究诸多老年病与骨质疏松症的关系，为预防和治疗老年骨质疏松症开拓了新的思路。
1 终末期肾病与骨质疏松
慢性肾功能衰竭，可发生肾性骨萎缩，多发生于老年人，是骨矿密度下降和髋部骨折的特别的危险因素[1]。
终末期肾病的病人由于运动减少，可导致骨质疏松。完全不动的病人1年之内丢失原骨矿质的40%。终末期肾病在早期多已应用糖皮质激素等免疫抑制疗法，并已造成雌激素和睾丸酮的降低[2]，女性病人表现为月经过少、停止排卵、闭经、乳溢、性欲丧失等，男性病人表现为精子减少、精子缺乏、女性化乳房、阳痿等。病人血清性腺激素的水平可正常或略高，泌乳素水平同样可有点升高，但脑下垂体-性腺轴反应变平钝。雌激素的减少通过破骨细胞活性增强，雄激素的降低通过骨基质合成下降，分别导致骨吸收增加和骨质疏松症。病人还有PTH水平升高，处于高骨更新状态，诱导骨吸收。由于慢性肾衰的病人晚期需要做血液透析，再加上长期应用肝素和处于慢性酸中毒状态。肾透析、长期用肝素，由于肝素与钙离子的亲和力高，造成骨吸收增加，在代谢性酸中毒时血磷升高，血钙降低，通过PTH活性代偿性上升也造成骨吸收增加。在肾萎缩、糖尿病肾病、高血压肾病时，由于α-羟化酶活性降低，使α-D3合成减少，肠道钙、磷吸收下降，也引起继发性甲旁亢和骨吸收增加。均促使骨质疏松和骨折发生率增加。
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2 肝硬化与骨质疏松[3]
已知慢性肝病中有代谢性骨病，其骨质疏松发生率为16%～38%，尤以胆汁郁积性和酒精性肝硬化更为常见。肝硬化病人骨质疏松症的发病率是对照组的2倍，而60岁以上的女性脊柱骨折率为67%。
3 心血管疾病与骨质疏松证
许多终末期心脏病有骨质疏松的危险[4]。在严重的充血性心力衰竭，确有PTH增高、VitD缺乏、高血钙和低骨量存在。骨质疏松发生于近半数的严重充血性心力衰竭的病人，在绝经期妇女发病率更高。
一般情况下，每人每天仅需0.5g氯化钠就能满足生理需求，但实际日常生活摄入大于10g。摄入钠过多后，经尿排出的钙增加，使血钙降低，缺钙代偿性地引起甲状旁腺激素上升，使骨吸收增加，反而使血钙增高。过多的钙使血管平滑肌细胞钙内流增多，钠外流增多，造成血管收缩；过多的血钙在动脉壁内膜中沉着增多，造成血管壁粥样硬化或钙化，使血管顺应性降低，最后导致高血压。低钙膳食是高血压危险因素，每日摄入钙300mg发生高血压的危险度比每日摄入1200mg者高2～3倍。限盐可使1/3高血压患者收缩压下降10～20mmHg。老年人发生骨质疏松和动脉壁硬化的相关性较高，两者是否有因果关系尚未确定[5]。在退行性心脏瓣膜病中主动脉瓣钙化占80%，二尖瓣钙化占45%，而三尖瓣和肺动脉瓣钙化各只占2.5%。有主动脉瓣钙化伴骨折占56.1%，而无主动脉瓣钙化伴骨折占36.4%。60岁以上主动脉瓣钙化发生率为30%，其中20%活动受限产生狭窄及关闭不全，心功能下降。70～79岁二尖瓣环及瓣缘(易产生关闭不全)钙化发生率65%，后半叶连接部钙化可影响传导，产生房室传导阻滞，瓣膜钙化可形成视网膜脱落或脑栓塞。研究资料表明退行性心脏瓣膜钙化的老年人骨密度值较低，发生骨折的危险度更大。
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4 慢性阻塞性肺病(COPD)与骨质疏松症[6]
在慢性阻塞性肺病中，骨质疏松和VitD缺乏极常见，56%的腰椎和78%的髋骨骨矿密度低于正常范围。其机理可能与胃肠道缺氧影响钙的吸收利用有关；CODP患者各种激素分泌水平降低，如雄激素、降钙素水平低下，影响了骨基质的合成，促进了破骨细胞的活性，抑制了成骨细胞的活性，骨转换率上升，骨量减少；CODP患者，冬季户外活动少，日晒不足，致使内源性VitD缺乏，也是增加骨量丢失的重要原因。因此，对CODP患者，重视纠正缺氧状态、适量加强运动及增加日晒时间，适量补充α-D3、降钙素及钙制剂，有益于骨质疏松防治。曾用过糖皮质激素治疗的慢性阻塞性肺病患者骨质受累最重。
