右腋下剖胸小儿心内直视术
作者：王明海 曹素文 徐振海 王建明 陆志楷
单位：050031 河北省石家庄市，河北省儿童医院 小儿心外科
关键词：心脏外科；心脏缺损；先天性
中国循环杂志000409 摘要 目的：探讨右侧剖胸小切口的手术要点及手术指征。
方法：本组102例患者经右腋下小切口剖胸及体外循环下行小儿心内直视术，其中房间隔缺损24例，室间隔缺损68例，法乐四联症5例，室间隔缺损合并房间隔缺损3例，右心室双出口、Ebstein畸形各1例。合并畸形：左上腔静脉4例，右心室双腔及动脉导管未闭各1例。
结果：全组患者无死亡。
结论：切口的正确选择是术野良好显露的前提，主动脉插管是手术成功的关键。该切口适用于大部分常见先天性心脏病的矫治。
, 百拇医药
中图分类号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0210—02
Intracardiac Operation Performed through Right Subaxillary Thoracotomy in Children
Wang Minghai Cao Suwen Xu Zhenhai et al.
(Depertment of Cardiac Surgery,Children Hospital of Hebei,Shijiazhuang(050031),Hebei)
Abstract Objective:To discuss the indications and operative procedure of right minithoracotomy.
, 百拇医药
Method:Intracardiac operations were performed through right subaxillary thoracotomy under cardiopulmonary bypass in 102 patients;24 patients with atrial septal defect (ASD),68 ventricular septal defect (VSD),in 1 patient associated with left superior vena cava (LSVC),and 1 with double chamber right ventricle.Five tetralogy of fallot (3 patients coexisted with LSVC,1 with patent ductus arterisus).Three VSD associated with ASD,1 double outlet right ventricle,and 1 Ebstein′s anormaly.
, http://www.100md.com
Results:There were no operative death or severe postoperative complications.
Conclusion:The correct choice of approach is premise to satisfactory exposure.The aortic cannulation is the key to operative success.The approach is suitable for correction of common cardiac defects in children.
Key words Heart Surgery;Heart defects;Congenital
我院自1997年3月～1999年12月经右胸小切口行小儿心内直视术102例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
临床资料：全组102例患者(男58、女44)，平均年龄5.76±1.31岁(9个月～18岁)，其中76例小于7岁(75%)。平均体重17.05±2.29 kg(7～56 kg)。心脏畸形包括：房间隔缺损(ASD)24例；室间隔缺损(VSD)68例，合并左上腔静脉及右心室双腔各1例；法乐四联症5例，合并左上腔静脉3例、动脉导管未闭1例；ASD并发VSD 3例；右心室双出口、Ebstein畸形各1例。
手术方法：全组患者右侧肢体抬高60°～80°，腋下弧形切口长约6～10 cm，前至腋前线与第6肋骨交点，后至腋后线与第3肋骨交点，经第3或第4肋间进胸，于隔神经前2 cm纵行切开心包并悬吊，常规建立体外循环。经右心房斜切口行ASD、VSD修补及Ebstein畸形矫治手术。24例ASD中，直接缝合10例，涤纶片修补14例。68例VSD中，直接缝合42例，涤纶片修补26例，其中2例干下型VSD经肺动脉横切口修补。法乐四联症、右心室双出口、右心室双腔均经右心室流出道切口矫治。心内畸形合并左上腔静脉者，术中游离、阻断，阻断长于30分，间断开放。1例合并动脉导管未闭，循环阻断后，经肺动脉直视修补。
, 百拇医药
统计学处理：数据均采用均数±标准差(
±s)，统计学方法采用t检验。
2 结果
全组手术顺利，右腋下小切口术后胸腔及心包引流量平均197.5±31.14 ml(而同期102例正中切口心脏手术，其引流量为312.0±34.12 ml，P<0.05)。术后并发肺不张6例，胸壁小血肿3例，室上性心动过速1例。无脑气栓及残余分流，均康复出院。
3 讨论
一般认为侧切口术野显露差，手术操作困难。作者认为术野良好显露的关键是切口的正确选择与心包的充分悬吊。肋间过高或过低都会给手术操作带来困难，第4肋间是右侧剖胸惯用的手术入路，如遇有以下情况时应采用其他肋间手术径路：①年龄偏大者因胸腔深，肋骨弹性差，第4肋间进胸主动脉显露差，操作困难。若经第3肋剖胸，则主动脉显露良好，也利于下腔静脉顺利插管。故年龄大于15岁患者采用第3肋间进胸为宜。②肋骨走行下垂者，术前应仔细阅X线胸片，确定心脏与肋骨的位置关系，以选择合适切口。③病变部位偏上者，切开心包时注意保护膈神经，上至主动脉与心包返折，下至下腔静脉与心包返折，悬吊主动脉上部及两侧心包3～4针，下腔静脉处心包也应充分悬吊。
