胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术——附7例临床报道
作者：胡盛寿 郑哲 孟强
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：冠状动脉旁路移植术；微创；胸腔镜
中国循环杂志000408 摘要 目的：探讨胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术的手术方法。
方法：胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术7例，5例患者为单支左前降支病变，2例为双支病变。在胸腔镜—电视系统监视下游离内乳动脉，经4～6 cm的胸壁小切口非体外循环直视下完成内乳动脉和左前降支的吻合，其中2例双支病变的患者围术期施行经皮冠状动脉腔内成形术处理另外血管的病变。
结果：游离内乳动脉的平均时间为55分，手术均顺利完成，无死亡，1例二次开胸止血，余6例胸液量均少于20 ml，术后气管插管时间均少于5小时，其中3例在手术室拔除气管插管，除上述1例二次开胸止血外，其他均于术后7～10天顺利恢复出院。
, http://www.100md.com
结论：胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术是一项安全
中图分类号：R322.1+1 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0208—02
Video-Assisted Coronary Artery bypass Graft:The Original Experience
Hu Shengshou Zheng Zhe Meng Qiang.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:To evalute the technique of video-assisted coronary artery bypass grafting(VACAB).
Methods:Seven patients underwent video-assisted coronary artery bypass grafting.All patients had stenosis of left anterior descending coronary artery (LAD) and two of them had stenosis of right coronary artery or left circumflex coronary artery.The left internal mammary (LIMA) artery was harvested under thoracoscopy,then the anastomosis between LIMA and LAD was accomplished via a lateral minithoracotomy.Two patients having two vessel disease underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty during perioperation.
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Results:The mean time for harvesting LIMA was 55 minutes.There was no operative death.One patient underwent reoperation for bleeding because of excessive anticoagulation after percutaneous transluminal coronary angioplasty.The drainage of other 6 cases was less than 20 ml,and the time of intubation was less than five hours.
Conclusion:VACAB is a valuable technique and the result is satisfying.
Key words Coronary artery bypass graft;Minimally invasive;Thoracoscope
, 百拇医药
尽管常规体外循环下的冠状动脉旁路移植术(CABG)已经取得较好的近期和远期疗效，但其体外循环相关并发症的发生率仍然较高，近几年随着一些新的技术和器械(如牵开器和心表固定器等)的出现和改进，不停跳非体外循环下的CABG成为可能，经胸壁小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)不仅避免了体外循环的并发症，而且创伤小，减少输血和低心输出量综合征的发生，缩短住院时间和住院费用。不少研究都表明其围术期死亡率和并发症要低于体外循环下的CABG，而且桥的通畅率也令人满意[1，2]。但是通过胸壁小切口游离内乳动脉有一定的难度，为获得足够长度的血管，有时需扩大胸壁切口，甚至离断肋骨。在胸腔镜—电视系统监视下可以方便地游离足够长度的内乳动脉，并使胸壁创伤更小。我院自1999年7月至1999年12月完成胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术(VACAB)7例，现报告如下。
1 资料与方法
