冠心病患者血小板活化及其影响因素
作者：李贵双 张运
单位：250012 山东省济南市，山东医科大学第一附属医院 心内科
关键词：冠心病；血小板活化；糖蛋白
中国循环杂志000437 摘要 冠心病患者体内存在着血小板的活化。血小板的活化受多种体内、外因素的影响。单克隆抗体及流式细胞仪是检测标示血小板活化的血小板膜糖蛋白的有用方法。
中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0248—02
血小板在冠心病的发生发展过程中起着非常重要的作用。在某些因素作用下，血小板活化，发生粘附、聚集和释放反应。本文就标志冠心病患者血小板活化的分子标记物及其影响因素做一综述。
, 百拇医药
在静息血小板表面膜上存在着多种糖蛋白(GP)。α颗粒内存在血小板第4因子(PF4)、凝血酶敏感蛋白(TSD)，其膜上存在P选择素(P-Selection,GMP-140,CD62P)，CD62P在静息血小板膜上极少。溶酶体膜上存在糖蛋白CD63(GP53)。在血小板活化时，α颗粒及溶酶体内容物和特异膜蛋白被释放在血浆中或出现在血小板膜表面，成为识别活化血小板的特异分子标志物。
应用各种糖蛋白特异性单克隆抗体和流式细胞仪技术是检测血浆中和血小板膜上各种糖蛋白含量和血小板活化的有效手段。
1 血小板活化的影响因素
血脂 一组体外研究显示，在低浓度氧化修饰低密度脂蛋白(OX-LDL)作用下，血小板表面迅速有CD63及CD62P表达，LDL只有在氧化后才具有活化血小板的能力[1]。给一组血脂正常的志愿者脂餐，餐后3、6小时血小板膜CD62P表达率分别增加40%和51%，但纤维蛋白原结合率无增加[2]。
, 百拇医药
吸烟 对271位不同部位血栓形成患者检测血小板功能。结果发现，戒烟的动脉血栓者及现吸烟的肺动脉血栓者血小板粘附率最高；在对照组，吸烟者的血小板粘附率也高于不吸烟者[3]。
药物Knight等[4]对9位健康人的研究提示，氨氯地平提高血小板膜CD62P表达率；阿替洛尔增加纤维蛋白原与血小板的结合；硝酸甘油抑制纤维蛋白原与血小板的结合及血小板膜CD62P表达和血小板聚集，并可以抑制由氨氯地平引起的预活化。应用阿司匹林后血小板膜CD62P和GPⅡb-Ⅲa阳性率及血小板聚集率无降低，而另一种抗血小板药物噻氯吡啶则显示出对成功放置冠状动脉支架患者血小板活化的明显抑制作用[5]。
血小板膜糖蛋白GPⅡb-Ⅲa受体拮抗剂对血小板的聚集具有显著抑制作用。但Peter等[6]观察到：GPⅡb-Ⅲa的单克隆抗体c7E3(abciximab)在0.01～0.10 mg/ml的浓度下与血小板和纤维蛋白原孵育可以使纤维蛋白原与GPⅡb-Ⅲa结合，引起血小板的聚集。RGD(精-甘-门冬氨酸)类似物fradafiban也有同样作用。Wittig等[7]对含有RGD模板的环六肽MK-852的研究也得出了相似的结论。他们认为，在远高于抑制纤维蛋白原结合的浓度，RGD类似物选择性升高血小板膜GPⅡb-Ⅲa的现象可能是其副作用之一。
, http://www.100md.com
一组体外研究观察到，链激酶使血小板膜GPⅡb-Ⅲa及CD62P表达率增高；重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)仅使血小板膜GPⅡb-Ⅲa表达率及与纤维蛋白原结合增加[8]。一组体内研究提示：急性心肌梗塞用rt-PA或at-PA溶栓后24小时内，血小板膜GPⅡb-Ⅲa及血小板/内皮细胞粘附分子表达率均明显增高[9]。
心血管造影剂Chronos等[10]在体外研究发现，低渗透压的非离子型造影剂欧乃派克(Omnipaque)导致80%的血小板脱颗粒，对照组只有2%～3%血小板脱颗粒。相反，离子型、高渗透压造影剂泛影葡胺导致25%血小板脱颗粒，而离子型、低渗透压的造影剂Hexabrix不导致血小板的活化，而且它还能抑制凝血酶对血小板的活化作用。但是，无明确证据显示非离子型造影剂可促进血栓形成。相反，体外研究显示离子型造影剂可通过直接损伤血管内皮而削弱血管内皮的抗血栓特性。
2 冠心病不同类型与血小板活化
, 百拇医药
有报道提示，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗塞及急性心肌梗塞患者，血小板膜CD62P、CD63及GPⅡb-Ⅲa表达率明显高于对照组[11，12]。Murakami等[13]研究了65位行冠状动脉造影的可疑冠心病患者，CD62P表达率在造影正常及狭窄二组间无差别，CD63表达率在患者及对照组间无差别，3支冠状动脉病变者较3支以下病变及造影正常者CD62P、CD63表达率均显著增高。
