带旋髂深血管蒂髂骨瓣治疗股骨颈和粗隆间病理性骨折
作者：张亚军 王人彦 吴正文 卢建华
单位：张亚军 王人彦(浙江省富阳市中医骨伤科医院311400)；吴正文(江西省临川市第一人民医院)；卢建华(浙江省中医院)
关键词：病理性骨折；移植术；股骨颈骨折；股骨粗隆间骨折；带旋髂深血管；蒂髂骨瓣；临床研究
中医正骨000413 青少年股骨颈和粗隆间病理性骨折较为少见，治疗较困难，由于年龄所限不适人工关节置换，临床常采用病灶清除植骨。但由于该处血液供应差，往往产生骨不连、股骨头坏死等。我们自1990年8月～1998年10采用常规病灶清除，带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入的方法治疗该损伤26例，经10～73个月随访，疗效满意。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例；年龄13～38岁，平均25岁。其中骨囊肿16例，软骨粘液纤维瘤4例，骨纤维异样增殖症4例，骨巨细胞瘤(Ⅰ～ⅡA级)2例。随访10～73个月，平均35个月，无病灶复发，无骨不连及股骨头坏死，其中4例有髋关节轻微疼痛，2例有轻度跛行，余髋膝关节恢复正常。骨折愈合4～10个月，平均6个月。
, http://www.100md.com
1.2 临床分型 经检索无经典分类，为便于表达，我们按病灶范围予以分类。Ⅰ型：局限于粗隆间，8例。Ⅱ型：局限于股骨颈部，8例。Ⅲ型：ⅢA局限在股骨颈及粗隆间，5列。ⅢB局限在股骨颈及股骨头部，2例。Ⅳ型：病灶局限在股骨头部、颈部及粗隆间，3例。
2 手术方法
2.1 病灶的处理和带旋髂深血管蒂髂骨瓣的分离及切取 采用改良Smith-prison切口，常规髋关节显露。切除滑膜，暴露病理骨折处，在股骨颈前方，颈纵轴方向开槽5.0cm×2.5cm×2.5cm，槽口按病灶范围可在颈纵轴方向移动1～2cm，通过该槽口，用刮匙刮除该部的病变组织，用电灼、石炭酸、碘酒和酒精擦拭骨腔后冲洗。切口于腹股沟处弧形向内3.0cm以利于游离血管束。然后按Taylor〔1〕法游离旋髂深血管蒂，直至髂骨切取，髂骨块大小按病灶大小而定，一般为5.5cm×3cm×2.5cm。另外为使植骨紧密，另取髂骨制成骨碎片，以便于植入骨瓣不能紧贴的区域。
, http://www.100md.com
2.2 植入骨瓣和内固定选择 在髂腰肌深面钝性作一隧道，将带旋髂深保存管蒂的骨瓣穿过隧道植入已刮除病灶的骨腔内。注意别使血管束扭转及卡压。Ⅰ～ⅢA型选用3枚带螺纹施氏针内固定，其中1枚穿住骨瓣。ⅢB、Ⅳ型先放入135～140°角型钢板，再选用2～3枚同样施氏针，其中1枚穿住骨瓣，并将另2枚施氏针穿过股骨头至髋臼深1.5cm，然后将已备置的髂骨碎片植入“骨瓣、内固定、骨腔”间隙，以紧密为原则，必要时以对侧髂骨。
3 治疗结果
参照美国矫形外科研究院髋关节功能评价法〔2〕评价。本组26例中优20例，占77%(无疼痛，步态正常，关节活动范围至少大于正常75%)。良4例，占15%(轻微疼痛，步态正常，关节活动范围至少大于正常50%)。可2例，占8%(中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围少于正常50%)。无差者。
4 讨论
, http://www.100md.com
本组26例，年龄在13～38岁之间，均为轻微外伤所致，其中4例初诊被误诊为外伤性骨折，在外院保守治疗2个月无好转而来我院就诊，经穿刺活检和病检证实均为良性骨肿瘤而导致病理性骨折。提示临床遇到青少年非暴力引起的髋部骨折时，应高度警惕是否病理性骨折。