5 神经系统疾病和骨质疏松症
脊髓损伤、神经科急慢性瘫痪(如脑血管病)时，由于长期卧床可发生骨代谢改变[7]。例如：脊髓损伤后3年内瘫痪肢体骨内容物减少50%。骨量丢失主要发生在头6个月，在12～16个月时逐渐稳定在原骨质的2/3水平，接近骨折阈值。脊髓损伤后骨折发生率为5%～20%，病人有机质亦丢失，尿中羟脯氨酸/肌酐比值升高。
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另外，发现患轻度老年性痴呆的妇女PTH显著升高，VitD显著降低，但无骨矿密度改变。提示痴呆妇女有亚临床低VitD表现[8]。钙离子是细胞凋亡诱导剂，当血钙上升，细胞内钙增加，加速神经原凋亡，导致老年痴呆，应用钙拮抗剂可减少神经原凋亡，有益于老年痴呆的治疗。
6 内分泌疾病与骨质疏松症
老年人甲亢患病率0.5%～2.3%，占甲亢总人数的10%～37%，以毒性结节性甲状腺肿及弥漫性毒性甲状腺肿(自家免疫病)居多，占90%以上，有一部分为青年得病老年复发。甲亢病人T3、T4、FT3、FT4升高，使蛋白质分解，和骨钙分解增加；甲亢患者甲状旁腺激素相关肽及降钙素基因相关肽分泌释放减少，又由于腹泻，肠道钙、VitD吸收下降及胰岛素生长因子I降低，均造成骨吸收、骨转换增加，加速骨矿丢失，最终导致骨质疏松及骨折发生。
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北京市1995年60岁以上老年人糖尿病患者患病率为10%，美国65岁以上的白人患病率男性为19.1%，女性为17.0%。非胰岛素依赖性糖尿病患者BMD及BMC明显低于对照组而骨折发生率明显增高，骨折愈合过程缓慢。其机理可能是由于Ⅱ型糖尿病患者，往往同时伴有蛋白质及脂肪代谢障碍，使成骨细胞活性减弱，破骨细胞活性相对增强，出现负钙平衡。研究表明，Ⅱ型糖尿病患者红细胞钙泵活性下降，影响钙的吸收利用。糖尿病肾病患者1α羟化酶活性下降，致使活性维生素D合成障碍，也是影响钙的吸收利用一个主要因素。研究还表明Ⅱ型糖尿病患者BMD与空腹血糖无明显相关而与胰岛素呈正相关，可能与NIDDM患者胰岛素分泌不足，葡萄糖氧化不利，抑制蛋白质分解，使骨氨基酸减少，骨矿沉着减少，骨形成减弱。因此，对胰岛素分泌不足的糖尿病患者及时予以胰岛素治疗，可以改善成骨代谢。
7 器官移植与骨质疏松症[9]
肾、肝、心、肺等疾病的晚期，多需要做器官移植。肝移植后头9个月的骨折率最高为24%～65%，心移植后椎体骨折率为18%～50%，其中85%的骨折也发生在头6个月。肝、心移植后的骨质疏松患病率相似。器官移植后的骨质疏松主要与应用糖皮质激素和环孢菌素A有关。环孢菌素A使受移植者总类固醇激素用量减少，但研究表明环孢菌素A本身也是骨质疏松发病的一个重要因素，引起骨转换率增加。由于肾移植后免疫抑制剂用量少，骨量丢失和骨折率小于肝、心移植。肺移植后亦有骨折报导。
, 百拇医药
总之，骨质疏松症是一种老年病，它与许多其他老年病共存，互为因果。许多老年人是一人多病，因此在治疗老年病时，要考虑到骨质疏松症的防治，要想到各病之间的因果关系，不要顾此失彼，这样才能提高老年病的防治效果。
参考文献
1，Stephman-Breen CO,Sherrard D,Walker A, et al. Racial differences in bone mineral density and bone loss among end-stage renal disease pationts. Am J Kidn Dis 1999,33(5):941-946.
