常用控制心室率药物的随机对照研究
作者：傅华 曾智 胡宏德 黄鹤
单位：华西医科大学附一院心内科 成都 610041
关键词：心房纤颤；心室率控制
中国现代医学杂志000409目的：比较五种常用药物组合对慢性房颤患者静息及活动状态下心室率的控制作用。方法：顺序住院的60例慢性心房纤颤患者由不参与研究者随机分为五组，即A组：单用地高辛0.25 mg/d；B组：单用倍它乐克50 mg/d;C组：单用异搏定(缓释制剂)240 mg/d;D组：0.25 mg地高辛与50 mg倍它乐克联用；E组：0.25 mg地高辛与240 mg异搏定(缓释制剂)联用。每组12例。统计处理用ANOVA、非参数统计、χ2检验及配对t检验等方法。结果：地高辛与倍它乐克联用组的心室率明显低于地高辛单用组(P＝0.000)、单用倍它乐克组(P＝0.002)和单用异搏定组(P＝0.002)；运动中，A组及D组治疗方案分别导致最高和最低的心室率反映(114.33±11.46与100.83±6.49次/min，P＝0.024)；D组达到目标心室率所需时间最短(2.33±0.49)d,而A组最长(7.08±1.93)d；D组平均住院日短于其他各组，但只与A、B两组的差异有统计学意义；各治疗组患者心功能获得明显改善，但相关无统计学意义。结论：地高辛单独使用控制心率效果最差，倍它乐克和缓释异搏定的疗效相当；地高辛与倍它乐克联用是最为理想的心率控制方案。
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分类号 R541.7
VENTRICULAR RATE CONTROL IN CHRONIC ATRIAL
FIBRILLATION: A RANDOM STUDY OF FIVE DRUG REGIMENS
Fu Hua Zeng Zhi Hu Hongde Huang He
(Division of Cardiovascular, First University Hospital, West China
University of Medical Sciences, Chengdu 610041)
bjective: We compared the effects of five pharmacologic regimens on the rest and exercise-induced changes of ventricular rate (VR) of patients with chronic atrial fibrillation (CAF). Methods: In 60 patients (27 male, 45.05+10.89 yr) with CAF, the effects in VR by 5 standardized daily regimens: Group A: 0.25 mg/d Digoxin, Group B: 50 mg/d Betaloc, Group C: 240 mg/d Verapamil-SR, Group D: 0.25 mg Digoxin+50 mg Betaloc and Group E: 0.25 mg Digoxin+240 mg Verapamil-SR, were studied in random order. All data were analyzed by ANOVA, non-parameters test, Chi-square Test and paired t test, respectively. Results: The VR on digoxin+Betaloc was significantly lower than that on digoxin (P=0.000), Betaloc (P=0.002) and verapamil-SR (P=0.002). During exercise, digoxin and digoxin+Betaloc treatment resulted in the highest and lowest mean VR respectively. In the group D, the object VR time is shortest, and the group A is longest. Compared with other group, the average hospital time is shortest in the group D, but significant difference show only compare with group A or group B. Heart function is improvement in all groups, but no significance (P>0.05). Conclusions: This study indicates as single agents, digoxin is least effective for controlling ventricular rate in atrial fibrillation during rest or activity. For the Betaloc and verapamil, the effective for controlling VR are same. Digoxin+Betaloc produced the most effective rate control reflecting a synergistic effect on the AV node.
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Key words: Atrial fibrillation; Heart rate control.