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由于升主动脉位置较高，显露稍差，所以主动脉插管是手术成功的关键[1]。为此，作者体会以下几点应注意：①向右下方牵开遮盖升主动脉的右心耳，使主动脉得到良好显露。②主动脉插管处缝2个荷包线，以防大出血。③止血钳夹持主动脉插管头部引导插管。这样，视野清晰，插管准确。④一旦发生主动脉插管不顺利，应上主动脉侧壁钳后再次插管。
小儿胸腔相对较小，肋骨弹性好，故能使主动脉及上、下腔静脉得到充分暴露，较安全的完成一些常见先天性心脏畸形矫治手术，如ASD、VSD手术修补。即使较复杂的先天性心脏病法乐四联症的手术，也可经右侧切口矫治，主动脉阻断后，心肌变软，将心脏轻轻向后旋转，即可得到良好显露[2]，右心室流出道缝合必须严密、可靠，因为心脏复跳后，该处止血非常困难。本组5例法乐四联症中3例为跨环补片，其中1例合并动脉导管未闭，经肺动脉切口闭合。心内畸形伴有左上腔静脉，主动脉阻断后游离、阻断之，手术均能顺利完成。当然，如果心内畸形更复杂，胸膜肥厚粘连、支气管哮喘或术前诊断不明确者，作者们仍主张正中切口手术[3，4]。
, 百拇医药
作者简介：王明海(1964—) 男 主治医师 学士 主要从事小儿先天性心脏病的研究
参考文献
1，刘迎龙，李守军，孙寒松，等.右外侧剖胸体外循环下小儿心脏畸形直视手术89例.中华小儿外科杂志，1998，19：253.
2，Liu YL,Zhang HJ，Sun HS,et al.Correction of cardiac defects through a right thoracotomy in children.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,116:359—361.
3，贾清仁，姚建民，成杞润，等.胸部小切口心脏不停跳心内直视手术.中华外科杂志，1998，36：358—359.
4，Berreklouw E,Alfieri O.Revival of right thoracotomy to approach atrioventricular valves in reoperations.Thorac Cardiovasc Surg,1984,32:331—333.
收稿：2000-04-07
修稿：2000-06-05, 百拇医药
单位：050031 河北省石家庄市，河北省儿童医院 小儿心外科
关键词：心脏外科；心脏缺损；先天性
中国循环杂志000409 摘要 目的：探讨右侧剖胸小切口的手术要点及手术指征。
方法：本组102例患者经右腋下小切口剖胸及体外循环下行小儿心内直视术，其中房间隔缺损24例，室间隔缺损68例，法乐四联症5例，室间隔缺损合并房间隔缺损3例，右心室双出口、Ebstein畸形各1例。合并畸形：左上腔静脉4例，右心室双腔及动脉导管未闭各1例。
结果：全组患者无死亡。
结论：切口的正确选择是术野良好显露的前提，主动脉插管是手术成功的关键。该切口适用于大部分常见先天性心脏病的矫治。
, 百拇医药
中图分类号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0210—02
Intracardiac Operation Performed through Right Subaxillary Thoracotomy in Children
Wang Minghai Cao Suwen Xu Zhenhai et al.
(Depertment of Cardiac Surgery,Children Hospital of Hebei,Shijiazhuang(050031),Hebei)
Abstract Objective:To discuss the indications and operative procedure of right minithoracotomy.
, 百拇医药
Method:Intracardiac operations were performed through right subaxillary thoracotomy under cardiopulmonary bypass in 102 patients;24 patients with atrial septal defect (ASD),68 ventricular septal defect (VSD),in 1 patient associated with left superior vena cava (LSVC),and 1 with double chamber right ventricle.Five tetralogy of fallot (3 patients coexisted with LSVC,1 with patent ductus arterisus).Three VSD associated with ASD,1 double outlet right ventricle,and 1 Ebstein′s anormaly.
, http://www.100md.com
Results:There were no operative death or severe postoperative complications.
Conclusion:The correct choice of approach is premise to satisfactory exposure.The aortic cannulation is the key to operative success.The approach is suitable for correction of common cardiac defects in children.
