48例左冠状动脉主干病变的临床分析
作者：陈宏 李占全 关汝明 张明 邓重信
单位：110015 辽宁省沈阳市，辽宁省人民医院 心内科
关键词：左主干病变
中国循环杂志000411 摘要 目的：探讨左冠状动脉主干(LM)病变的临床特征，冠状动脉造影所见及治疗。
方法：对经冠状动脉造影确诊的48例LM病变(LM病变组)的临床资料与50例非LM病变(非LM病变组)进行对比分析。
结果：LM病变以LM远端多发，多合并多支血管病变。LM病变组冠心病的易患因素、心肌梗塞、室壁瘤及左心室射血分数与非LM病变组无显著性差异。LM病变组不稳定性心绞痛39例，占81.25%，心电图广泛ST段缺血下移20例，占41.67%，ST段下移≥0.2 mV 16例，占33.33%，均较非LM病变组有显著性差异(P<0.01)。9例接受冠状动脉旁路移植术。2例行LM球囊扩张及支架置入术。
, 百拇医药
结论：LM病变有其临床特殊性：心绞痛症状重，不稳定性心绞痛发生率高，发作时心电图ST段缺血改变累及导联广泛且程度较重。冠状动脉旁路移植术是较好的改善症状和预后的治疗方法。
中图分类号：R543.3 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0214—02
Clinical Analysis on 48 Case of Left Main Coronary Artery Lesions
Chen Hong Li Zhanquan Guan Ruming et al.
(Department of Cardiology，Liaoning Provincial Hospital,Shenyang (110015)，Liaoning)
, http://www.100md.com
Abstract Objective：To assess the clinical features,coronary arteriography,treatment and prognosis of patients with left main coronary artery(LM) lesion.
Method:The clinical data of 48 patients with LM lesion and 50 patients without LM lesion were compared.
Results：Seventy-two point ninety-two per cent of the LM lesions were located at the distal portion.The LM lesion frequently accompanied by other branch lesions.The risk factors for coronary heart disease,the incidence of myocardial infarction and ventricular aneurysm，the left ventricular ejection fraction were not significantly different in the two groups of patients with LM lesion and without LM lesion.In the LM lesion group，the incidence of unstable angina occurred in 81.25%，the ST segment depression in more than six leads was found in 20 (41.67%)，the significant ST segment depression(≥0.2 mV) was found in 16 (33.33%)，which were significantly higher than those without LM lesion.In the LM lesion group,coronary artery bypass graft (CABG) was performed in 9 patients,whose angina disappeared after operation.
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Conclusion:Patients with LM lesion were characterized by angina is manifested severe and higher incidence of unstable angina,ST segment depression.The CABG is the best therapy to improve symptoms and prognosis of patients with LM lesion.
Key word Left main coronary artery lesion
左冠状动脉主干(LM)病变在冠心病的诊断、治疗及预后方面有其特殊性，本文将经冠状动脉造影证实的48例LM病变的冠心病病例进行了临床分析。
1 资料与方法
资料：我院自1995年4月至1999年10月行冠状动脉造影1 250例，经冠状动脉造影确诊的冠心病 (狭窄≥50%) 845例中，LM病变48例为LM病变组，其中男36例，女12例，平均年龄61.25±1.39 (42～85) 岁。经选择性冠状动脉造影，以冠状动脉狭窄≥50%管径为病变，选择年龄、性别相匹配的同期冠状动脉造影确诊的非LM病变患者，按随机表随机抽取50例为非LM病变组。
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统计学方法：数据以均数±标准差表示，组间比较用卡方检验。
2 结果