心房纤颤(Atrial fibrillation,AF)是临床上最常见的慢性或反复作性快速心律失常之一，我国每年因AF住院的患者是心动过缓性心律失常或严重室性心律失常住院患者的两倍多[1]。AF作为尚未攻克的顽疾已成为当前心律失常领域中倍受关注的热点。尽管目前AF的治疗已有一些新的方法出现，但绝大多数患者的症状和由AF带来的后果并未得到改善。
在心房纤颤(Atrial fibrillation,AF)未获得根治效果之前的治疗目标包括四个方面，即纠正病因、控制心室率、转复和预防AF复发以及抗凝治疗。其中AF心室率的控制尤为重要。目前临床上常用的控制心室率药物主要有洋地黄、钙通道阻断剂及β-受体阻断剂等。这三类药物单用或联合应用都有一定疗效，但何者更优仍无肯定回答。本文拟采用随机对照的方法来比较五种常用药物组合在控制AF心室率方面的临床疗效。
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1 资料与方法
1.1 研究对象
顺序住院的60例AF患者，男27例，女33例，平均年龄(45.05±10.89)岁。有记录的AF时间在3个月以上。35例为永久性(Permanent)AF，余25例为持续性(Persistent)AF。疾病类型分为瓣膜性和非瓣膜性，分别占39例和21例，在非瓣膜性AF中7例为“孤立性”AF。所有60例AF者心功能皆在NYHA分级Ⅱ级以上，其中Ⅱ、Ⅲ级心功能者各占21例，Ⅳ级心功能者为18例。
1.2 研究方法
60例AF患者由不参与研究者随机分为五组，即A组：单用地高辛0.25 mg/d；B组：单用倍它乐克(Betaloc,Astra Pharm.Co.,Ltd.)50 mg/d，分次服，但先予以初始剂量6.25 mg；C组：单用异搏定(Isoptin SR,Knoll China)240 mg/d；D组：每天0.25 mg地高辛与50 mg倍它乐克联用；E组：每天0.25 mg地高辛与240 mg异搏定(Isoptin SR)联用。每组12例。
, 百拇医药
所有病人皆接受相关基础治疗，如抗生素、阿斯匹林、利尿剂(双氢克尿噻或速尿)、硝酸酯类静脉扩张剂；有急性心功能不全或心功能Ⅱ级及以上者加用氨力农(山东鲁南制药厂)。
1.3 监测指标
静息时心率(HR_r0/HR_r1，治疗前/后)：患者平卧休息10 min后计算3 min心率的平均每分钟心率，在入院时及每天晨8点时监测：
活动后心率(HR_a0/HR_al，治疗前/后)：进餐后即刻，计算3 min心率的平均每分钟心率，在入院时及每天早餐后监测；
达到目标心率时间(Obj_day)：目标心率指平均每分钟静息心率在80次以下，平均每分钟活动后心率<100次或不超过静息时心率的30次；
住院日：患者住院时间。
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1.4 统计学处理
计量资料采用单因素方差分析和配对资料的t检验；计数资料采用χ2检验及非参数统计方法。所有统计学处理皆借助SPSS8.0统计软件完成。所有检验都是双相的，P＝0.05水平为有统计学显著性。
2 结果
2.1 病例基本特征
纳入试验患者的基本特征在所有五组之间一致，相差无统计学意义。这些基本特征包括：年龄、性别、AF类型、基础疾病类型、心功能状况以及静息时和活动后的心率等。
2.2 药物以静息心率的影响
五种控制治疗方案皆能控制AF患者的静息心室率(P<0.05)。但地高辛与倍它乐克联用组的心室率明显低于地高辛单用组(P＝0.002)和单用异搏定组(P＝0.002)。地高辛与异搏定合用的心室率亦低于其他各组(D组除外)，但仅与A组之间相关有统计学意义(P＝0.014)。见表1。
, 百拇医药
表1 五种治疗方案对静息心率的影响 (n=60) 组别
HR_r3
(
±s，次/min)
P值
B
C
D
E
A
84.67±6.50
0.343
, http://www.100md.com
0.113
0.000
0.014
B
79.33±5.48
1.000
0.002
0.560
C
78.58±3.78
0.002
0.652
D
, 百拇医药
68.75±6.25
0.335
E
74.58±7.01
注：HR_r3用药后第3天静息时心率；P值指五组之间两两比较时的P值
2.3 药物对活动后心率后的影响
五种方案皆能有效控制AF患者的活动后心室率(P<0.05)，而A组及D组治疗方案分别导致最高和最低的心室率反映(P＝0.024)。
表2 五种治疗方案对运动后心率的影响 (n=60) 组别
HR_a3
(±s，次/min)
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P值
B
C
D
E
A
114.33±11.46
0.990
0.999
0.024
0.710
B
110.75±7.12
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1.000
0.017
0.982
C
111.58±9.54
0.043
0.966
D
100.83±6.49
0.384
E
107.50±8.80
注：HR_r3用药后第3天活动后心率；P值指五组之间两两比较时的P值
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2.4 达到目标心率时间分析
用药后，各组患者皆能达到预定目标心率，但D组达到目标心率时间最短，而A组所用时间最长。见表3。
2.5 对平均住院日的影响
从表4中可见，五组中仍以D组患者住院时间最短而A组最长，相差有统计学意义。
2.6 其他
所有各组出院时心功能明显改善(P<0.05)，但各组间差异无显著性。B组患者治疗中，当倍它乐克加量为50 mg/d时，有2例原心功能Ⅲ级患者恶化为Ⅳ级心功能，但加用静脉磷酸二酯酶抑制剂(氨力农)后心功能得以改善。在也使用了倍它乐克的D组患者中则没有心功能恶化现象发生。所有各组用药后皆未见明显的低血压及心脏传导阻滞等并发症发生。
表3 五种治疗方案对到达目标心率的时间比较(n=60) 组别
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Obj-day
(±sd)
P值
B
C
D
E
A
7.08±1.93
0.004
0.001