2，Lindberg JS,Moe SM. Osteoporosis in end-stage renal disease. 1999,19(2):115-122.
, 百拇医药
3，Chen CC,Wang SS,Jeng FS,et al. Metabolic bone disease of liver cirrhosis:is it parallel to the clinical severity of cirrhosis? Gastroenterol Hepatol 1996,11(5):417-421.
4，Shane E,Maneini D,Aaronson K, et al. Bone mass,vitamin D deficiency,and hyperparathyroidism in congestive heart failure. Am J Med, 1997,103(3):197-207.
5，Watson KE,Abrolat ML,Malone LL,et al. Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary calcification. Circulation 1997,96(6):1755-1760.
, 百拇医药
6，Shane E,Silverberg SJ,Donovan D, et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease. Am J Med,1996,101(3):262-269.
7，Uebelhart D,Demiaux-Domenech B,Roth M et al. Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation: a review. Paraplegia 1995,33(11):669-673.
8，Kipen E,Helme RD,Wark JD, et al. Bone density,vitamin D nutrition,and parathyroid hormone levels in women with dementia. J Am Geriat Soc, 1995,43(10):1088-1091.
9，Rodino MA,Shane E. Osteoporosis after organ transplantation. Am J Med, 1998,104(5):459-469., 百拇医药
单位：陶国枢(解放军总医院 100853)；张京立(解放军总医院 100853)
关键词：
中国骨质疏松杂志000416
骨质疏松症是衰老相关性疾病，与增龄呈正相关。很多老年病是骨质疏松症独立的危险因素，促进骨质疏松症的发生、发展，深入研究诸多老年病与骨质疏松症的关系，为预防和治疗老年骨质疏松症开拓了新的思路。
1 终末期肾病与骨质疏松
慢性肾功能衰竭，可发生肾性骨萎缩，多发生于老年人，是骨矿密度下降和髋部骨折的特别的危险因素[1]。
终末期肾病的病人由于运动减少，可导致骨质疏松。完全不动的病人1年之内丢失原骨矿质的40%。终末期肾病在早期多已应用糖皮质激素等免疫抑制疗法，并已造成雌激素和睾丸酮的降低[2]，女性病人表现为月经过少、停止排卵、闭经、乳溢、性欲丧失等，男性病人表现为精子减少、精子缺乏、女性化乳房、阳痿等。病人血清性腺激素的水平可正常或略高，泌乳素水平同样可有点升高，但脑下垂体-性腺轴反应变平钝。雌激素的减少通过破骨细胞活性增强，雄激素的降低通过骨基质合成下降，分别导致骨吸收增加和骨质疏松症。病人还有PTH水平升高，处于高骨更新状态，诱导骨吸收。由于慢性肾衰的病人晚期需要做血液透析，再加上长期应用肝素和处于慢性酸中毒状态。肾透析、长期用肝素，由于肝素与钙离子的亲和力高，造成骨吸收增加，在代谢性酸中毒时血磷升高，血钙降低，通过PTH活性代偿性上升也造成骨吸收增加。在肾萎缩、糖尿病肾病、高血压肾病时，由于α-羟化酶活性降低，使α-D3合成减少，肠道钙、磷吸收下降，也引起继发性甲旁亢和骨吸收增加。均促使骨质疏松和骨折发生率增加。
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2 肝硬化与骨质疏松[3]
已知慢性肝病中有代谢性骨病，其骨质疏松发生率为16%～38%，尤以胆汁郁积性和酒精性肝硬化更为常见。肝硬化病人骨质疏松症的发病率是对照组的2倍，而60岁以上的女性脊柱骨折率为67%。