旋髂深动脉的直段可分为腹股沟段和髂嵴段。腹股沟段位于腹股沟韧带后侧，从起始部至髂前上棘内侧长度平均为6.2cm；髂嵴段是从髂前上棘内侧至髂筋膜合线处，长度约7.4cm〔3〕。因此，带旋髂深血管蒂骨瓣长度完全符合治疗要求。另外该骨瓣蒂带有大量知名血管束，取下的骨块有活跃渗血，而且植入病灶部位后局部仍有渗血，不仅为骨折愈合提供了血液供应保证，而且缩短了爬行替代的过程，从而为促进骨愈合和肢体功能恢复提供了保证。姚树源等〔4〕运用该骨瓣治疗股骨头坏死获得满意疗效，陈国瑞等〔5〕运用旋转肌蒂瓣治疗该病，也取得满意疗效，均说明了这一点。
本组Ⅰ～ⅢA型21例采用3枚带螺纹施氏针内固定，其中1枚贯穿于粗隆部、髂骨瓣，直至股骨头软骨面下0.5cm处，这样使骨瓣在提供血液供应的同时，还起到了一个“支持桥梁”的作用，为维持颈干角起一定作用。本组ⅢB～Ⅳ型5例，股骨头只剩下帽状的“软骨帽”，治疗较为困难，我们在采用上述内固定方法的基础上，放入135～140°角型钢板，钢板顶尖部顶住股骨头的底部，同时用2枚施氏针经粗隆部、股骨颈、股骨头至髋臼(深1.5cm)固定，从而有效防止了股骨头旋转、颈缩短及髋内翻的发生，使骨折端具有良好稳定性。
, http://www.100md.com
经骨瓣植入内固定后，骨瓣、内固定、骨腔间隙明显，故应取髂骨制成骨碎片植入。植骨多少以紧密为度，必要时可加取对侧髂骨。而充分植骨为骨折早期愈合提供了可能。
术后患肢皮牵引6周后扶双拐不负重功能锻炼，并将固定于髋臼上的施氏针向外退3.0cm，再将尾部折弯剪短置于皮下。术后3个月左右X线示骨折线模糊，植骨块相融后，扶单拐功能锻炼至骨折愈合折除内固定。本组2例有轻度跛行者(ⅢA、Ⅳ型各1例)，分析其原因主要是在骨折愈合前就去拐行走所致，在复诊随访时发现并加以制止，才避免了严重后遗症。由于该部剪切力大，在骨折愈合前负重可引起骨折迟缓愈合、不愈合，甚至内固定松动、股骨头旋转等。所以术后良好的管理，随访检查是治疗该病重要组成部分。
综上所述，采用常规病灶清除处理，带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入，有选择性的内固定治疗股骨颈和粗隆间病理性骨折具有治疗优良率高，无病灶复发、无骨不连及股骨头坏死等优点，是一种治疗该病的良好方法。对青少年的股骨近端良性骨肿瘤采用假体置换应当慎重。术后严格管理定期复查，按照合理的康复疗程进行术后康复是良好手术治疗的关键。
, 百拇医药
参考文献
1，Taylor GI, Paul, Russellc.Superioity of the deep circumflex iliae vessels a s the supply for free groin flaps .Plast Recoust Surg 1979；64：745
2，Ceunnar Auderssun,Hipassesment.A comp-arisio u of nine different methods .J Bone Joint Surg(Br) 1972；54：621
3，朱盛修。现代显微外科学。长沙：湖南科学技术出版社,1994；400
4，姚树源，尚天裕，于建华。带旋髂深血管蒂的髂骨植骨治疗股骨头无菌坏死 。中华骨科杂志 1994；14(6)：324
5，陈国瑞，冯正骏，高春林。旋转股蒂髂骨瓣治疗股骨颈和转子部病理性骨折 。山东医药 1990；30(5)：17
(1999-08-18收稿 1999-12-01修回), http://www.100md.com
