胸骨上段小切口主动脉根部置换术
作者：孙立忠 常谦 唐跃 冯钧 孙晓刚 朱晓东
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：微创；主动脉根部置换术
中国循环杂志000406 摘要 目的：探讨胸骨上段小切口主动脉根部置换术的手术适应证、基本方法和手术技术。
方法：1999年7月至9月，对8例马凡综合征主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全患者以复合带瓣人工血管行主动脉根部置换术。基本方法包括胸骨上窝至乳头连线水平纵切口，长约10～13 cm，“J”形纵劈上段部分胸骨，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环。
结果：心肌阻断时间58(54～67)分，体外循环时间78(70～90)分，总手术时间4小时15分(3小时20分～4小时45分)，术后住院时间12(9～25)天，输血量400(0～1 600) ml，2例患者未输库血。全部患者康复出院。
, 百拇医药
结论：胸骨上段小切口行主动脉根部置换术，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环，术野显露良好，创伤小，失血少，术后恢复快，是一种安全可靠的方法。
中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0204—02
Upper Ministernotomy for Aortic Root Replacement
Sun Lizhong Chang Qian Tang Yue et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:The indication,manoeuvre and skill for aortic root replacement by the approach of upper ministernotomy were discussed.
Methods:From July to September of 1999,8 patients diagnosed as Marfan's syndrome with aortic root aneurysm and aortic incompetence underwent aortic root replacement using composite valve grafts.An upper ministernotomy from the supersternal notch to the level of nipples was made with the 10—13 cm of skin incision.The cardiopulmonary bypass was established though cannulations of femoral artery and femoral vein,superior vena cava or right atrium.
, 百拇医药
Results:Aortic clamp time was 58 min (54—67 min) and cardiopulmonary bypass time was 78 min(70—90 min).The average operative time was 4 hours and 15 min.The postoperative stay in hospital was 12 days (9—25 days).The amount of transfusion blood was 400 ml (0—1 600 ml).All patients were discharged eventually with complete recovery.
Conclusion:Our experience demonstrated that aortic root replacement through the upper ministernotomy provides excellent exposure,less tramma and quick recovery,and is a safe and reliable method.
, 百拇医药
Key words Minimally invasive;Aortic root replacement
主动脉根部置换术是治疗主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全的最有效的方法。应用胸骨上段小切口行主动脉根部置换术，国外仅有少数病历报道。本文将我院8例采用该术式患者的经验加以总结。
1 材料和方法
1999年7月至9月，采用胸骨上段小切口进行主动脉根部置换术8例，均为马凡综合征主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全，其中男6例，女2例，平均年龄41.6(35～59)岁，瘤体直径6.4(6～9)cm，左心室舒张末径69(63～85)mm，均经超声心动图、磁共振成像和计算机断层摄影术确诊。