7例男性冠心病患者，年龄34～59(平均49±8)岁，体重52～82(平均73±11) kg，其中混合型心绞痛2例，劳力型心绞痛5例，有陈旧性心肌梗塞病史4例，合并原发性高血压3例，糖尿病2例，既往有脑血管意外者1例，2例患者术前曾行溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术治疗，7例术前心功能(NYHA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级，超声心动图检查显示左心室舒张末径40～57(平均49.00±6.36) mm，左心室射血分数0.64～0.83(平均0.74±0.06)。5例患者为单支左前降支病变，1例左前降支合并右冠状动脉病变，另1例为左前降支合并左回旋支病变。
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患者采用全麻，双腔气管插管，单侧肺通气，在左前外第4肋间做长约4～6 cm的切口，胸腔镜可由此置入，分别在腋中线第3和第5肋间打2个洞以作操作孔，在胸腔镜—电视系统监测下沿左内乳动脉外侧切开壁层胸膜，游离内乳动脉，上至第1肋间，下至第5肋间，离断内乳动脉远端前静脉注射小剂量肝素(1 mg/kg)，保持激活全血凝固时间在300～400秒。经第4肋间的小切口直视下显露左前降支，使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将预做吻合的冠状动脉局部固定，做内乳动脉的远端与冠状动脉吻合，术毕根据激活全血凝固时间用鱼精蛋白中和肝素，胸腔镜下再次探查内乳动脉血管床有无出血，经第5肋间的操作孔放置胸腔引流管。
2 结果
所有患者均行左内乳动脉至左前降支的桥接，2例双支冠状动脉病变者围术期行经皮冠状动脉腔内成形术(Hybrid技术)治疗另一支血管的病变，游离内乳动脉的时间平均为55(35～124)分，均顺利完成手术，无死亡。1例患者术前1小时行经皮右冠状动脉球囊扩张和支架置入术，外科术后早期使用低分子肝素和阿司匹林抗凝治疗，术后引流量多(900 ml)，再次行胸腔镜探查术发现内乳动脉血管床渗血，止血后患者顺利恢复。余6例胸液量均少于20 ml，术后气管插管时间均少于5小时，其中3例在手术室即拔除气管插管。7例患者心绞痛均得到缓解，术后无心肌梗塞、心律失常、低心输出量综合征、创口感染及其他并发症，除1例二次开胸止血外，均于术后7～10天出院。
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3 讨论
1995年Benetti等[3]首次报道对2例冠心病病人成功施行VACAB，其后越来越多临床报道显示该术式的可行性和优越性[4～8]，我们的初步结果也令人满意。
VACAB与直视下MIDCAB相比，在胸腔镜—电视系统监视下游离内乳动脉的优点在于①有良好的视野，可以清楚地观察内乳动脉及周围结构；②可以完全游离内乳动脉及离断所有分支，避免冠状动脉窃血现象；③获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力；④不需切断肋骨；⑤不需为取内乳动脉而延长胸壁切口，使得通过6 cm左右的小切口即可完成手术。VACAB患者创伤小、恢复快，结合控制麻醉早期拔管，大大缩短了患者的呼吸机使用时间、以及在重症监护病房和住院的时间，术后恢复明显快于常规体外循环下CABG的患者。
内乳动脉在锁骨下动脉处仅覆盖一层薄的胸膜，易于辨认及游离；中段往往被脂肪覆盖，难以辨认；下段则走行于肌肉层中。分离血管时可从上段开始，沿血管走行方向距血管约1 cm处切开壁层胸膜，逐渐向下游离血管，直至第5肋间。以下几种情况可能影响血管的分离：①胸膜粘连，疏松局限的粘连可以用电烙分开，但致密的粘连则可能无法在胸腔镜下分离；②胸壁过多脂肪遮盖血管，尤其是肥胖患者，在分离脂肪层之后可以显露血管，但可能会导致较多渗血；③大心脏或心包脂肪影响显露，可在相应位置再做一孔，置入牵持器牵引心包以帮助显露；④分支出血影响视野，若蒂过短，钛夹可能影响主干，可局部压迫2～3分以止血，等视野清楚后再行处理。
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本组中有2例为双支病变，在围术期进行了经皮冠状动脉腔内成形术，虽然其中1例患者因为抗凝不当致出血并二次开胸，但术后造影显示2例血管通畅，症状完全缓解。这种“杂交”技术可弥补MIDCAB旁路移植范围有限和经皮冠状动脉腔内成形术远期通畅率不高的各自不足，以达到治疗多支血管病变的目的[9，10]。我们认为对那些高龄、伴有心功能不全、合并重要脏器功能不全、具有体外循环术后并发症高危因素的多支病变患者，它是一个可以选择的微创方案。
VACAB的适应证与MIDCAB相同：适用于单支左前降支或右冠状动脉病变的患者。胸膜广泛致密粘连不宜施行该术式，如果患者合并有肺部疾病或肺功能差不能耐受单肺通气，也无法进行该术式。再次手术并非手术禁忌[11]。目前文献报道中胸腔镜多限用于游离内乳动脉，但完全VACAB一直是人们努力的目标，Loulmet等[12]和Reichenspurner等[13]分别报道结合机器人系统和闭式体外循环技术，完全在胸腔镜下完成内乳动脉的游离和血管的吻合方法，并用于治疗左前降支病变的患者。除此之外，胸腔镜还被用于微创大隐静脉的获取，以及其他心脏手术，如瓣膜置换等，相信将来胸腔镜在这一领域会有更广阔的前景。
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作者简介：胡盛寿(1957—) 男 主任医师 硕士 博士研究生导师 心外 科副主任及瓣膜研究室主任 1994年赴澳大利亚研修 主要从事人工心脏瓣膜及冠心病的相 关研究
参考文献
1，Calafiore AM,DiGiammarco G,Teodori G,et al.Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:1658—1665.