单位：张亚军 王人彦(浙江省富阳市中医骨伤科医院311400)；吴正文(江西省临川市第一人民医院)；卢建华(浙江省中医院)
关键词：病理性骨折；移植术；股骨颈骨折；股骨粗隆间骨折；带旋髂深血管；蒂髂骨瓣；临床研究
中医正骨000413 青少年股骨颈和粗隆间病理性骨折较为少见，治疗较困难，由于年龄所限不适人工关节置换，临床常采用病灶清除植骨。但由于该处血液供应差，往往产生骨不连、股骨头坏死等。我们自1990年8月～1998年10采用常规病灶清除，带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入的方法治疗该损伤26例，经10～73个月随访，疗效满意。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例；年龄13～38岁，平均25岁。其中骨囊肿16例，软骨粘液纤维瘤4例，骨纤维异样增殖症4例，骨巨细胞瘤(Ⅰ～ⅡA级)2例。随访10～73个月，平均35个月，无病灶复发，无骨不连及股骨头坏死，其中4例有髋关节轻微疼痛，2例有轻度跛行，余髋膝关节恢复正常。骨折愈合4～10个月，平均6个月。
, http://www.100md.com
1.2 临床分型 经检索无经典分类，为便于表达，我们按病灶范围予以分类。Ⅰ型：局限于粗隆间，8例。Ⅱ型：局限于股骨颈部，8例。Ⅲ型：ⅢA局限在股骨颈及粗隆间，5列。ⅢB局限在股骨颈及股骨头部，2例。Ⅳ型：病灶局限在股骨头部、颈部及粗隆间，3例。
2 手术方法
2.1 病灶的处理和带旋髂深血管蒂髂骨瓣的分离及切取 采用改良Smith-prison切口，常规髋关节显露。切除滑膜，暴露病理骨折处，在股骨颈前方，颈纵轴方向开槽5.0cm×2.5cm×2.5cm，槽口按病灶范围可在颈纵轴方向移动1～2cm，通过该槽口，用刮匙刮除该部的病变组织，用电灼、石炭酸、碘酒和酒精擦拭骨腔后冲洗。切口于腹股沟处弧形向内3.0cm以利于游离血管束。然后按Taylor〔1〕法游离旋髂深血管蒂，直至髂骨切取，髂骨块大小按病灶大小而定，一般为5.5cm×3cm×2.5cm。另外为使植骨紧密，另取髂骨制成骨碎片，以便于植入骨瓣不能紧贴的区域。
, http://www.100md.com
2.2 植入骨瓣和内固定选择 在髂腰肌深面钝性作一隧道，将带旋髂深保存管蒂的骨瓣穿过隧道植入已刮除病灶的骨腔内。注意别使血管束扭转及卡压。Ⅰ～ⅢA型选用3枚带螺纹施氏针内固定，其中1枚穿住骨瓣。ⅢB、Ⅳ型先放入135～140°角型钢板，再选用2～3枚同样施氏针，其中1枚穿住骨瓣，并将另2枚施氏针穿过股骨头至髋臼深1.5cm，然后将已备置的髂骨碎片植入“骨瓣、内固定、骨腔”间隙，以紧密为原则，必要时以对侧髂骨。
3 治疗结果
参照美国矫形外科研究院髋关节功能评价法〔2〕评价。本组26例中优20例，占77%(无疼痛，步态正常，关节活动范围至少大于正常75%)。良4例，占15%(轻微疼痛，步态正常，关节活动范围至少大于正常50%)。可2例，占8%(中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围少于正常50%)。无差者。
4 讨论
, http://www.100md.com
本组26例，年龄在13～38岁之间，均为轻微外伤所致，其中4例初诊被误诊为外伤性骨折，在外院保守治疗2个月无好转而来我院就诊，经穿刺活检和病检证实均为良性骨肿瘤而导致病理性骨折。提示临床遇到青少年非暴力引起的髋部骨折时，应高度警惕是否病理性骨折。