0.000
, http://www.100md.com
0.000
B
3.92±1.78
1.000
0.106
0.888
C
3.83±1.47
0.048
0.857
D
2.33±0.49
0.035
, 百拇医药
E
3.17±0.72
注：Obj_day到达目标心率所用时间；P值指五组之间两两比较时的P值表4 不同治疗方案对患者平均住院日的影响 组别
Hosp-day
(±s)
P值
B
C
D
E
A
, 百拇医药
14.17±2.37
0.997
0.400
0.032
0.251
B
13.58±0.90
0.298
0.002
0.148
C
12.50±1.38
0.579
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1.000
D
11.50±1.31
0.898
E
12.25±1.48
注：Hosp_day患者平均住院日；P值指五组之间两两比较时的P值
3 讨论
AF临床上最常见的持久性心律失常。近十多年来，以射频消融和可植入心脏转复除颤器(ICD)为代表的快速心律失常的非药物疗法得到了迅速发展，使得以预激综合征、房室结双径路、心房扑动、特发性室速及恶性室性心律失常的治疗发生了革命性变化。但迄今为止，非药物疗法在AF治疗中的作用仍然十分有限。同时AF药物治疗方面在近年来也出现了一些新概念和新思路。
, 百拇医药
通常，对AF的处理包括四个方面，即识别并纠正潜在的病因、控制心室率、复律以及抗凝治疗。其中AF心室率的控制是最为重要的治疗措施。可使用延长房室结不应期的药物，如洋地黄、钙拮抗剂及β受体阻断剂等。目前临床上这几类药物的使用较为混乱，单独或联合使用的都有，至于何者为优迄今尚无明确的答案。对此，作者对临床上常用的五种控制AF患者心室率的治疗方案进行了对比性研究，结果表明地高辛与倍它乐克联用组的静息心室率明显低于其他各组，其中与A、B和C组相差有显著性(P<0.05)。这与Farshi等的研究相一致，他们发现在控制AF患者的心室率方面，地高辛与氨酰心安合用时控制AF心室率效果最好[1]。对活动后心室率的影响，亦以D组作用最强，其次依序为E组、B组和C组，而A组效果最弱。但只有D组与A、B、C三组相差有统计学意义(P<0.05)。
洋地黄是传统上用以减慢AF心室率的最常用药物，在国内的使用尤为普遍。其优点是具有正性变力性作用。临床上常将其作为AF患者的初始治疗，尤其是在有心功能不全时，认为该药较为安全有效。但晚近的研究并未能证明此观点[2]。这是由于洋地黄控制心室率是通过增强房室结对迷走神经张力的敏感性来实现的，然而在紧张或应急等状况下，房室结主要接受交感神经的控制而副交感神经的影响甚小，故而明显影响了洋地黄在控制AF患者心室率的效用。近有的研究也表明，长期口服地高辛对AF心室率的控制甚至不比安慰剂为优[3]。而钙拮抗剂直接抑制钙电流，β受体阻断剂对抗肾上腺素能兴奋房室结的作用，它们不仅控制静息时AF的心室率，而且也能有效地减慢运动或其他情况交感兴奋时的心室率[4，5]，在无禁忌证的情况下十分推荐使用[6]。
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在AF情况下，应控制患者的心室率，但难点或有争议的是目前仍然不能确定何为AF患者的最适心室率，亦即控制强度的掌握。一般要求应将AF患者的静息心室率控制在60～80次/min，活动后心室率<100次/min或心室率增加<30次/min。作者将此作为目标心室率，在研究中发现D组达到此目标心室率所需时间最短(2.33±0.49)d而A组最长(7.08±1.93)d。
有趣的是D组患者的平均住院日明显短于其他各组，不过只与A、B两组的差异有统计学意义(P<0.05)。这提示尽快控制AF患者的心室率对患者整体病情的恢复或好转有一定价值。
在本研究中，单用倍它乐克组患者有两例心功能由Ⅲ级恶化为Ⅳ级，在加用氨力农后才得到有效控制，因此在心功能较差的患者，β受体阻断剂的使用要相当谨慎。初始剂量要小，且最好与强心剂同时使用。
总之，AF患者心室率的控制相当重要，药物的选择较广。由于单用地高辛的效果并不理想，而且显效慢，因此推荐在无禁忌症的情况下首先选择地高辛与倍它乐克合用方案，地高辛与异搏定合用方案也值得推荐。应注意的是在有低血压、心脏传导阻滞及重度心力衰竭情况下，倍它乐克和异搏定的使用要相当谨慎。
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参 考 文 献
1，Farshi R,Kistner D,Sarma JS,et al.Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise:a crossover open-label study of five drug regimens.J Am Coll Cardiol 1999;33(2):304～310
2，Jeffrey TK,DO,Beck BS.Atrial Fibrillation:Clues to Diagnosis and Treatment.Hospital Medicine 1999;35(3):14～21
3，Schreck DM,Rivera Ar,Tricarico VJ.Emergency management of atrial fibrillation and flutter:intravenous diltiazem versus intravenous digoxin.Ann Emerg Med 1997;29:135
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4，DiBianco R,Morganroth J,Freitag JA,et al.Effects of nadolol on the spontaneous and exercise-provoked hert rate of patients with chronic atrial fibrillation receiving stable dosages of digoxin.Am Heart J.1984;108(2):1121～1127