2.1 病变情况：LM病变组远端病变35例(占72.92%)，开口部病变4例(占8.33%)，中段病变3例(占6.25%)，全程病变6例(占12.50%)。LM病变组三支病变(前降支、左回旋支、右冠状动脉)20例，双支病变13例，单支病变14例，单纯LM病变1例。非LM病变组三支病变19例，双支病变17例，单支病变14例。
2.2 合并症：LM病变组合并原发性高血压、糖尿病(分别占43.75%和10.42%)与非LM病变组比(原发性高血压、糖尿病分别占46.00%和16.00%)无显著性差异(P>0.05)。
2.3 心绞痛及心肌梗塞情况：LM病变组不稳定性心绞痛占81.25%(39例)，心肌梗塞(包括急性和陈旧性)占45.83%(22例)，其中急性心肌梗塞占12.50%(6例)。非LM病变组不稳定性心绞痛、心肌梗塞、急性心肌梗塞分别占50%、48%和32%。两组间不稳定性心绞痛及急性心肌梗塞发生率有显著性差异(P<0.05)，两组间心肌梗塞总发生率无显著性差异(P>0.05)。
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2.4 心电图表现：广泛ST段(≥6个导联)缺血下移的LM病变组占41.67%(20例)，非LM病变组占4.00%(2例)，两组间有显著性差异(P<0.01)，ST段下移≥0.2 mV的LM病变组占33.33%(16例)，非LM病变组占8.00%(4例),两组间有显著性差异(P<0.01)。
2.5 左心室射血分数及室壁瘤情况：左心室射血分数低于50%的 LM病变组占22.91% (11例),非LM病变组占20.00% (10例),两组间无显著性差异(P>0.05)。LM病变组合并室壁瘤4例 (占8.33%),非LM病变组5例(占10.00%),两组间无显著性差异(P>0.05)。
2.6 左冠状动脉主干病变组治疗转归：近期接受冠状动脉旁路移植术(CABG)9例,术后症状改善。行LM经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及金属支架置入术3例,成功2例,无残余狭窄,术后1个月复查冠状动脉造影显示LM 20%狭窄,1例行PTCA时球囊不能通过LM病变处,遂放弃PTCA,行CABG成功。另有2例LM病变并发急性心肌梗塞患者于冠状动脉造影后30分内死亡(未行PTCA)。2例LM病变(狭窄60%～70%)合并多支分支血管病变因拒绝CABG,行其它分支血管的姑息性PTCA治疗。余下因拒绝CABG而内科药物治疗,症状控制差。
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3 讨论
经冠状动脉造影LM病变检出率为5.68% (48/845),与国内外报道相近[1,2]。LM病变组仅1例单纯LM病变,余均合并其他支血管病变,以合并三支病变多发。LM病变组资料显示LM病变以远端分叉前及分叉处为多发,这与LM分叉处血流易形成涡流,脂质及细胞成份易于堆积有关。
LM病变早期多表现为劳力型心绞痛且随病变进展而呈现为不稳定性心绞痛或心肌梗塞,Levine等[3]报道30例LM病变中27例为严重的心绞痛。本文LM病变组中39例为不稳定性心绞痛,占81.25%,与非LM病变组相比有显著性差异。另外,LM病变静息时心绞痛多发,可有疼痛伴晕厥症状,LM病变组有2例胸痛时发生晕厥。心绞痛发作时心电图广泛导联ST段缺血型下移也是其特点[4],提示LM病变者心肌缺血严重且冠状动脉的储备代偿能力差[2]。LM病变不稳定性心绞痛的发病率高,且心绞痛的程度亦重,推测与LM所处的解剖位置及LM病变多合并有严重的其它冠状动脉病变有关。LM供血范围大,其狭窄对左冠状动脉血流影响很大,若同时合并其它冠状动脉病变,尤其是合并多支病变,心脏缺血的范围就更大,程度更重,易产生严重的心绞痛。因此,临床上对心绞痛症状严重,发作时心电图示严重心肌缺血者,应警惕LM狭窄,行冠状动脉造影时,导管不能插入过深,选择左前斜加尾倾的投照体位,导管进入左冠脉口时严密观察血压、心率及压力曲线变化,若压力衰减或压力曲线“心室化”则提示有可能LM有狭窄而导管尖端通过了狭窄。若一个体位可以确诊应立即撤出导管,不要追求多体位投照,若无胸痛可行右冠状动脉造影。
, 百拇医药
本组心绞痛及心肌梗塞情况提示LM病变时心肌梗塞的发生主要与是否合并其它血管的严重病变、能造成心肌梗塞的“罪犯”血管的高度狭窄有关;另外,由于LM所处的特殊生理解剖位置,当LM突然发生完全闭塞时,若无侧支循环形成,猝死的发生率很高,故生前确诊率低。陈在嘉等[5]报道,39例LM病变尸体解剖中,有7例系猝死。本文有2例LM病变发生急性心肌梗塞时猝死。
左心室射血分数及室壁瘤情况提示心脏收缩功能的维持主要与同时并存的其它冠状动脉病变的程度及侧支循环的建立有关,室壁瘤的形成除与LM病变程度有关外,还与分支病变尤其是前降支的病变程度有关[1]。
CABG可改善LM病变患者的预后[6],通过重建冠状动脉血供,可显著减少心绞痛、急性心肌梗塞和猝死等心脏事件的发生,提高患者长期生存率。但LM病变左心室功能严重受损或合并其它分支远端严重的弥漫性病变者不适合手术。近年来随着PTCA及支架技术的成熟,PTCA的指征已渐放宽,对于有保护的LM病变可行PTCA,但风险高,术中发生痉挛、夹层或血栓形成时,患者常突然死亡而来不及抢救。LM病变PTCA同时必须置入支架,因为LM病变再狭窄率高于分支病变,常可迅速发生再狭窄,增加后期死亡的危险。
, 百拇医药
综上所述:LM病变多表现为严重的不稳定性心绞痛,心电图ST段缺血改变广泛且严重,选择性冠状动脉造影是其确诊的重要手段,CABG是较好的改善症状和预后的治疗措施。
作者简介：陈宏(1970—) 女 主治医师 学士 主要从事心血管内科方面研究
参考文献
1，郭静萱,毛节明,李海燕,等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中国实用内科杂志,1993,8:467—468.