旋髂深动脉的直段可分为腹股沟段和髂嵴段。腹股沟段位于腹股沟韧带后侧，从起始部至髂前上棘内侧长度平均为6.2cm；髂嵴段是从髂前上棘内侧至髂筋膜合线处，长度约7.4cm〔3〕。因此，带旋髂深血管蒂骨瓣长度完全符合治疗要求。另外该骨瓣蒂带有大量知名血管束，取下的骨块有活跃渗血，而且植入病灶部位后局部仍有渗血，不仅为骨折愈合提供了血液供应保证，而且缩短了爬行替代的过程，从而为促进骨愈合和肢体功能恢复提供了保证。姚树源等〔4〕运用该骨瓣治疗股骨头坏死获得满意疗效，陈国瑞等〔5〕运用旋转肌蒂瓣治疗该病，也取得满意疗效，均说明了这一点。
本组Ⅰ～ⅢA型21例采用3枚带螺纹施氏针内固定，其中1枚贯穿于粗隆部、髂骨瓣，直至股骨头软骨面下0.5cm处，这样使骨瓣在提供血液供应的同时，还起到了一个“支持桥梁”的作用，为维持颈干角起一定作用。本组ⅢB～Ⅳ型5例，股骨头只剩下帽状的“软骨帽”，治疗较为困难，我们在采用上述内固定方法的基础上，放入135～140°角型钢板，钢板顶尖部顶住股骨头的底部，同时用2枚施氏针经粗隆部、股骨颈、股骨头至髋臼(深1.5cm)固定，从而有效防止了股骨头旋转、颈缩短及髋内翻的发生，使骨折端具有良好稳定性。
, http://www.100md.com
经骨瓣植入内固定后，骨瓣、内固定、骨腔间隙明显，故应取髂骨制成骨碎片植入。植骨多少以紧密为度，必要时可加取对侧髂骨。而充分植骨为骨折早期愈合提供了可能。
术后患肢皮牵引6周后扶双拐不负重功能锻炼，并将固定于髋臼上的施氏针向外退3.0cm，再将尾部折弯剪短置于皮下。术后3个月左右X线示骨折线模糊，植骨块相融后，扶单拐功能锻炼至骨折愈合折除内固定。本组2例有轻度跛行者(ⅢA、Ⅳ型各1例)，分析其原因主要是在骨折愈合前就去拐行走所致，在复诊随访时发现并加以制止，才避免了严重后遗症。由于该部剪切力大，在骨折愈合前负重可引起骨折迟缓愈合、不愈合，甚至内固定松动、股骨头旋转等。所以术后良好的管理，随访检查是治疗该病重要组成部分。
综上所述，采用常规病灶清除处理，带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入，有选择性的内固定治疗股骨颈和粗隆间病理性骨折具有治疗优良率高，无病灶复发、无骨不连及股骨头坏死等优点，是一种治疗该病的良好方法。对青少年的股骨近端良性骨肿瘤采用假体置换应当慎重。术后严格管理定期复查，按照合理的康复疗程进行术后康复是良好手术治疗的关键。
, 百拇医药
参考文献
1，Taylor GI, Paul, Russellc.Superioity of the deep circumflex iliae vessels a s the supply for free groin flaps .Plast Recoust Surg 1979；64：745
2，Ceunnar Auderssun,Hipassesment.A comp-arisio u of nine different methods .J Bone Joint Surg(Br) 1972；54：621
3，朱盛修。现代显微外科学。长沙：湖南科学技术出版社,1994；400
4，姚树源，尚天裕，于建华。带旋髂深血管蒂的髂骨植骨治疗股骨头无菌坏死 。中华骨科杂志 1994；14(6)：324
5，陈国瑞，冯正骏，高春林。旋转股蒂髂骨瓣治疗股骨颈和转子部病理性骨折 。山东医药 1990；30(5)：17
(1999-08-18收稿 1999-12-01修回), http://www.100md.com