5，Klein HO,Kaplinsky E.Digitalis and verapamil in atrial fibrillation and flutter:is verapamil now the preferred agent?Durgs.1986;31:185～197
6，Prystowsky EN,Benson DW,Fuster V,et al.Management of Patients With Atrial Fibrillation:A Statemant for Healthcare Professionals From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology,AHA,Circulation.1996;93:1262～1277
收稿1999-12-07, http://www.100md.com
单位：华西医科大学附一院心内科 成都 610041
关键词：心房纤颤；心室率控制
中国现代医学杂志000409目的：比较五种常用药物组合对慢性房颤患者静息及活动状态下心室率的控制作用。方法：顺序住院的60例慢性心房纤颤患者由不参与研究者随机分为五组，即A组：单用地高辛0.25 mg/d；B组：单用倍它乐克50 mg/d;C组：单用异搏定(缓释制剂)240 mg/d;D组：0.25 mg地高辛与50 mg倍它乐克联用；E组：0.25 mg地高辛与240 mg异搏定(缓释制剂)联用。每组12例。统计处理用ANOVA、非参数统计、χ2检验及配对t检验等方法。结果：地高辛与倍它乐克联用组的心室率明显低于地高辛单用组(P＝0.000)、单用倍它乐克组(P＝0.002)和单用异搏定组(P＝0.002)；运动中，A组及D组治疗方案分别导致最高和最低的心室率反映(114.33±11.46与100.83±6.49次/min，P＝0.024)；D组达到目标心室率所需时间最短(2.33±0.49)d,而A组最长(7.08±1.93)d；D组平均住院日短于其他各组，但只与A、B两组的差异有统计学意义；各治疗组患者心功能获得明显改善，但相关无统计学意义。结论：地高辛单独使用控制心率效果最差，倍它乐克和缓释异搏定的疗效相当；地高辛与倍它乐克联用是最为理想的心率控制方案。
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分类号 R541.7
VENTRICULAR RATE CONTROL IN CHRONIC ATRIAL
FIBRILLATION: A RANDOM STUDY OF FIVE DRUG REGIMENS
Fu Hua Zeng Zhi Hu Hongde Huang He
(Division of Cardiovascular, First University Hospital, West China
University of Medical Sciences, Chengdu 610041)
bjective: We compared the effects of five pharmacologic regimens on the rest and exercise-induced changes of ventricular rate (VR) of patients with chronic atrial fibrillation (CAF). Methods: In 60 patients (27 male, 45.05+10.89 yr) with CAF, the effects in VR by 5 standardized daily regimens: Group A: 0.25 mg/d Digoxin, Group B: 50 mg/d Betaloc, Group C: 240 mg/d Verapamil-SR, Group D: 0.25 mg Digoxin+50 mg Betaloc and Group E: 0.25 mg Digoxin+240 mg Verapamil-SR, were studied in random order. All data were analyzed by ANOVA, non-parameters test, Chi-square Test and paired t test, respectively. Results: The VR on digoxin+Betaloc was significantly lower than that on digoxin (P=0.000), Betaloc (P=0.002) and verapamil-SR (P=0.002). During exercise, digoxin and digoxin+Betaloc treatment resulted in the highest and lowest mean VR respectively. In the group D, the object VR time is shortest, and the group A is longest. Compared with other group, the average hospital time is shortest in the group D, but significant difference show only compare with group A or group B. Heart function is improvement in all groups, but no significance (P>0.05). Conclusions: This study indicates as single agents, digoxin is least effective for controlling ventricular rate in atrial fibrillation during rest or activity. For the Betaloc and verapamil, the effective for controlling VR are same. Digoxin+Betaloc produced the most effective rate control reflecting a synergistic effect on the AV node.