3 冠状动脉介入性治疗对血小板活化的影响
在冠状动脉介入性治疗过程中存在的血管损伤、造影剂的刺激及支架作为一种异物均可能构成血小板活化的促进因子。Inoue等[14]观察到，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后冠状静脉窦血小板膜CD62P、CD63及血浆凝血酶调节蛋白(thrombomodulin)明显增高，而仅行冠状动脉造影者三指标无变化。其它多项研究结果不尽相同，有学者认为，仅在急性心肌梗塞的急症PTCA或PTCA效果不满意而行冠脉内支架置入术的患者有血小板的活化，表现为血小板膜GPⅡb-Ⅲa、CD62P明显升高，而非急性心肌梗塞仅行PTCA的冠心病患者术后无血小板的活化[29]；PTCA或支架术后数小时内血小板活化不明显甚或降低，而术后24～48小时血小板活化率明显增高，这种血小板的活化并不能被常规抗凝剂如肝素、华法林、阿司匹林所抑制[15]。
, 百拇医药
如上所述，冠心病患者体内的血小板活化受多种内因、外因的影响。在临床诊疗活动中临床医师充分认识各种患者血小板活化的特征及各种诊疗活动对血小板活化的影响，才能做到有的放矢，取得较好的治疗效果，改善患者预后。
作者简介：李贵双(1963—) 男 主治医师 硕士 主要从事介入心脏病学研究
参考文献
1，Takahashi Y,Fuda H,Yanai H,et al.Significance of membrane glycoproteins in platelet interaction with oxidized low-density lipoprotein.Semin Thromb Hemost,1998,24:251—253.
2，Broijersen A,Karpe F,Hamsten A,et al.Alimentary lipemia enhances the membrane expression of platelet P-selectin without affecting other markers of platelet activation.Atherosclerosis，1998,137:107—113.
, http://www.100md.com
3，Lilienberg G,Venge P.Platelet adhesion in patients prone to arterial and venous throm bosis:the impact of gender,smoking and heredity.Scand J Clin Lab Invest,1998,58:279—286.
4，Knight CJ,Panesar M,Wilson DJ,et al.Different effects of calcium antagonists,nitrates,and beta-blockers on platelet function.Possible importance for the treatment of unstable angina.Circulation,1997,95:125—132.
5，Rupprecht HJ,Darius H,Borkowski U,et al.Comparison of antiplatelet effects of aspirin,ticlopidine,or their combination after stent implantation.Circulation，1998,97:1046—1052.
, http://www.100md.com
6，Peter K,Schwarz M,Ylanne J,et al.Induction of fibrinogen binding and platelet aggregation as a potential intrinsic property of various glycoprotein Ⅱb/Ⅲa(alphaⅡbbeta3) inhibitors.Blood,1998,92:3240—3249.