3 心血管疾病与骨质疏松证
许多终末期心脏病有骨质疏松的危险[4]。在严重的充血性心力衰竭，确有PTH增高、VitD缺乏、高血钙和低骨量存在。骨质疏松发生于近半数的严重充血性心力衰竭的病人，在绝经期妇女发病率更高。
一般情况下，每人每天仅需0.5g氯化钠就能满足生理需求，但实际日常生活摄入大于10g。摄入钠过多后，经尿排出的钙增加，使血钙降低，缺钙代偿性地引起甲状旁腺激素上升，使骨吸收增加，反而使血钙增高。过多的钙使血管平滑肌细胞钙内流增多，钠外流增多，造成血管收缩；过多的血钙在动脉壁内膜中沉着增多，造成血管壁粥样硬化或钙化，使血管顺应性降低，最后导致高血压。低钙膳食是高血压危险因素，每日摄入钙300mg发生高血压的危险度比每日摄入1200mg者高2～3倍。限盐可使1/3高血压患者收缩压下降10～20mmHg。老年人发生骨质疏松和动脉壁硬化的相关性较高，两者是否有因果关系尚未确定[5]。在退行性心脏瓣膜病中主动脉瓣钙化占80%，二尖瓣钙化占45%，而三尖瓣和肺动脉瓣钙化各只占2.5%。有主动脉瓣钙化伴骨折占56.1%，而无主动脉瓣钙化伴骨折占36.4%。60岁以上主动脉瓣钙化发生率为30%，其中20%活动受限产生狭窄及关闭不全，心功能下降。70～79岁二尖瓣环及瓣缘(易产生关闭不全)钙化发生率65%，后半叶连接部钙化可影响传导，产生房室传导阻滞，瓣膜钙化可形成视网膜脱落或脑栓塞。研究资料表明退行性心脏瓣膜钙化的老年人骨密度值较低，发生骨折的危险度更大。
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4 慢性阻塞性肺病(COPD)与骨质疏松症[6]
在慢性阻塞性肺病中，骨质疏松和VitD缺乏极常见，56%的腰椎和78%的髋骨骨矿密度低于正常范围。其机理可能与胃肠道缺氧影响钙的吸收利用有关；CODP患者各种激素分泌水平降低，如雄激素、降钙素水平低下，影响了骨基质的合成，促进了破骨细胞的活性，抑制了成骨细胞的活性，骨转换率上升，骨量减少；CODP患者，冬季户外活动少，日晒不足，致使内源性VitD缺乏，也是增加骨量丢失的重要原因。因此，对CODP患者，重视纠正缺氧状态、适量加强运动及增加日晒时间，适量补充α-D3、降钙素及钙制剂，有益于骨质疏松防治。曾用过糖皮质激素治疗的慢性阻塞性肺病患者骨质受累最重。
5 神经系统疾病和骨质疏松症
脊髓损伤、神经科急慢性瘫痪(如脑血管病)时，由于长期卧床可发生骨代谢改变[7]。例如：脊髓损伤后3年内瘫痪肢体骨内容物减少50%。骨量丢失主要发生在头6个月，在12～16个月时逐渐稳定在原骨质的2/3水平，接近骨折阈值。脊髓损伤后骨折发生率为5%～20%，病人有机质亦丢失，尿中羟脯氨酸/肌酐比值升高。
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另外，发现患轻度老年性痴呆的妇女PTH显著升高，VitD显著降低，但无骨矿密度改变。提示痴呆妇女有亚临床低VitD表现[8]。钙离子是细胞凋亡诱导剂，当血钙上升，细胞内钙增加，加速神经原凋亡，导致老年痴呆，应用钙拮抗剂可减少神经原凋亡，有益于老年痴呆的治疗。
6 内分泌疾病与骨质疏松症
老年人甲亢患病率0.5%～2.3%，占甲亢总人数的10%～37%，以毒性结节性甲状腺肿及弥漫性毒性甲状腺肿(自家免疫病)居多，占90%以上，有一部分为青年得病老年复发。甲亢病人T3、T4、FT3、FT4升高，使蛋白质分解，和骨钙分解增加；甲亢患者甲状旁腺激素相关肽及降钙素基因相关肽分泌释放减少，又由于腹泻，肠道钙、VitD吸收下降及胰岛素生长因子I降低，均造成骨吸收、骨转换增加，加速骨矿丢失，最终导致骨质疏松及骨折发生。
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北京市1995年60岁以上老年人糖尿病患者患病率为10%，美国65岁以上的白人患病率男性为19.1%，女性为17.0%。非胰岛素依赖性糖尿病患者BMD及BMC明显低于对照组而骨折发生率明显增高，骨折愈合过程缓慢。其机理可能是由于Ⅱ型糖尿病患者，往往同时伴有蛋白质及脂肪代谢障碍，使成骨细胞活性减弱，破骨细胞活性相对增强，出现负钙平衡。研究表明，Ⅱ型糖尿病患者红细胞钙泵活性下降，影响钙的吸收利用。糖尿病肾病患者1α羟化酶活性下降，致使活性维生素D合成障碍，也是影响钙的吸收利用一个主要因素。研究还表明Ⅱ型糖尿病患者BMD与空腹血糖无明显相关而与胰岛素呈正相关，可能与NIDDM患者胰岛素分泌不足，葡萄糖氧化不利，抑制蛋白质分解，使骨氨基酸减少，骨矿沉着减少，骨形成减弱。因此，对胰岛素分泌不足的糖尿病患者及时予以胰岛素治疗，可以改善成骨代谢。