2，Calafiore AM,DiGiammarco G,Teodori G,et al.Midterm results after minimally invasive coronary surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:763—771.
, 百拇医药
3，Benetti FJ,Balleater C.Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy,inn mammary-coronary bypass to left anterior descending artery,without extracorporeal cieculation.Experience in 2 cases.J Cardiovasc Surg,1995,36:159—161.
4，Benetti F,Mariani MA,Sani G,et al.Video-assisted minimally invasive coronary operations without cardiopulmonary bypass:a multicenter study.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1478—1484.
5，Miyaji K,Wolf RK,Flege JB Jr.Surgical results of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass.Ann Thorac Surg,1999,67:1018—1021.
, http://www.100md.com
6，Antona C,Pompilio G,Lotto AA,et al.Video-assisted minimally invasive coronary bypass surgery without cardiopulmonary bypass.Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(Suppl 1):S62—S67.
7，Nataf P,Lima L,Regan M,et al.Thoracoscopic internal mammary artery harvesting:technical considerations.Ann Thorac Surg,1997,63:S104—106.
8，Jatene FB,Pêgo-Fernandes PM,Hayata AL,et al.VATS for complete dissection of LIMA in minimally invasive coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,1997,63:s110—113.
, http://www.100md.com
9，Angelini GD,Wilde P,Salerno TA,et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization.Lancet,1996,347:757—758.
10，Zenati M,Cohen HA,Griffith BP.Alternative approach to mltivessel coronary disease with integrated coronary revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117:439—444.
11，Wolf RK,Miyaji K,Flege JB Jr.Thoracoscopic mammary artery mobilization in redo minimally invasive coronary bypass operations.Ann Thorac Surg,1999,68:1540—1541.
, 百拇医药
12，Loulmet D,Carpentier A,d'Attellis N,et al.Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:4—10.
13，Reichenspurner H,Damiano RJ,Mack M,et al.Use of the voice-controlled and computer-assisted surgical system ZEUS for endoscopic coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:11—16.
收稿：2000-04-06
修回：2000-06-09, 百拇医药
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究 所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：冠状动脉旁路移植术；微创；胸腔镜
中国循环杂志000408 摘要 目的：探讨胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术的手术方法。
方法：胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术7例，5例患者为单支左前降支病变，2例为双支病变。在胸腔镜—电视系统监视下游离内乳动脉，经4～6 cm的胸壁小切口非体外循环直视下完成内乳动脉和左前降支的吻合，其中2例双支病变的患者围术期施行经皮冠状动脉腔内成形术处理另外血管的病变。
结果：游离内乳动脉的平均时间为55分，手术均顺利完成，无死亡，1例二次开胸止血，余6例胸液量均少于20 ml，术后气管插管时间均少于5小时，其中3例在手术室拔除气管插管，除上述1例二次开胸止血外，其他均于术后7～10天顺利恢复出院。
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结论：胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术是一项安全
中图分类号：R322.1+1 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0208—02
Video-Assisted Coronary Artery bypass Graft:The Original Experience
Hu Shengshou Zheng Zhe Meng Qiang.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:To evalute the technique of video-assisted coronary artery bypass grafting(VACAB).
Methods:Seven patients underwent video-assisted coronary artery bypass grafting.All patients had stenosis of left anterior descending coronary artery (LAD) and two of them had stenosis of right coronary artery or left circumflex coronary artery.The left internal mammary (LIMA) artery was harvested under thoracoscopy,then the anastomosis between LIMA and LAD was accomplished via a lateral minithoracotomy.Two patients having two vessel disease underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty during perioperation.
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Results:The mean time for harvesting LIMA was 55 minutes.There was no operative death.One patient underwent reoperation for bleeding because of excessive anticoagulation after percutaneous transluminal coronary angioplasty.The drainage of other 6 cases was less than 20 ml,and the time of intubation was less than five hours.
Conclusion:VACAB is a valuable technique and the result is satisfying.