7，Wittig K,Rothe G,Schmitz G.Inhibition of fibrinogen binding and surface recruitment of GpⅡb/Ⅲa as dose-dependent effects of the RGD-mimetic MK-852.Thromb Haemost,1998,79:625—630.
8，Parise P,Hauert J,Jorio A,et al.Streptokinase and rt-PA activate platelets by a different way:implications on the rethrombosis rate after their administration in myocardial infarction.J Lab Clin Med,1995,125:212—221.
, http://www.100md.com
9，Gurbel PA,Serebruany VL,Shustov AR,et al.Effects of reteplase and alteplase on platelet aggregation and major receptor expression during the first 24 hours of acute myocardial infarction treatment.GUSTO-Ⅲ Investigators.Global use of strategies to open occluded coronary arteries.J Am Coll Cardiol,1998,31:1466—1473.
10，Chronos NA,Goodall AH,Willson DJ,et al.Profound platelet degranulation is an important side effect of some types of contrast media used in interventional cardiology.Circulation,1993,88:2035—2044.
, 百拇医药
11，Giles H,Smith RE,Martin JF.Platelet glycoprotein Ⅱb-Ⅲa and size are increased in acute myocardial infarction.Eur J Clin Invest,1994,24:69—72.
12，Amrani DL,Stojanovic L,Mosesson MN,et al.Development of a whole platelet ELI SA to detect circulating activated platelets.J Lab Clin Med,1995,126:603—611.
13，Murakami T,Komiyama Y,Masuda M,et al.Flow cytometric analysis of platelet activation markers CD62P and CD63 in patients with coronary artery disease.Eur J Clin Invest,1996,26:996—1003.
, http://www.100md.com
14，Inoue T,Hoshi K,Fujito T,et al.Early detection of platelet activation after coronary angioplasty.Coron Artery Dis,1996,7:529—534.
15，Gawaz M,Neumann FJ,Ott L,et al.Changes in membrane glycoproteins of circulating platelets after coronary stent implantation.Heart,1996,76:166—172.
收稿：1999-11-09
修回：2000-05-30, 百拇医药
单位：250012 山东省济南市，山东医科大学第一附属医院 心内科
关键词：冠心病；血小板活化；糖蛋白
中国循环杂志000437 摘要 冠心病患者体内存在着血小板的活化。血小板的活化受多种体内、外因素的影响。单克隆抗体及流式细胞仪是检测标示血小板活化的血小板膜糖蛋白的有用方法。
中图分类号：R541.4 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0248—02
血小板在冠心病的发生发展过程中起着非常重要的作用。在某些因素作用下，血小板活化，发生粘附、聚集和释放反应。本文就标志冠心病患者血小板活化的分子标记物及其影响因素做一综述。
, 百拇医药
在静息血小板表面膜上存在着多种糖蛋白(GP)。α颗粒内存在血小板第4因子(PF4)、凝血酶敏感蛋白(TSD)，其膜上存在P选择素(P-Selection,GMP-140,CD62P)，CD62P在静息血小板膜上极少。溶酶体膜上存在糖蛋白CD63(GP53)。在血小板活化时，α颗粒及溶酶体内容物和特异膜蛋白被释放在血浆中或出现在血小板膜表面，成为识别活化血小板的特异分子标志物。