7 器官移植与骨质疏松症[9]
肾、肝、心、肺等疾病的晚期，多需要做器官移植。肝移植后头9个月的骨折率最高为24%～65%，心移植后椎体骨折率为18%～50%，其中85%的骨折也发生在头6个月。肝、心移植后的骨质疏松患病率相似。器官移植后的骨质疏松主要与应用糖皮质激素和环孢菌素A有关。环孢菌素A使受移植者总类固醇激素用量减少，但研究表明环孢菌素A本身也是骨质疏松发病的一个重要因素，引起骨转换率增加。由于肾移植后免疫抑制剂用量少，骨量丢失和骨折率小于肝、心移植。肺移植后亦有骨折报导。
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总之，骨质疏松症是一种老年病，它与许多其他老年病共存，互为因果。许多老年人是一人多病，因此在治疗老年病时，要考虑到骨质疏松症的防治，要想到各病之间的因果关系，不要顾此失彼，这样才能提高老年病的防治效果。
参考文献
1，Stephman-Breen CO,Sherrard D,Walker A, et al. Racial differences in bone mineral density and bone loss among end-stage renal disease pationts. Am J Kidn Dis 1999,33(5):941-946.
2，Lindberg JS,Moe SM. Osteoporosis in end-stage renal disease. 1999,19(2):115-122.
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3，Chen CC,Wang SS,Jeng FS,et al. Metabolic bone disease of liver cirrhosis:is it parallel to the clinical severity of cirrhosis? Gastroenterol Hepatol 1996,11(5):417-421.
4，Shane E,Maneini D,Aaronson K, et al. Bone mass,vitamin D deficiency,and hyperparathyroidism in congestive heart failure. Am J Med, 1997,103(3):197-207.
5，Watson KE,Abrolat ML,Malone LL,et al. Active serum vitamin D levels are inversely correlated with coronary calcification. Circulation 1997,96(6):1755-1760.
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6，Shane E,Silverberg SJ,Donovan D, et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end-stage pulmonary disease. Am J Med,1996,101(3):262-269.
7，Uebelhart D,Demiaux-Domenech B,Roth M et al. Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others who have prolonged immobilisation: a review. Paraplegia 1995,33(11):669-673.
8，Kipen E,Helme RD,Wark JD, et al. Bone density,vitamin D nutrition,and parathyroid hormone levels in women with dementia. J Am Geriat Soc, 1995,43(10):1088-1091.
9，Rodino MA,Shane E. Osteoporosis after organ transplantation. Am J Med, 1998,104(5):459-469., 百拇医药