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Key words: Atrial fibrillation; Heart rate control.
心房纤颤(Atrial fibrillation,AF)是临床上最常见的慢性或反复作性快速心律失常之一，我国每年因AF住院的患者是心动过缓性心律失常或严重室性心律失常住院患者的两倍多[1]。AF作为尚未攻克的顽疾已成为当前心律失常领域中倍受关注的热点。尽管目前AF的治疗已有一些新的方法出现，但绝大多数患者的症状和由AF带来的后果并未得到改善。
在心房纤颤(Atrial fibrillation,AF)未获得根治效果之前的治疗目标包括四个方面，即纠正病因、控制心室率、转复和预防AF复发以及抗凝治疗。其中AF心室率的控制尤为重要。目前临床上常用的控制心室率药物主要有洋地黄、钙通道阻断剂及β-受体阻断剂等。这三类药物单用或联合应用都有一定疗效，但何者更优仍无肯定回答。本文拟采用随机对照的方法来比较五种常用药物组合在控制AF心室率方面的临床疗效。
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1 资料与方法
1.1 研究对象
顺序住院的60例AF患者，男27例，女33例，平均年龄(45.05±10.89)岁。有记录的AF时间在3个月以上。35例为永久性(Permanent)AF，余25例为持续性(Persistent)AF。疾病类型分为瓣膜性和非瓣膜性，分别占39例和21例，在非瓣膜性AF中7例为“孤立性”AF。所有60例AF者心功能皆在NYHA分级Ⅱ级以上，其中Ⅱ、Ⅲ级心功能者各占21例，Ⅳ级心功能者为18例。
1.2 研究方法
60例AF患者由不参与研究者随机分为五组，即A组：单用地高辛0.25 mg/d；B组：单用倍它乐克(Betaloc,Astra Pharm.Co.,Ltd.)50 mg/d，分次服，但先予以初始剂量6.25 mg；C组：单用异搏定(Isoptin SR,Knoll China)240 mg/d；D组：每天0.25 mg地高辛与50 mg倍它乐克联用；E组：每天0.25 mg地高辛与240 mg异搏定(Isoptin SR)联用。每组12例。
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所有病人皆接受相关基础治疗，如抗生素、阿斯匹林、利尿剂(双氢克尿噻或速尿)、硝酸酯类静脉扩张剂；有急性心功能不全或心功能Ⅱ级及以上者加用氨力农(山东鲁南制药厂)。
1.3 监测指标
静息时心率(HR_r0/HR_r1，治疗前/后)：患者平卧休息10 min后计算3 min心率的平均每分钟心率，在入院时及每天晨8点时监测：
活动后心率(HR_a0/HR_al，治疗前/后)：进餐后即刻，计算3 min心率的平均每分钟心率，在入院时及每天早餐后监测；
达到目标心率时间(Obj_day)：目标心率指平均每分钟静息心率在80次以下，平均每分钟活动后心率<100次或不超过静息时心率的30次；
住院日：患者住院时间。
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1.4 统计学处理
计量资料采用单因素方差分析和配对资料的t检验；计数资料采用χ2检验及非参数统计方法。所有统计学处理皆借助SPSS8.0统计软件完成。所有检验都是双相的，P＝0.05水平为有统计学显著性。
2 结果
2.1 病例基本特征
纳入试验患者的基本特征在所有五组之间一致，相差无统计学意义。这些基本特征包括：年龄、性别、AF类型、基础疾病类型、心功能状况以及静息时和活动后的心率等。
2.2 药物以静息心率的影响
五种控制治疗方案皆能控制AF患者的静息心室率(P<0.05)。但地高辛与倍它乐克联用组的心室率明显低于地高辛单用组(P＝0.002)和单用异搏定组(P＝0.002)。地高辛与异搏定合用的心室率亦低于其他各组(D组除外)，但仅与A组之间相关有统计学意义(P＝0.014)。见表1。
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表1 五种治疗方案对静息心率的影响 (n=60) 组别
HR_r3
(
±s，次/min)P值
B
C
D
E
A
84.67±6.50
0.343
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0.113
0.000
0.014
B
79.33±5.48
1.000
0.002
0.560
C
78.58±3.78
0.002
0.652
D