Key words Heart Surgery;Heart defects;Congenital
我院自1997年3月～1999年12月经右胸小切口行小儿心内直视术102例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
临床资料：全组102例患者(男58、女44)，平均年龄5.76±1.31岁(9个月～18岁)，其中76例小于7岁(75%)。平均体重17.05±2.29 kg(7～56 kg)。心脏畸形包括：房间隔缺损(ASD)24例；室间隔缺损(VSD)68例，合并左上腔静脉及右心室双腔各1例；法乐四联症5例，合并左上腔静脉3例、动脉导管未闭1例；ASD并发VSD 3例；右心室双出口、Ebstein畸形各1例。
手术方法：全组患者右侧肢体抬高60°～80°，腋下弧形切口长约6～10 cm，前至腋前线与第6肋骨交点，后至腋后线与第3肋骨交点，经第3或第4肋间进胸，于隔神经前2 cm纵行切开心包并悬吊，常规建立体外循环。经右心房斜切口行ASD、VSD修补及Ebstein畸形矫治手术。24例ASD中，直接缝合10例，涤纶片修补14例。68例VSD中，直接缝合42例，涤纶片修补26例，其中2例干下型VSD经肺动脉横切口修补。法乐四联症、右心室双出口、右心室双腔均经右心室流出道切口矫治。心内畸形合并左上腔静脉者，术中游离、阻断，阻断长于30分，间断开放。1例合并动脉导管未闭，循环阻断后，经肺动脉直视修补。
, 百拇医药
统计学处理：数据均采用均数±标准差(
±s)，统计学方法采用t检验。2 结果
全组手术顺利，右腋下小切口术后胸腔及心包引流量平均197.5±31.14 ml(而同期102例正中切口心脏手术，其引流量为312.0±34.12 ml，P<0.05)。术后并发肺不张6例，胸壁小血肿3例，室上性心动过速1例。无脑气栓及残余分流，均康复出院。
3 讨论
一般认为侧切口术野显露差，手术操作困难。作者认为术野良好显露的关键是切口的正确选择与心包的充分悬吊。肋间过高或过低都会给手术操作带来困难，第4肋间是右侧剖胸惯用的手术入路，如遇有以下情况时应采用其他肋间手术径路：①年龄偏大者因胸腔深，肋骨弹性差，第4肋间进胸主动脉显露差，操作困难。若经第3肋剖胸，则主动脉显露良好，也利于下腔静脉顺利插管。故年龄大于15岁患者采用第3肋间进胸为宜。②肋骨走行下垂者，术前应仔细阅X线胸片，确定心脏与肋骨的位置关系，以选择合适切口。③病变部位偏上者，切开心包时注意保护膈神经，上至主动脉与心包返折，下至下腔静脉与心包返折，悬吊主动脉上部及两侧心包3～4针，下腔静脉处心包也应充分悬吊。
, http://www.100md.com
由于升主动脉位置较高，显露稍差，所以主动脉插管是手术成功的关键[1]。为此，作者体会以下几点应注意：①向右下方牵开遮盖升主动脉的右心耳，使主动脉得到良好显露。②主动脉插管处缝2个荷包线，以防大出血。③止血钳夹持主动脉插管头部引导插管。这样，视野清晰，插管准确。④一旦发生主动脉插管不顺利，应上主动脉侧壁钳后再次插管。
小儿胸腔相对较小，肋骨弹性好，故能使主动脉及上、下腔静脉得到充分暴露，较安全的完成一些常见先天性心脏畸形矫治手术，如ASD、VSD手术修补。即使较复杂的先天性心脏病法乐四联症的手术，也可经右侧切口矫治，主动脉阻断后，心肌变软，将心脏轻轻向后旋转，即可得到良好显露[2]，右心室流出道缝合必须严密、可靠，因为心脏复跳后，该处止血非常困难。本组5例法乐四联症中3例为跨环补片，其中1例合并动脉导管未闭，经肺动脉切口闭合。心内畸形伴有左上腔静脉，主动脉阻断后游离、阻断之，手术均能顺利完成。当然，如果心内畸形更复杂，胸膜肥厚粘连、支气管哮喘或术前诊断不明确者，作者们仍主张正中切口手术[3，4]。
, 百拇医药
作者简介：王明海(1964—) 男 主治医师 学士 主要从事小儿先天性心脏病的研究
参考文献
1，刘迎龙，李守军，孙寒松，等.右外侧剖胸体外循环下小儿心脏畸形直视手术89例.中华小儿外科杂志，1998，19：253.
2，Liu YL,Zhang HJ，Sun HS,et al.Correction of cardiac defects through a right thoracotomy in children.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,116:359—361.
3，贾清仁，姚建民，成杞润，等.胸部小切口心脏不停跳心内直视手术.中华外科杂志，1998，36：358—359.
4，Berreklouw E,Alfieri O.Revival of right thoracotomy to approach atrioventricular valves in reoperations.Thorac Cardiovasc Surg,1984,32:331—333.
收稿：2000-04-07
修稿：2000-06-05, 百拇医药