20世纪胸伤救治回顾
作者：杨建 石应康
单位：成都华西医科大学附属第一医院胸心外科，成都 610041
关键词：胸部创伤；连枷胸；ARDS；心脏损伤；救治
创伤外科杂志000401 摘要：本文回顾公元前3000年～公元2000年中外胸伤救治简史，重点介绍本世纪在止痛、固定、连枷胸-肺挫伤-ARDS治疗、心脏刀伤类型和手术种类选择、心脏钝伤诊断、胸主动脉损伤等方面的救治原则及其来源、演变原因和现状，并结合我国胸伤实际提出21世纪胸伤救治重点。
中图分类号：R654.2-1 R655-1 文献标识码：C
文章编号：1009-4237(2000)04-0193-03
A general review for the treatment of chest injuries in the 20th century
, http://www.100md.com
1 胸伤救治简史
公元前3000年，古埃及纸草文记载了治疗胸伤的简单方法。公元前9世纪，荷马史诗《奥德赛》中描述了利剑插在横膈与肝相连的部位；《伊利亚特》中数十处描写胸伤敷涂油膏、缠绷带以及胸甲防护和伤员后送。公元前4世纪，希波克拉底指出肋骨骨折应休息、排出血液和固定胸壁止痛。亚里斯多德在公元前3世纪写道：心脏损伤即使不伴其它内脏损伤也不能存活。公元2世纪盖伦写道：角斗士胸部的开放性伤口应包扎。
文艺复兴以后，16世纪Ambroise Pare 描述了皮下气肿，并主张清除肋骨断段，17世纪，Scultetus提出以引流管和胸腔灌洗治疗胸部穿透伤所致的脓胸。在缺乏有效的机械吸引法的当时，把胸内脓液吸出的"伤口吸吮匠"应运而生。他作于1674年的反映伤口吸吮法、引流口定位和灌洗装置的藏画，现存于伦敦的外科医生陈列室(The surgeon's storehouse)。由于吸吮员罹患口腔感染，胸腔穿刺逐步产生。胸穿死亡率高，巴黎的Dupuytren医生为50例病人胸穿,仅2例远期存活。
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19世纪发明的水封瓶引流法应归功于工业革命使物理学原理渗入医学。1918年， Graham和Bell主张脓胸治疗以水封瓶引流为常规，得到公认。
1826年，Dupuytren尝试解除伤员的心包填塞。1929年Larrey心包穿刺减压成功，证实犬心损伤不一定致死。1882年动物心脏修补实验成功，但人体心脏损伤能否治疗仍有怀疑。1885年Theodore Billroth说：“一个外科医生如想修补心脏损伤，注定要失去同行的敬重”。随着战伤增多，1895年Alex Cappenlen第1次修补了临床心脏刺伤，1897年Rehn缝合治愈心脏刀刺伤。1940年我国张超昧修补心脏损伤成功。1944年10月，我国又1例右心室壁约2cm长的刀刺伤经缝合3针痊愈出院。16世纪报告的创伤性动脉瘤，至1935年才由Gurin手术治愈。1958年Parmley和DeBakey介绍了治疗大动脉损伤的手术方法。
20世纪，随着历次战争和工业、交通事故增加，高能量所致胸伤更多、更重、更复杂。由于全麻、抗生素、放射学和机械通气的巨大进步，为连枷胸-肺挫伤-ARDS、心脏损伤和创伤性动脉瘤、多发伤等严重创伤的治疗奠定了基础，胸伤救治成绩斐然。此外，关于胸伤弹道学、生物力学、免疫学和分子生物学、手术治疗学和创伤监护治疗学、以及创伤后炎性反应综合征和多器官衰竭等研究不断深入，胸伤救治在科研指导下不断地发展进步。
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2 二十世纪胸伤救治的某些发展演变
本世纪胸伤临床诊治经历了以下几个主要方面的发展演变。
2.1 胸伤疼痛及所致呼吸障碍的成功治疗，是20世纪的胸外科临床的重要进展。临床发现，持续胸痛和低通气产生肺不张使病人易患肺炎(老年多肋骨骨折者更易发生)，而绷带或胶布固定止痛效果欠佳。1978年报告布比卡因肋间神经阻滞止痛效果好，局部给药不抑制呼吸；其缺点是注射准确性不易掌握，依赖于操作经验。80年代对剖胸伤员启用的硬膜外置管止痛范围大、效果好、操作方便，但止痛药向头部弥散可抑制呼吸中枢。1987年使用短效芬太尼取代止痛剂，并将穿刺点改为经腰部硬膜外置管，解决了延迟型呼吸抑制。90年代中期以来采用自控式止痛泵达到了最少用药量。
2.2 连枷胸-肺挫伤-ARDS治疗