Key words Coronary artery bypass graft;Minimally invasive;Thoracoscope
, 百拇医药
尽管常规体外循环下的冠状动脉旁路移植术(CABG)已经取得较好的近期和远期疗效，但其体外循环相关并发症的发生率仍然较高，近几年随着一些新的技术和器械(如牵开器和心表固定器等)的出现和改进，不停跳非体外循环下的CABG成为可能，经胸壁小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)不仅避免了体外循环的并发症，而且创伤小，减少输血和低心输出量综合征的发生，缩短住院时间和住院费用。不少研究都表明其围术期死亡率和并发症要低于体外循环下的CABG，而且桥的通畅率也令人满意[1，2]。但是通过胸壁小切口游离内乳动脉有一定的难度，为获得足够长度的血管，有时需扩大胸壁切口，甚至离断肋骨。在胸腔镜—电视系统监视下可以方便地游离足够长度的内乳动脉，并使胸壁创伤更小。我院自1999年7月至1999年12月完成胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术(VACAB)7例，现报告如下。
1 资料与方法
7例男性冠心病患者，年龄34～59(平均49±8)岁，体重52～82(平均73±11) kg，其中混合型心绞痛2例，劳力型心绞痛5例，有陈旧性心肌梗塞病史4例，合并原发性高血压3例，糖尿病2例，既往有脑血管意外者1例，2例患者术前曾行溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术治疗，7例术前心功能(NYHA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级，超声心动图检查显示左心室舒张末径40～57(平均49.00±6.36) mm，左心室射血分数0.64～0.83(平均0.74±0.06)。5例患者为单支左前降支病变，1例左前降支合并右冠状动脉病变，另1例为左前降支合并左回旋支病变。
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患者采用全麻，双腔气管插管，单侧肺通气，在左前外第4肋间做长约4～6 cm的切口，胸腔镜可由此置入，分别在腋中线第3和第5肋间打2个洞以作操作孔，在胸腔镜—电视系统监测下沿左内乳动脉外侧切开壁层胸膜，游离内乳动脉，上至第1肋间，下至第5肋间，离断内乳动脉远端前静脉注射小剂量肝素(1 mg/kg)，保持激活全血凝固时间在300～400秒。经第4肋间的小切口直视下显露左前降支，使用特殊的胸骨牵开器和心表固定器，将预做吻合的冠状动脉局部固定，做内乳动脉的远端与冠状动脉吻合，术毕根据激活全血凝固时间用鱼精蛋白中和肝素，胸腔镜下再次探查内乳动脉血管床有无出血，经第5肋间的操作孔放置胸腔引流管。
2 结果
所有患者均行左内乳动脉至左前降支的桥接，2例双支冠状动脉病变者围术期行经皮冠状动脉腔内成形术(Hybrid技术)治疗另一支血管的病变，游离内乳动脉的时间平均为55(35～124)分，均顺利完成手术，无死亡。1例患者术前1小时行经皮右冠状动脉球囊扩张和支架置入术，外科术后早期使用低分子肝素和阿司匹林抗凝治疗，术后引流量多(900 ml)，再次行胸腔镜探查术发现内乳动脉血管床渗血，止血后患者顺利恢复。余6例胸液量均少于20 ml，术后气管插管时间均少于5小时，其中3例在手术室即拔除气管插管。7例患者心绞痛均得到缓解，术后无心肌梗塞、心律失常、低心输出量综合征、创口感染及其他并发症，除1例二次开胸止血外，均于术后7～10天出院。
, http://www.100md.com
3 讨论
1995年Benetti等[3]首次报道对2例冠心病病人成功施行VACAB，其后越来越多临床报道显示该术式的可行性和优越性[4～8]，我们的初步结果也令人满意。
VACAB与直视下MIDCAB相比，在胸腔镜—电视系统监视下游离内乳动脉的优点在于①有良好的视野，可以清楚地观察内乳动脉及周围结构；②可以完全游离内乳动脉及离断所有分支，避免冠状动脉窃血现象；③获取足够长度的血管，避免血管扭转及张力；④不需切断肋骨；⑤不需为取内乳动脉而延长胸壁切口，使得通过6 cm左右的小切口即可完成手术。VACAB患者创伤小、恢复快，结合控制麻醉早期拔管，大大缩短了患者的呼吸机使用时间、以及在重症监护病房和住院的时间，术后恢复明显快于常规体外循环下CABG的患者。
内乳动脉在锁骨下动脉处仅覆盖一层薄的胸膜，易于辨认及游离；中段往往被脂肪覆盖，难以辨认；下段则走行于肌肉层中。分离血管时可从上段开始，沿血管走行方向距血管约1 cm处切开壁层胸膜，逐渐向下游离血管，直至第5肋间。以下几种情况可能影响血管的分离：①胸膜粘连，疏松局限的粘连可以用电烙分开，但致密的粘连则可能无法在胸腔镜下分离；②胸壁过多脂肪遮盖血管，尤其是肥胖患者，在分离脂肪层之后可以显露血管，但可能会导致较多渗血；③大心脏或心包脂肪影响显露，可在相应位置再做一孔，置入牵持器牵引心包以帮助显露；④分支出血影响视野，若蒂过短，钛夹可能影响主干，可局部压迫2～3分以止血，等视野清楚后再行处理。
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本组中有2例为双支病变，在围术期进行了经皮冠状动脉腔内成形术，虽然其中1例患者因为抗凝不当致出血并二次开胸，但术后造影显示2例血管通畅，症状完全缓解。这种“杂交”技术可弥补MIDCAB旁路移植范围有限和经皮冠状动脉腔内成形术远期通畅率不高的各自不足，以达到治疗多支血管病变的目的[9，10]。我们认为对那些高龄、伴有心功能不全、合并重要脏器功能不全、具有体外循环术后并发症高危因素的多支病变患者，它是一个可以选择的微创方案。