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68.75±6.25
0.335
E
74.58±7.01
注：HR_r3用药后第3天静息时心率；P值指五组之间两两比较时的P值
2.3 药物对活动后心率后的影响
五种方案皆能有效控制AF患者的活动后心室率(P<0.05)，而A组及D组治疗方案分别导致最高和最低的心室率反映(P＝0.024)。
表2 五种治疗方案对运动后心率的影响 (n=60) 组别
HR_a3
(
±s，次/min), http://www.100md.com
P值
B
C
D
E
A
114.33±11.46
0.990
0.999
0.024
0.710
B
110.75±7.12
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1.000
0.017
0.982
C
111.58±9.54
0.043
0.966
D
100.83±6.49
0.384
E
107.50±8.80
注：HR_r3用药后第3天活动后心率；P值指五组之间两两比较时的P值
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2.4 达到目标心率时间分析
用药后，各组患者皆能达到预定目标心率，但D组达到目标心率时间最短，而A组所用时间最长。见表3。
2.5 对平均住院日的影响
从表4中可见，五组中仍以D组患者住院时间最短而A组最长，相差有统计学意义。
2.6 其他
所有各组出院时心功能明显改善(P<0.05)，但各组间差异无显著性。B组患者治疗中，当倍它乐克加量为50 mg/d时，有2例原心功能Ⅲ级患者恶化为Ⅳ级心功能，但加用静脉磷酸二酯酶抑制剂(氨力农)后心功能得以改善。在也使用了倍它乐克的D组患者中则没有心功能恶化现象发生。所有各组用药后皆未见明显的低血压及心脏传导阻滞等并发症发生。
表3 五种治疗方案对到达目标心率的时间比较(n=60) 组别
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Obj-day
(
±sd)P值
B
C
D
E
A
7.08±1.93
0.004
0.001
0.000
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0.000
B
3.92±1.78
1.000
0.106
0.888
C
3.83±1.47
0.048
0.857
D
2.33±0.49
0.035
, 百拇医药
E
3.17±0.72
注：Obj_day到达目标心率所用时间；P值指五组之间两两比较时的P值表4 不同治疗方案对患者平均住院日的影响 组别
Hosp-day
(
±s)P值
B
C
D
E
A
, 百拇医药
14.17±2.37
0.997
0.400
0.032
0.251
B
13.58±0.90
0.298
0.002
0.148
C
12.50±1.38
0.579
, http://www.100md.com
1.000
D
11.50±1.31
0.898
E
12.25±1.48
注：Hosp_day患者平均住院日；P值指五组之间两两比较时的P值
3 讨论
AF临床上最常见的持久性心律失常。近十多年来，以射频消融和可植入心脏转复除颤器(ICD)为代表的快速心律失常的非药物疗法得到了迅速发展，使得以预激综合征、房室结双径路、心房扑动、特发性室速及恶性室性心律失常的治疗发生了革命性变化。但迄今为止，非药物疗法在AF治疗中的作用仍然十分有限。同时AF药物治疗方面在近年来也出现了一些新概念和新思路。
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通常，对AF的处理包括四个方面，即识别并纠正潜在的病因、控制心室率、复律以及抗凝治疗。其中AF心室率的控制是最为重要的治疗措施。可使用延长房室结不应期的药物，如洋地黄、钙拮抗剂及β受体阻断剂等。目前临床上这几类药物的使用较为混乱，单独或联合使用的都有，至于何者为优迄今尚无明确的答案。对此，作者对临床上常用的五种控制AF患者心室率的治疗方案进行了对比性研究，结果表明地高辛与倍它乐克联用组的静息心室率明显低于其他各组，其中与A、B和C组相差有显著性(P<0.05)。这与Farshi等的研究相一致，他们发现在控制AF患者的心室率方面，地高辛与氨酰心安合用时控制AF心室率效果最好[1]。对活动后心室率的影响，亦以D组作用最强，其次依序为E组、B组和C组，而A组效果最弱。但只有D组与A、B、C三组相差有统计学意义(P<0.05)。