手术在全麻下进行。正中切口，自胸骨上窝至乳头连线水平，长约10～13 cm，从上至下正中纵劈胸骨达第4肋间水平，用小号胸骨牵开器轻轻牵开，切开上部心包，可显露主动脉根部及升弓部、上腔静脉、右心耳及主肺动脉。2例经左侧股动脉插入动脉管，2例经右心耳或上腔静脉插入腔—房二阶梯管，建立体外循环，4例经左股静脉插入静脉二阶梯管。经主肺动脉插管代替左心引流。显露良好，用复合带瓣人工血管行根部置换术[1]。本组8例患者主动脉环部采用3/0 prolene线连续缝法4例，2/0 prolene线双头针带垫片间断褥式逢法4例，冠状动脉开口与人工血管侧孔采用4/0 prolene线连续缝法直接吻合，人工血管远端与正常主动脉端—端吻合，用4/0 prolene线连续缝法。
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2 结果
心脏自动复跳1例，另7例电击除颤后复跳，顺利撤除体外循环机。1例术后2次开胸止血，1例术后发热住院25天。其中2例患者未输库血，术后超声和计算机断层摄影术检查示人工血管通畅，无造影剂外漏，人工瓣膜活动良好，左心室明显缩小。全部患者康复出院。
3 讨论
应用传统的方法正中开胸行主动脉根部置换术取得了良好的效果，然而，自从1996年Cosgrove等[2]及其同事最早应用胸骨旁小切口进行主动脉瓣、二尖瓣手术以来，能否应用小切口行主动脉根部置换术是一个引人注意的问题。1997年Svensson[3]报道了“J”型胸骨上段小切口用于包括主动脉根部置换术在内的各种类型的心血管外科手术。1998年Svensson等[4]及其同事再次报告他们的结果，发现“J”型胸骨上段小切口的方法术后疼痛少，住院时间短。1999年Olin等[5]也比较了胸骨上段、胸骨旁和横断胸骨3种不同小切口的方法，结果发现胸骨上段小切口似乎更安全、容易操作，其中有5例主动脉根部置换术或升主动脉手术均可顺利完成。本研究旨在根据我们的手术结果讨论应用胸骨上段小切口行主动脉根部置换术的手术适应证、基本方法和手术技术。手术适应证：由于胸骨上段小切口可使主动脉根部、升弓部、肺动脉、上腔静脉及右心耳显露良好，加上主动脉根部瘤自身宽大的特点，所以本法既适用于单纯主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全行根部置换术，也可用于合并升部及半弓置换者。Svensson等[4]最初选用此进路做小切口就是为了增加显露便于主动脉根部置换术，当发现其优点后才扩展用于主动脉瓣和(或)二尖瓣置换等各种手术，现在甚至用于做“象鼻”手术以及同时行全胸主动脉和胸腹主动脉置换术时作为纵隔进路。
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基本方法：采用中度低温体外循环，经左侧股动脉和股静脉插管，本组有4例，静脉要用二阶梯插管，配合应用主肺动脉吸引，静脉引流充分，术野清晰，显露良好，无插管干扰，便于小切口下的操作，尤其是对累及主动脉升弓部的疾患，可以使手术做的比较彻底。如股静脉插管困难、没有二阶梯静脉插管或因插管型号不合适而静脉引流不好时，可经右心耳或上腔静脉插心房二阶梯管，本组各有2例，静脉引流很好，但管道稍有些影响操作。手术方法及技术操作：胸骨上段小切口方法与Svensson和Olin的方法基本类似，皮肤切口比胸骨劈开段要小，不伤内乳动脉，无需特殊牵开器，与平时正中开胸的方法行主动脉根部置换术相比无太大困难。而且由于下胸壁稳定和膈肌不受损害，所以术后疼痛少，肺功能影响亦小。心脏复苏亦多无困难，本组有7例一次除颤成功，对于左心室特别大的病例术中心脏除颤有困难，应准备胸外除颤设备，本组有1例心内操作结束前行冠状动脉温血灌注有利于心脏自动复跳。胸骨上段小切口，术野显露良好，创伤小，失血少，术后恢复快，是一种安全可靠的方法，可以较方便地行主动脉根部置换术。
, 百拇医药 作者简介：孙立忠(1960—) 男 主任医师 学士 硕士研究生导师 主 要从事心外科研究
参考文献
1，孙立忠，任杰，常谦，等.主动脉根部替换术93例.中国循环杂志，1999，14：168—170.
2，Cosgrove DM,Sabik JF.Minimal invasive approach for aortic valve operations.Ann Thorac Surg,1996,62,3:596—597.
3，Svensson LG.Minimal-access “J” or “j” sternotomy for valvular,aortic,and coronary operations or reoperations.Ann Thorac Surg,1997,64,5:1501—1503.
4，Svensson LG,D'Agostino RS.“J” incision minimal-access valve operations.Ann Thorac Surg,1998,66,3:1110—1112.
5，Olin CL,Peterffy A.Minimal access aortic valve surgery.Eur J Cardiothorac Surg,1999,15:(Suppl)1:S32—43.
