起搏器临床应用进展(3)埋藏式自动心脏复律除颤器的临床应用
作者：王方正
单位：王方正(100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)
关键词：
中国循环杂志000402 中图分类号：R541.7 文献标识码：C
文章编号：1000—3614(2000)04—0196—01
早在1970年，Mirowski和Schuder就提出安装全自动脉冲发生器治疗危及生命的室性快速心律失常的设想。直至1980年2月，美国霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)安装了第一台自动除颤器。10余年来，除颤器的临床应用发展迅速，病例数直线上升，到目前为止世界上已有数十万例患者安装了除颤器，显著降低了心源性猝死的发生率。
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1 适应证
初期对患者的要求非常严格，需至少有两次与急性心肌梗塞无关的心脏意外而存活的历史，对常规抗心律失常药物无效。
近年来由于起搏器和植入型心脏转复除颤器(ICD)工艺技术的进步和对缓慢及快速心律失常的进一步认识，美国心脏病协会(AHA)/美国心血管病协会(ACC)起搏器植入委员会于1998年4月重新制定“AHA/ACC心脏起搏器和抗心律失常器械植入指南”，对ICD植入适应证做了修订，分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类。Ⅰ类是意见一致，应该植入ICD；Ⅱ类是有不同意见，其中又分ⅡA和ⅡB，ⅡA是倾向于植入ICD，ⅡB是不倾向于植入ICD；Ⅲ类是不同意植入ICD。
一致同意的适应证为：①因室上性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)而非一过性或可逆性原因所导致的心搏停止。②自发性持续性室速。③原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发临床相关的血液动力学显著的持续性室速或室颤，而药物疗法无效、不能耐受或不可取。④伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞、左心室功能障碍的非持续性室速，以及电生理检查可诱发出室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制者。其它两类(略)。
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2 植入技术
我国于1992年开始在临床使用ICD，因为是开胸手术，创伤大，比较复杂，5年中仅约10例患者使用此技术。近几年来由于经静脉单导管植入技术的开展，创伤小，手术简化，采用ICD治疗的患者越来越多，已有近百例患者装上了ICD，超过以往5年总数的10倍。
2.1 设备和条件
手术期间：ICD的植入技术必须在无菌条件下进行；人员：需有一组从事心血管介入治疗的队伍；药品和器械：①体外除颤器 必须配备一台性能良好的体外除颤器以备万一；②麻醉机；③血氧和血压监测；④心电图机或多导生理仪；⑤体外除颤分析仪 具有ICD功能，并能程控ICD参数，进行电生理检查，诱发室速/室颤，测试除颤阈值(DFT)，记录心电图等多种功能，是埋植ICD不可缺少的工具；⑥起搏分析仪；⑦药品 有关心肺复苏、心律失常等抢救药品必须备齐。
2.2 手术麻醉
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植入ICD的麻醉不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，因不需气管插管，故不能麻醉太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，如：杜冷丁、非那根、可减轻患者恐惧心理和制作囊袋时的疼痛，当需要诱发室速/室颤、进行DFT测定时，应给予静脉麻醉，使患者处于昏睡状态，可给异丙酚，起效快，恢复亦快，无不良副作用。
2.3 植入途径