洋地黄是传统上用以减慢AF心室率的最常用药物，在国内的使用尤为普遍。其优点是具有正性变力性作用。临床上常将其作为AF患者的初始治疗，尤其是在有心功能不全时，认为该药较为安全有效。但晚近的研究并未能证明此观点[2]。这是由于洋地黄控制心室率是通过增强房室结对迷走神经张力的敏感性来实现的，然而在紧张或应急等状况下，房室结主要接受交感神经的控制而副交感神经的影响甚小，故而明显影响了洋地黄在控制AF患者心室率的效用。近有的研究也表明，长期口服地高辛对AF心室率的控制甚至不比安慰剂为优[3]。而钙拮抗剂直接抑制钙电流，β受体阻断剂对抗肾上腺素能兴奋房室结的作用，它们不仅控制静息时AF的心室率，而且也能有效地减慢运动或其他情况交感兴奋时的心室率[4，5]，在无禁忌证的情况下十分推荐使用[6]。
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在AF情况下，应控制患者的心室率，但难点或有争议的是目前仍然不能确定何为AF患者的最适心室率，亦即控制强度的掌握。一般要求应将AF患者的静息心室率控制在60～80次/min，活动后心室率<100次/min或心室率增加<30次/min。作者将此作为目标心室率，在研究中发现D组达到此目标心室率所需时间最短(2.33±0.49)d而A组最长(7.08±1.93)d。
有趣的是D组患者的平均住院日明显短于其他各组，不过只与A、B两组的差异有统计学意义(P<0.05)。这提示尽快控制AF患者的心室率对患者整体病情的恢复或好转有一定价值。
在本研究中，单用倍它乐克组患者有两例心功能由Ⅲ级恶化为Ⅳ级，在加用氨力农后才得到有效控制，因此在心功能较差的患者，β受体阻断剂的使用要相当谨慎。初始剂量要小，且最好与强心剂同时使用。
总之，AF患者心室率的控制相当重要，药物的选择较广。由于单用地高辛的效果并不理想，而且显效慢，因此推荐在无禁忌症的情况下首先选择地高辛与倍它乐克合用方案，地高辛与异搏定合用方案也值得推荐。应注意的是在有低血压、心脏传导阻滞及重度心力衰竭情况下，倍它乐克和异搏定的使用要相当谨慎。
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参 考 文 献
1，Farshi R,Kistner D,Sarma JS,et al.Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise:a crossover open-label study of five drug regimens.J Am Coll Cardiol 1999;33(2):304～310
2，Jeffrey TK,DO,Beck BS.Atrial Fibrillation:Clues to Diagnosis and Treatment.Hospital Medicine 1999;35(3):14～21
3，Schreck DM,Rivera Ar,Tricarico VJ.Emergency management of atrial fibrillation and flutter:intravenous diltiazem versus intravenous digoxin.Ann Emerg Med 1997;29:135
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4，DiBianco R,Morganroth J,Freitag JA,et al.Effects of nadolol on the spontaneous and exercise-provoked hert rate of patients with chronic atrial fibrillation receiving stable dosages of digoxin.Am Heart J.1984;108(2):1121～1127
5，Klein HO,Kaplinsky E.Digitalis and verapamil in atrial fibrillation and flutter:is verapamil now the preferred agent?Durgs.1986;31:185～197
6，Prystowsky EN,Benson DW,Fuster V,et al.Management of Patients With Atrial Fibrillation:A Statemant for Healthcare Professionals From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology,AHA,Circulation.1996;93:1262～1277
收稿1999-12-07, http://www.100md.com