VACAB的适应证与MIDCAB相同：适用于单支左前降支或右冠状动脉病变的患者。胸膜广泛致密粘连不宜施行该术式，如果患者合并有肺部疾病或肺功能差不能耐受单肺通气，也无法进行该术式。再次手术并非手术禁忌[11]。目前文献报道中胸腔镜多限用于游离内乳动脉，但完全VACAB一直是人们努力的目标，Loulmet等[12]和Reichenspurner等[13]分别报道结合机器人系统和闭式体外循环技术，完全在胸腔镜下完成内乳动脉的游离和血管的吻合方法，并用于治疗左前降支病变的患者。除此之外，胸腔镜还被用于微创大隐静脉的获取，以及其他心脏手术，如瓣膜置换等，相信将来胸腔镜在这一领域会有更广阔的前景。
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作者简介：胡盛寿(1957—) 男 主任医师 硕士 博士研究生导师 心外 科副主任及瓣膜研究室主任 1994年赴澳大利亚研修 主要从事人工心脏瓣膜及冠心病的相 关研究
参考文献
1，Calafiore AM,DiGiammarco G,Teodori G,et al.Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass.Ann Thorac Surg,1996,61:1658—1665.
2，Calafiore AM,DiGiammarco G,Teodori G,et al.Midterm results after minimally invasive coronary surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:763—771.
, 百拇医药
3，Benetti FJ,Balleater C.Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy,inn mammary-coronary bypass to left anterior descending artery,without extracorporeal cieculation.Experience in 2 cases.J Cardiovasc Surg,1995,36:159—161.
4，Benetti F,Mariani MA,Sani G,et al.Video-assisted minimally invasive coronary operations without cardiopulmonary bypass:a multicenter study.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:1478—1484.
5，Miyaji K,Wolf RK,Flege JB Jr.Surgical results of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass.Ann Thorac Surg,1999,67:1018—1021.
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6，Antona C,Pompilio G,Lotto AA,et al.Video-assisted minimally invasive coronary bypass surgery without cardiopulmonary bypass.Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(Suppl 1):S62—S67.
7，Nataf P,Lima L,Regan M,et al.Thoracoscopic internal mammary artery harvesting:technical considerations.Ann Thorac Surg,1997,63:S104—106.
8，Jatene FB,Pêgo-Fernandes PM,Hayata AL,et al.VATS for complete dissection of LIMA in minimally invasive coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg,1997,63:s110—113.
, http://www.100md.com
9，Angelini GD,Wilde P,Salerno TA,et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization.Lancet,1996,347:757—758.
10，Zenati M,Cohen HA,Griffith BP.Alternative approach to mltivessel coronary disease with integrated coronary revascularization.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117:439—444.
11，Wolf RK,Miyaji K,Flege JB Jr.Thoracoscopic mammary artery mobilization in redo minimally invasive coronary bypass operations.Ann Thorac Surg,1999,68:1540—1541.
, 百拇医药
12，Loulmet D,Carpentier A,d'Attellis N,et al.Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:4—10.
13，Reichenspurner H,Damiano RJ,Mack M,et al.Use of the voice-controlled and computer-assisted surgical system ZEUS for endoscopic coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg,1999,118:11—16.
收稿：2000-04-06
修回：2000-06-09, 百拇医药