2，Conti CR,Selby JH,Christie LG,et al.Left main coronary artery stenosis:clinical spectrum.Pathophysiology and management.Prog Cardiovasc Dis,1979,22:73—106.
, 百拇医药
3，Levine P,Kimbiris D,Segal BL,et al.Left main coronary artery disease,Am J Cardiol,1972,30:791—796.
4，段宝祥,龚和禾,Ray Graf,等.左冠状动脉主干病变的临床特征.中华心血管病杂志,1999,4:297.
5，陈在嘉,吴遐,高润霖,等.左冠状动脉主干粥样硬化性狭窄.Ⅰ.临床病理对照研究.Ⅱ.冠状动脉造影与临床联系.中华心血管病杂志,1987,15:72—80.
6，Weiner DA,Mecabe CH,Ryan TJ.Identification of patients with left main and three vessel coronary disease with clinical and exercise variables.Am J Cardiol,1980,46:21—27.
收稿：2000-01-03
修稿：2000-03-12, 百拇医药
单位：110015 辽宁省沈阳市，辽宁省人民医院 心内科
关键词：左主干病变
中国循环杂志000411 摘要 目的：探讨左冠状动脉主干(LM)病变的临床特征，冠状动脉造影所见及治疗。
方法：对经冠状动脉造影确诊的48例LM病变(LM病变组)的临床资料与50例非LM病变(非LM病变组)进行对比分析。
结果：LM病变以LM远端多发，多合并多支血管病变。LM病变组冠心病的易患因素、心肌梗塞、室壁瘤及左心室射血分数与非LM病变组无显著性差异。LM病变组不稳定性心绞痛39例，占81.25%，心电图广泛ST段缺血下移20例，占41.67%，ST段下移≥0.2 mV 16例，占33.33%，均较非LM病变组有显著性差异(P<0.01)。9例接受冠状动脉旁路移植术。2例行LM球囊扩张及支架置入术。
, 百拇医药
结论：LM病变有其临床特殊性：心绞痛症状重，不稳定性心绞痛发生率高，发作时心电图ST段缺血改变累及导联广泛且程度较重。冠状动脉旁路移植术是较好的改善症状和预后的治疗方法。
中图分类号：R543.3 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)04—0214—02
Clinical Analysis on 48 Case of Left Main Coronary Artery Lesions
Chen Hong Li Zhanquan Guan Ruming et al.
(Department of Cardiology，Liaoning Provincial Hospital,Shenyang (110015)，Liaoning)
, http://www.100md.com
Abstract Objective：To assess the clinical features,coronary arteriography,treatment and prognosis of patients with left main coronary artery(LM) lesion.
Method:The clinical data of 48 patients with LM lesion and 50 patients without LM lesion were compared.
Results：Seventy-two point ninety-two per cent of the LM lesions were located at the distal portion.The LM lesion frequently accompanied by other branch lesions.The risk factors for coronary heart disease,the incidence of myocardial infarction and ventricular aneurysm，the left ventricular ejection fraction were not significantly different in the two groups of patients with LM lesion and without LM lesion.In the LM lesion group，the incidence of unstable angina occurred in 81.25%，the ST segment depression in more than six leads was found in 20 (41.67%)，the significant ST segment depression(≥0.2 mV) was found in 16 (33.33%)，which were significantly higher than those without LM lesion.In the LM lesion group,coronary artery bypass graft (CABG) was performed in 9 patients,whose angina disappeared after operation.