收稿：2000-03-27, 百拇医药
单位：100037 北京市，中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心外科
关键词：微创；主动脉根部置换术
中国循环杂志000406 摘要 目的：探讨胸骨上段小切口主动脉根部置换术的手术适应证、基本方法和手术技术。
方法：1999年7月至9月，对8例马凡综合征主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全患者以复合带瓣人工血管行主动脉根部置换术。基本方法包括胸骨上窝至乳头连线水平纵切口，长约10～13 cm，“J”形纵劈上段部分胸骨，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环。
结果：心肌阻断时间58(54～67)分，体外循环时间78(70～90)分，总手术时间4小时15分(3小时20分～4小时45分)，术后住院时间12(9～25)天，输血量400(0～1 600) ml，2例患者未输库血。全部患者康复出院。
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结论：胸骨上段小切口行主动脉根部置换术，股动脉、右心房或股静脉插管体外循环，术野显露良好，创伤小，失血少，术后恢复快，是一种安全可靠的方法。
中图分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0204—02
Upper Ministernotomy for Aortic Root Replacement
Sun Lizhong Chang Qian Tang Yue et al.
(Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100037)
, 百拇医药
Abstract Objective:The indication,manoeuvre and skill for aortic root replacement by the approach of upper ministernotomy were discussed.
Methods:From July to September of 1999,8 patients diagnosed as Marfan's syndrome with aortic root aneurysm and aortic incompetence underwent aortic root replacement using composite valve grafts.An upper ministernotomy from the supersternal notch to the level of nipples was made with the 10—13 cm of skin incision.The cardiopulmonary bypass was established though cannulations of femoral artery and femoral vein,superior vena cava or right atrium.
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Results:Aortic clamp time was 58 min (54—67 min) and cardiopulmonary bypass time was 78 min(70—90 min).The average operative time was 4 hours and 15 min.The postoperative stay in hospital was 12 days (9—25 days).The amount of transfusion blood was 400 ml (0—1 600 ml).All patients were discharged eventually with complete recovery.
Conclusion:Our experience demonstrated that aortic root replacement through the upper ministernotomy provides excellent exposure,less tramma and quick recovery,and is a safe and reliable method.
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Key words Minimally invasive;Aortic root replacement
主动脉根部置换术是治疗主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全的最有效的方法。应用胸骨上段小切口行主动脉根部置换术，国外仅有少数病历报道。本文将我院8例采用该术式患者的经验加以总结。
1 材料和方法
1999年7月至9月，采用胸骨上段小切口进行主动脉根部置换术8例，均为马凡综合征主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全，其中男6例，女2例，平均年龄41.6(35～59)岁，瘤体直径6.4(6～9)cm，左心室舒张末径69(63～85)mm，均经超声心动图、磁共振成像和计算机断层摄影术确诊。