早期采用开胸心外膜植入电极导线，手术创伤大，并发症多，近年来经静脉心内膜植入电极导线大大简化了手术操作，受到欢迎。其静脉选择、电极导线固定、囊袋制作与起搏器相似，但应采用左侧植入，囊袋大小及皮下或肌肉下植入需根据除颤器体积和重量而定。
3 阈值测定
阈值测定是埋植ICD的重要一环，关系到以后能否正确识别室速/室颤和即时的予以心律转复、除颤和起搏。它包括两部分：①起搏阈值 ICD具有起搏器功能，所以也应像埋植起搏器一样测定起搏阈值，用起搏分析仪测试起搏阈值和感知阈值，对ICD来说感知阈值更为重要，要有足够的R波振幅，一般大于5 mV，最好能达到8 mV，因为在发生室速/室颤时QRS波振幅较低，如不能感知则不能除颤转复心律，这是很危险的。其它参数值与埋植起搏器时的要求一样。②DFT 是指用最低能量即能将室速/室颤转为窦性心律，为了安全起见，一般都不可能这样做，只是观察在相对低的能量即能有效转复心律便可，因此测定的都不是真正的DFT，而要比DFT偏高。
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4 术后观察
患者回到病房应给予24小时心电监测，了解心律和心率变化，观察伤口有无渗血，严格的来说术后第二天应该用体外除颤分析仪进行电生理检查，诱发心动过速，观察ICD效果，实际上这种检查方法很难施行，为了避免增加患者负担，我们的做法是第二天进行一次起搏阈值测试，如各项参数没有太大变化，阈值低，说明电极导线固定位置良好，推测ICD能很好的抗心动过速和除颤。
5 随诊
ICD治疗的患者必须经常随诊，置于医生的监护之下。在术后第一年每2～3月随诊一次，此后可半年随诊一次。医生在随诊过程中必须警惕ICD早期故障和(或)电池耗竭。
6 结束语
近年来抗心律失常的药物发展很快，新的药物不断出现，对控制严重心律失常起了很大作用，但它不能杜绝心脏猝死的发生。心脏手术和抗心律失常外科手术虽然对治疗致命性心律失常有一定作用，但也不能杜绝心脏猝死的发生。射频导管消融室速有一定疗效，但远期效果尚不肯定且不能治疗室颤。如以上治疗措施与埋植ICD相配合，可对防治致命性心律失常起积极作用。
作者简介：王方正(1938—) 男 主任医师 学士 博士生导师 主要从事心内科、 心电生理、心脏起搏方面研究
收稿：1999-11-23
修回：1999-12-17, http://www.100md.com
单位：王方正(100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)
关键词：
中国循环杂志000402 中图分类号：R541.7 文献标识码：C
文章编号：1000—3614(2000)04—0196—01
早在1970年，Mirowski和Schuder就提出安装全自动脉冲发生器治疗危及生命的室性快速心律失常的设想。直至1980年2月，美国霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)安装了第一台自动除颤器。10余年来，除颤器的临床应用发展迅速，病例数直线上升，到目前为止世界上已有数十万例患者安装了除颤器，显著降低了心源性猝死的发生率。
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1 适应证
初期对患者的要求非常严格，需至少有两次与急性心肌梗塞无关的心脏意外而存活的历史，对常规抗心律失常药物无效。
近年来由于起搏器和植入型心脏转复除颤器(ICD)工艺技术的进步和对缓慢及快速心律失常的进一步认识，美国心脏病协会(AHA)/美国心血管病协会(ACC)起搏器植入委员会于1998年4月重新制定“AHA/ACC心脏起搏器和抗心律失常器械植入指南”，对ICD植入适应证做了修订，分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类。Ⅰ类是意见一致，应该植入ICD；Ⅱ类是有不同意见，其中又分ⅡA和ⅡB，ⅡA是倾向于植入ICD，ⅡB是不倾向于植入ICD；Ⅲ类是不同意植入ICD。