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Conclusion:Patients with LM lesion were characterized by angina is manifested severe and higher incidence of unstable angina,ST segment depression.The CABG is the best therapy to improve symptoms and prognosis of patients with LM lesion.
Key word Left main coronary artery lesion
左冠状动脉主干(LM)病变在冠心病的诊断、治疗及预后方面有其特殊性，本文将经冠状动脉造影证实的48例LM病变的冠心病病例进行了临床分析。
1 资料与方法
资料：我院自1995年4月至1999年10月行冠状动脉造影1 250例，经冠状动脉造影确诊的冠心病 (狭窄≥50%) 845例中，LM病变48例为LM病变组，其中男36例，女12例，平均年龄61.25±1.39 (42～85) 岁。经选择性冠状动脉造影，以冠状动脉狭窄≥50%管径为病变，选择年龄、性别相匹配的同期冠状动脉造影确诊的非LM病变患者，按随机表随机抽取50例为非LM病变组。
, http://www.100md.com
统计学方法：数据以均数±标准差表示，组间比较用卡方检验。
2 结果
2.1 病变情况：LM病变组远端病变35例(占72.92%)，开口部病变4例(占8.33%)，中段病变3例(占6.25%)，全程病变6例(占12.50%)。LM病变组三支病变(前降支、左回旋支、右冠状动脉)20例，双支病变13例，单支病变14例，单纯LM病变1例。非LM病变组三支病变19例，双支病变17例，单支病变14例。
2.2 合并症：LM病变组合并原发性高血压、糖尿病(分别占43.75%和10.42%)与非LM病变组比(原发性高血压、糖尿病分别占46.00%和16.00%)无显著性差异(P>0.05)。
2.3 心绞痛及心肌梗塞情况：LM病变组不稳定性心绞痛占81.25%(39例)，心肌梗塞(包括急性和陈旧性)占45.83%(22例)，其中急性心肌梗塞占12.50%(6例)。非LM病变组不稳定性心绞痛、心肌梗塞、急性心肌梗塞分别占50%、48%和32%。两组间不稳定性心绞痛及急性心肌梗塞发生率有显著性差异(P<0.05)，两组间心肌梗塞总发生率无显著性差异(P>0.05)。
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2.4 心电图表现：广泛ST段(≥6个导联)缺血下移的LM病变组占41.67%(20例)，非LM病变组占4.00%(2例)，两组间有显著性差异(P<0.01)，ST段下移≥0.2 mV的LM病变组占33.33%(16例)，非LM病变组占8.00%(4例),两组间有显著性差异(P<0.01)。
2.5 左心室射血分数及室壁瘤情况：左心室射血分数低于50%的 LM病变组占22.91% (11例),非LM病变组占20.00% (10例),两组间无显著性差异(P>0.05)。LM病变组合并室壁瘤4例 (占8.33%),非LM病变组5例(占10.00%),两组间无显著性差异(P>0.05)。
2.6 左冠状动脉主干病变组治疗转归：近期接受冠状动脉旁路移植术(CABG)9例,术后症状改善。行LM经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及金属支架置入术3例,成功2例,无残余狭窄,术后1个月复查冠状动脉造影显示LM 20%狭窄,1例行PTCA时球囊不能通过LM病变处,遂放弃PTCA,行CABG成功。另有2例LM病变并发急性心肌梗塞患者于冠状动脉造影后30分内死亡(未行PTCA)。2例LM病变(狭窄60%～70%)合并多支分支血管病变因拒绝CABG,行其它分支血管的姑息性PTCA治疗。余下因拒绝CABG而内科药物治疗,症状控制差。
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3 讨论
经冠状动脉造影LM病变检出率为5.68% (48/845),与国内外报道相近[1,2]。LM病变组仅1例单纯LM病变,余均合并其他支血管病变,以合并三支病变多发。LM病变组资料显示LM病变以远端分叉前及分叉处为多发,这与LM分叉处血流易形成涡流,脂质及细胞成份易于堆积有关。