应用各种糖蛋白特异性单克隆抗体和流式细胞仪技术是检测血浆中和血小板膜上各种糖蛋白含量和血小板活化的有效手段。
1 血小板活化的影响因素
血脂 一组体外研究显示，在低浓度氧化修饰低密度脂蛋白(OX-LDL)作用下，血小板表面迅速有CD63及CD62P表达，LDL只有在氧化后才具有活化血小板的能力[1]。给一组血脂正常的志愿者脂餐，餐后3、6小时血小板膜CD62P表达率分别增加40%和51%，但纤维蛋白原结合率无增加[2]。
, 百拇医药
吸烟 对271位不同部位血栓形成患者检测血小板功能。结果发现，戒烟的动脉血栓者及现吸烟的肺动脉血栓者血小板粘附率最高；在对照组，吸烟者的血小板粘附率也高于不吸烟者[3]。
药物Knight等[4]对9位健康人的研究提示，氨氯地平提高血小板膜CD62P表达率；阿替洛尔增加纤维蛋白原与血小板的结合；硝酸甘油抑制纤维蛋白原与血小板的结合及血小板膜CD62P表达和血小板聚集，并可以抑制由氨氯地平引起的预活化。应用阿司匹林后血小板膜CD62P和GPⅡb-Ⅲa阳性率及血小板聚集率无降低，而另一种抗血小板药物噻氯吡啶则显示出对成功放置冠状动脉支架患者血小板活化的明显抑制作用[5]。
血小板膜糖蛋白GPⅡb-Ⅲa受体拮抗剂对血小板的聚集具有显著抑制作用。但Peter等[6]观察到：GPⅡb-Ⅲa的单克隆抗体c7E3(abciximab)在0.01～0.10 mg/ml的浓度下与血小板和纤维蛋白原孵育可以使纤维蛋白原与GPⅡb-Ⅲa结合，引起血小板的聚集。RGD(精-甘-门冬氨酸)类似物fradafiban也有同样作用。Wittig等[7]对含有RGD模板的环六肽MK-852的研究也得出了相似的结论。他们认为，在远高于抑制纤维蛋白原结合的浓度，RGD类似物选择性升高血小板膜GPⅡb-Ⅲa的现象可能是其副作用之一。
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一组体外研究观察到，链激酶使血小板膜GPⅡb-Ⅲa及CD62P表达率增高；重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)仅使血小板膜GPⅡb-Ⅲa表达率及与纤维蛋白原结合增加[8]。一组体内研究提示：急性心肌梗塞用rt-PA或at-PA溶栓后24小时内，血小板膜GPⅡb-Ⅲa及血小板/内皮细胞粘附分子表达率均明显增高[9]。
心血管造影剂Chronos等[10]在体外研究发现，低渗透压的非离子型造影剂欧乃派克(Omnipaque)导致80%的血小板脱颗粒，对照组只有2%～3%血小板脱颗粒。相反，离子型、高渗透压造影剂泛影葡胺导致25%血小板脱颗粒，而离子型、低渗透压的造影剂Hexabrix不导致血小板的活化，而且它还能抑制凝血酶对血小板的活化作用。但是，无明确证据显示非离子型造影剂可促进血栓形成。相反，体外研究显示离子型造影剂可通过直接损伤血管内皮而削弱血管内皮的抗血栓特性。
2 冠心病不同类型与血小板活化
, 百拇医药
有报道提示，在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗塞及急性心肌梗塞患者，血小板膜CD62P、CD63及GPⅡb-Ⅲa表达率明显高于对照组[11，12]。Murakami等[13]研究了65位行冠状动脉造影的可疑冠心病患者，CD62P表达率在造影正常及狭窄二组间无差别，CD63表达率在患者及对照组间无差别，3支冠状动脉病变者较3支以下病变及造影正常者CD62P、CD63表达率均显著增高。
3 冠状动脉介入性治疗对血小板活化的影响
在冠状动脉介入性治疗过程中存在的血管损伤、造影剂的刺激及支架作为一种异物均可能构成血小板活化的促进因子。Inoue等[14]观察到，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后冠状静脉窦血小板膜CD62P、CD63及血浆凝血酶调节蛋白(thrombomodulin)明显增高，而仅行冠状动脉造影者三指标无变化。其它多项研究结果不尽相同，有学者认为，仅在急性心肌梗塞的急症PTCA或PTCA效果不满意而行冠脉内支架置入术的患者有血小板的活化，表现为血小板膜GPⅡb-Ⅲa、CD62P明显升高，而非急性心肌梗塞仅行PTCA的冠心病患者术后无血小板的活化[29]；PTCA或支架术后数小时内血小板活化不明显甚或降低，而术后24～48小时血小板活化率明显增高，这种血小板的活化并不能被常规抗凝剂如肝素、华法林、阿司匹林所抑制[15]。
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如上所述，冠心病患者体内的血小板活化受多种内因、外因的影响。在临床诊疗活动中临床医师充分认识各种患者血小板活化的特征及各种诊疗活动对血小板活化的影响，才能做到有的放矢，取得较好的治疗效果，改善患者预后。
作者简介：李贵双(1963—) 男 主治医师 硕士 主要从事介入心脏病学研究
参考文献
1，Takahashi Y,Fuda H,Yanai H,et al.Significance of membrane glycoproteins in platelet interaction with oxidized low-density lipoprotein.Semin Thromb Hemost,1998,24:251—253.