手术在全麻下进行。正中切口，自胸骨上窝至乳头连线水平，长约10～13 cm，从上至下正中纵劈胸骨达第4肋间水平，用小号胸骨牵开器轻轻牵开，切开上部心包，可显露主动脉根部及升弓部、上腔静脉、右心耳及主肺动脉。2例经左侧股动脉插入动脉管，2例经右心耳或上腔静脉插入腔—房二阶梯管，建立体外循环，4例经左股静脉插入静脉二阶梯管。经主肺动脉插管代替左心引流。显露良好，用复合带瓣人工血管行根部置换术[1]。本组8例患者主动脉环部采用3/0 prolene线连续缝法4例，2/0 prolene线双头针带垫片间断褥式逢法4例，冠状动脉开口与人工血管侧孔采用4/0 prolene线连续缝法直接吻合，人工血管远端与正常主动脉端—端吻合，用4/0 prolene线连续缝法。
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2 结果
心脏自动复跳1例，另7例电击除颤后复跳，顺利撤除体外循环机。1例术后2次开胸止血，1例术后发热住院25天。其中2例患者未输库血，术后超声和计算机断层摄影术检查示人工血管通畅，无造影剂外漏，人工瓣膜活动良好，左心室明显缩小。全部患者康复出院。
3 讨论
应用传统的方法正中开胸行主动脉根部置换术取得了良好的效果，然而，自从1996年Cosgrove等[2]及其同事最早应用胸骨旁小切口进行主动脉瓣、二尖瓣手术以来，能否应用小切口行主动脉根部置换术是一个引人注意的问题。1997年Svensson[3]报道了“J”型胸骨上段小切口用于包括主动脉根部置换术在内的各种类型的心血管外科手术。1998年Svensson等[4]及其同事再次报告他们的结果，发现“J”型胸骨上段小切口的方法术后疼痛少，住院时间短。1999年Olin等[5]也比较了胸骨上段、胸骨旁和横断胸骨3种不同小切口的方法，结果发现胸骨上段小切口似乎更安全、容易操作，其中有5例主动脉根部置换术或升主动脉手术均可顺利完成。本研究旨在根据我们的手术结果讨论应用胸骨上段小切口行主动脉根部置换术的手术适应证、基本方法和手术技术。手术适应证：由于胸骨上段小切口可使主动脉根部、升弓部、肺动脉、上腔静脉及右心耳显露良好，加上主动脉根部瘤自身宽大的特点，所以本法既适用于单纯主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全行根部置换术，也可用于合并升部及半弓置换者。Svensson等[4]最初选用此进路做小切口就是为了增加显露便于主动脉根部置换术，当发现其优点后才扩展用于主动脉瓣和(或)二尖瓣置换等各种手术，现在甚至用于做“象鼻”手术以及同时行全胸主动脉和胸腹主动脉置换术时作为纵隔进路。
, http://www.100md.com
基本方法：采用中度低温体外循环，经左侧股动脉和股静脉插管，本组有4例，静脉要用二阶梯插管，配合应用主肺动脉吸引，静脉引流充分，术野清晰，显露良好，无插管干扰，便于小切口下的操作，尤其是对累及主动脉升弓部的疾患，可以使手术做的比较彻底。如股静脉插管困难、没有二阶梯静脉插管或因插管型号不合适而静脉引流不好时，可经右心耳或上腔静脉插心房二阶梯管，本组各有2例，静脉引流很好，但管道稍有些影响操作。手术方法及技术操作：胸骨上段小切口方法与Svensson和Olin的方法基本类似，皮肤切口比胸骨劈开段要小，不伤内乳动脉，无需特殊牵开器，与平时正中开胸的方法行主动脉根部置换术相比无太大困难。而且由于下胸壁稳定和膈肌不受损害，所以术后疼痛少，肺功能影响亦小。心脏复苏亦多无困难，本组有7例一次除颤成功，对于左心室特别大的病例术中心脏除颤有困难，应准备胸外除颤设备，本组有1例心内操作结束前行冠状动脉温血灌注有利于心脏自动复跳。胸骨上段小切口，术野显露良好，创伤小，失血少，术后恢复快，是一种安全可靠的方法，可以较方便地行主动脉根部置换术。
, 百拇医药 作者简介：孙立忠(1960—) 男 主任医师 学士 硕士研究生导师 主 要从事心外科研究
参考文献
1，孙立忠，任杰，常谦，等.主动脉根部替换术93例.中国循环杂志，1999，14：168—170.
2，Cosgrove DM,Sabik JF.Minimal invasive approach for aortic valve operations.Ann Thorac Surg,1996,62,3:596—597.
3，Svensson LG.Minimal-access “J” or “j” sternotomy for valvular,aortic,and coronary operations or reoperations.Ann Thorac Surg,1997,64,5:1501—1503.
4，Svensson LG,D'Agostino RS.“J” incision minimal-access valve operations.Ann Thorac Surg,1998,66,3:1110—1112.
5，Olin CL,Peterffy A.Minimal access aortic valve surgery.Eur J Cardiothorac Surg,1999,15:(Suppl)1:S32—43.
收稿：2000-03-27, 百拇医药