LM病变早期多表现为劳力型心绞痛且随病变进展而呈现为不稳定性心绞痛或心肌梗塞,Levine等[3]报道30例LM病变中27例为严重的心绞痛。本文LM病变组中39例为不稳定性心绞痛,占81.25%,与非LM病变组相比有显著性差异。另外,LM病变静息时心绞痛多发,可有疼痛伴晕厥症状,LM病变组有2例胸痛时发生晕厥。心绞痛发作时心电图广泛导联ST段缺血型下移也是其特点[4],提示LM病变者心肌缺血严重且冠状动脉的储备代偿能力差[2]。LM病变不稳定性心绞痛的发病率高,且心绞痛的程度亦重,推测与LM所处的解剖位置及LM病变多合并有严重的其它冠状动脉病变有关。LM供血范围大,其狭窄对左冠状动脉血流影响很大,若同时合并其它冠状动脉病变,尤其是合并多支病变,心脏缺血的范围就更大,程度更重,易产生严重的心绞痛。因此,临床上对心绞痛症状严重,发作时心电图示严重心肌缺血者,应警惕LM狭窄,行冠状动脉造影时,导管不能插入过深,选择左前斜加尾倾的投照体位,导管进入左冠脉口时严密观察血压、心率及压力曲线变化,若压力衰减或压力曲线“心室化”则提示有可能LM有狭窄而导管尖端通过了狭窄。若一个体位可以确诊应立即撤出导管,不要追求多体位投照,若无胸痛可行右冠状动脉造影。
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本组心绞痛及心肌梗塞情况提示LM病变时心肌梗塞的发生主要与是否合并其它血管的严重病变、能造成心肌梗塞的“罪犯”血管的高度狭窄有关;另外,由于LM所处的特殊生理解剖位置,当LM突然发生完全闭塞时,若无侧支循环形成,猝死的发生率很高,故生前确诊率低。陈在嘉等[5]报道,39例LM病变尸体解剖中,有7例系猝死。本文有2例LM病变发生急性心肌梗塞时猝死。
左心室射血分数及室壁瘤情况提示心脏收缩功能的维持主要与同时并存的其它冠状动脉病变的程度及侧支循环的建立有关,室壁瘤的形成除与LM病变程度有关外,还与分支病变尤其是前降支的病变程度有关[1]。
CABG可改善LM病变患者的预后[6],通过重建冠状动脉血供,可显著减少心绞痛、急性心肌梗塞和猝死等心脏事件的发生,提高患者长期生存率。但LM病变左心室功能严重受损或合并其它分支远端严重的弥漫性病变者不适合手术。近年来随着PTCA及支架技术的成熟,PTCA的指征已渐放宽,对于有保护的LM病变可行PTCA,但风险高,术中发生痉挛、夹层或血栓形成时,患者常突然死亡而来不及抢救。LM病变PTCA同时必须置入支架,因为LM病变再狭窄率高于分支病变,常可迅速发生再狭窄,增加后期死亡的危险。
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综上所述:LM病变多表现为严重的不稳定性心绞痛,心电图ST段缺血改变广泛且严重,选择性冠状动脉造影是其确诊的重要手段,CABG是较好的改善症状和预后的治疗措施。
作者简介：陈宏(1970—) 女 主治医师 学士 主要从事心血管内科方面研究
参考文献
1，郭静萱,毛节明,李海燕,等.左冠状动脉主干狭窄的临床分析.中国实用内科杂志,1993,8:467—468.
2，Conti CR,Selby JH,Christie LG,et al.Left main coronary artery stenosis:clinical spectrum.Pathophysiology and management.Prog Cardiovasc Dis,1979,22:73—106.
, 百拇医药
3，Levine P,Kimbiris D,Segal BL,et al.Left main coronary artery disease,Am J Cardiol,1972,30:791—796.
4，段宝祥,龚和禾,Ray Graf,等.左冠状动脉主干病变的临床特征.中华心血管病杂志,1999,4:297.
5，陈在嘉,吴遐,高润霖,等.左冠状动脉主干粥样硬化性狭窄.Ⅰ.临床病理对照研究.Ⅱ.冠状动脉造影与临床联系.中华心血管病杂志,1987,15:72—80.
6，Weiner DA,Mecabe CH,Ryan TJ.Identification of patients with left main and three vessel coronary disease with clinical and exercise variables.Am J Cardiol,1980,46:21—27.
收稿：2000-01-03
修稿：2000-03-12, 百拇医药