一致同意的适应证为：①因室上性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)而非一过性或可逆性原因所导致的心搏停止。②自发性持续性室速。③原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发临床相关的血液动力学显著的持续性室速或室颤，而药物疗法无效、不能耐受或不可取。④伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞、左心室功能障碍的非持续性室速，以及电生理检查可诱发出室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制者。其它两类(略)。
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2 植入技术
我国于1992年开始在临床使用ICD，因为是开胸手术，创伤大，比较复杂，5年中仅约10例患者使用此技术。近几年来由于经静脉单导管植入技术的开展，创伤小，手术简化，采用ICD治疗的患者越来越多，已有近百例患者装上了ICD，超过以往5年总数的10倍。
2.1 设备和条件
手术期间：ICD的植入技术必须在无菌条件下进行；人员：需有一组从事心血管介入治疗的队伍；药品和器械：①体外除颤器 必须配备一台性能良好的体外除颤器以备万一；②麻醉机；③血氧和血压监测；④心电图机或多导生理仪；⑤体外除颤分析仪 具有ICD功能，并能程控ICD参数，进行电生理检查，诱发室速/室颤，测试除颤阈值(DFT)，记录心电图等多种功能，是埋植ICD不可缺少的工具；⑥起搏分析仪；⑦药品 有关心肺复苏、心律失常等抢救药品必须备齐。
2.2 手术麻醉
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植入ICD的麻醉不同于安装心脏起搏器，除了充分局麻外，还应配合适当的静脉麻醉，因不需气管插管，故不能麻醉太深，手术开始前给予少量镇静、镇痛剂，如：杜冷丁、非那根、可减轻患者恐惧心理和制作囊袋时的疼痛，当需要诱发室速/室颤、进行DFT测定时，应给予静脉麻醉，使患者处于昏睡状态，可给异丙酚，起效快，恢复亦快，无不良副作用。
2.3 植入途径
早期采用开胸心外膜植入电极导线，手术创伤大，并发症多，近年来经静脉心内膜植入电极导线大大简化了手术操作，受到欢迎。其静脉选择、电极导线固定、囊袋制作与起搏器相似，但应采用左侧植入，囊袋大小及皮下或肌肉下植入需根据除颤器体积和重量而定。
3 阈值测定
阈值测定是埋植ICD的重要一环，关系到以后能否正确识别室速/室颤和即时的予以心律转复、除颤和起搏。它包括两部分：①起搏阈值 ICD具有起搏器功能，所以也应像埋植起搏器一样测定起搏阈值，用起搏分析仪测试起搏阈值和感知阈值，对ICD来说感知阈值更为重要，要有足够的R波振幅，一般大于5 mV，最好能达到8 mV，因为在发生室速/室颤时QRS波振幅较低，如不能感知则不能除颤转复心律，这是很危险的。其它参数值与埋植起搏器时的要求一样。②DFT 是指用最低能量即能将室速/室颤转为窦性心律，为了安全起见，一般都不可能这样做，只是观察在相对低的能量即能有效转复心律便可，因此测定的都不是真正的DFT，而要比DFT偏高。
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4 术后观察
患者回到病房应给予24小时心电监测，了解心律和心率变化，观察伤口有无渗血，严格的来说术后第二天应该用体外除颤分析仪进行电生理检查，诱发心动过速，观察ICD效果，实际上这种检查方法很难施行，为了避免增加患者负担，我们的做法是第二天进行一次起搏阈值测试，如各项参数没有太大变化，阈值低，说明电极导线固定位置良好，推测ICD能很好的抗心动过速和除颤。
5 随诊
ICD治疗的患者必须经常随诊，置于医生的监护之下。在术后第一年每2～3月随诊一次，此后可半年随诊一次。医生在随诊过程中必须警惕ICD早期故障和(或)电池耗竭。
6 结束语
近年来抗心律失常的药物发展很快，新的药物不断出现，对控制严重心律失常起了很大作用，但它不能杜绝心脏猝死的发生。心脏手术和抗心律失常外科手术虽然对治疗致命性心律失常有一定作用，但也不能杜绝心脏猝死的发生。射频导管消融室速有一定疗效，但远期效果尚不肯定且不能治疗室颤。如以上治疗措施与埋植ICD相配合，可对防治致命性心律失常起积极作用。
作者简介：王方正(1938—) 男 主任医师 学士 博士生导师 主要从事心内科、 心电生理、心脏起搏方面研究
收稿：1999-11-23
修回：1999-12-17, http://www.100md.com