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3，Lilienberg G,Venge P.Platelet adhesion in patients prone to arterial and venous throm bosis:the impact of gender,smoking and heredity.Scand J Clin Lab Invest,1998,58:279—286.
4，Knight CJ,Panesar M,Wilson DJ,et al.Different effects of calcium antagonists,nitrates,and beta-blockers on platelet function.Possible importance for the treatment of unstable angina.Circulation,1997,95:125—132.
5，Rupprecht HJ,Darius H,Borkowski U,et al.Comparison of antiplatelet effects of aspirin,ticlopidine,or their combination after stent implantation.Circulation，1998,97:1046—1052.
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6，Peter K,Schwarz M,Ylanne J,et al.Induction of fibrinogen binding and platelet aggregation as a potential intrinsic property of various glycoprotein Ⅱb/Ⅲa(alphaⅡbbeta3) inhibitors.Blood,1998,92:3240—3249.
7，Wittig K,Rothe G,Schmitz G.Inhibition of fibrinogen binding and surface recruitment of GpⅡb/Ⅲa as dose-dependent effects of the RGD-mimetic MK-852.Thromb Haemost,1998,79:625—630.
8，Parise P,Hauert J,Jorio A,et al.Streptokinase and rt-PA activate platelets by a different way:implications on the rethrombosis rate after their administration in myocardial infarction.J Lab Clin Med,1995,125:212—221.
, http://www.100md.com
9，Gurbel PA,Serebruany VL,Shustov AR,et al.Effects of reteplase and alteplase on platelet aggregation and major receptor expression during the first 24 hours of acute myocardial infarction treatment.GUSTO-Ⅲ Investigators.Global use of strategies to open occluded coronary arteries.J Am Coll Cardiol,1998,31:1466—1473.
10，Chronos NA,Goodall AH,Willson DJ,et al.Profound platelet degranulation is an important side effect of some types of contrast media used in interventional cardiology.Circulation,1993,88:2035—2044.
, 百拇医药
11，Giles H,Smith RE,Martin JF.Platelet glycoprotein Ⅱb-Ⅲa and size are increased in acute myocardial infarction.Eur J Clin Invest,1994,24:69—72.
12，Amrani DL,Stojanovic L,Mosesson MN,et al.Development of a whole platelet ELI SA to detect circulating activated platelets.J Lab Clin Med,1995,126:603—611.
13，Murakami T,Komiyama Y,Masuda M,et al.Flow cytometric analysis of platelet activation markers CD62P and CD63 in patients with coronary artery disease.Eur J Clin Invest,1996,26:996—1003.
, http://www.100md.com
14，Inoue T,Hoshi K,Fujito T,et al.Early detection of platelet activation after coronary angioplasty.Coron Artery Dis,1996,7:529—534.
15，Gawaz M,Neumann FJ,Ott L,et al.Changes in membrane glycoproteins of circulating platelets after coronary stent implantation.Heart,1996,76:166—172.
收稿：1999-11-09
修回：2000-05-30, 百拇医药