连枷胸常伴肺挫伤、严重的疼痛和呼吸紊乱，硬膜外导管止痛已一致采纳，但浮动胸壁处理意见几经反复。Brauer 1909年认为，连枷胸的“钟摆气流”是引起缺氧和呼吸障碍的重要原因。据此，肋骨牵引和加压包扎以控制反常呼吸的方法沿用至70年代。本世纪中后期，蒋耀光等对钟摆气流研究后指出，呼吸困难系肺挫伤所致。此外，60年代末对越南战场高发的“Da Lang”肺的研究发现了伤后ARDS，此观念使原有的“呼吸机内固定法”风靡十余年。1975年以后认为呼吸机不能固定连枷胸而只能治疗肺挫伤的低氧血症。近年，针对急性肺损伤(ALI)提出的“保护性机械通气”概念，适当降低潮气量和放宽对血氧和pH的要求，以保护广泛散在的正常肺泡不受过高气压破坏。1996年，实验证实手术固定浮动胸壁可改善通气，减少呼吸作功；临床也证实，呼吸机固定连枷胸者的通气时间、并发症和ICU停留时间均较手术固定者高2～5倍，死亡率高3.5倍。手术固定连枷胸有利于肺扩张、肋骨愈合和病人早期活动，减少并发症和畸形，功能恢复好，费用低。目前公认，对连枷胸应早期手术固定和机械通气治疗肺挫伤-ARDS。
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2.3 心脏损伤的理论演变
最早认为，心脏体表投影区，即“心脏穿入伤危险区”；目前认为“损伤不只发生于皮肤伤口下方的结构”。1959年版蓝锡纯心脏外科学对“急性心脏压塞表现”描述为“Elkin氏三联征”，即心区出血、脉搏血压消失和大便失禁。1960年以后普遍接受“Beck氏三联征”，即血压低、静脉怒涨、心音低弱，并将心脏穿入伤分为心包填塞型和失血休克型。目前认为，心脏伤为出血或压塞二者兼有，部分病例可暂时表现为“亚临床型”，应密切观察和适时探查。探查修补心脏创伤的手术技术也初成规范。
心脏损伤的外科技术包括急诊室开胸(Emergency Room Thoracotomy, ERT)、剑突下心包开窗探查(Subxiphoid Pericardial Window, SPW)、带垫褥式缝补-冠脉下潜行缝合、U形钉止血法、心包内控制肺动脉、体外循环下心内损伤修补等技术，应合理选用。ERT在近20年几经反复，1981年Ivantury报告ERT心肺复苏的抢救成功率达30%～40%，但对适应症并无规定，因而普遍使用ERT。至1993年后，较多的报道纷纷提示无选择的ERT治疗结果不佳，Velmabos收集12年间胸钝伤、锐器伤和火器伤的ERT生存率分别为0.6%、8.3%和4.4%。1996年Brow统计濒死伤员ERT生存率仅2.7%。近年来，对ERT限定为胸刀伤送达急诊室尚有生命体征、高度怀疑心脏压塞者。ERT无指征又不排除心脏损伤者，可行SPW或超声UCG-SPW，SPW阳性再剖胸。1994年石应康主张心脏投影区刀伤虽为亚临床型也应立即送手术室局麻扩创探查，以减少漏诊和死亡。心包内肺动脉控制止血法，则主要针对肺门部的肺动脉损伤伴难以控制的出血，剖胸探查无法修补动脉，则在按压下打开心包，作肺动脉根部阻断，以便修补肺门血管裂伤。
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近30年，对钝性心肌挫伤的诊断经历了80年代的心电图和血清酶检查，1992年出现铟111-抗肌球蛋白心肌扫描，1996年血清肌钙蛋白I测定和食道超声技术(trans-easopagous echo, TEE)，逐步达到敏感特异和方便的诊断。但因无特殊处理，目前认为多种诊断方法并非必要，55岁以下的闭合性胸伤如无既往心脏病史、血液动力学稳定且心电图正常者，只需24小时心电监护或/和CKMB检查。
钝性胸主动脉损伤的诊断过去靠心血管造影，1997年报道用TEE探查胸主动脉及其分枝的创伤性破裂。峡部主动脉前内壁距食管D1>5.5mm或后外壁距左脏层胸膜D2>6.6mm，峡部内膜在降主动脉腔内漂浮，彩色Doppler见异常血流进入纵隔等现象，可补充CT和X光检查的不足。近20年，大宗报告的手术方法是阻断假性动脉瘤体的两端进行瘤体切除和人造血管移植或补片修补。Gott等医生趋向于在左心转流下进行阻断，但插管和肝素化可增加出血；Crawford等主张单纯阻断，但可发生截瘫和肾衰并发症，阻断30分钟以上有5%的截瘫率。近十余年，创伤室壁瘤切除和心内结构修补的时机和方法已积累了一定经验。
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电视胸腔镜(Video Asisted Thoracoscope, VATS)是本世纪末最具有价值的胸伤诊疗新技术。1997年以来报道其对残余血胸、创伤后脓胸、持续性漏气和膈肌损伤具有疗效，甚至可引导钢丝进行肋骨固定。
3 九十年代的胸伤发生特点和救治对策
20世纪中期以来，胸伤治疗迅速发展，原因是发生率的增加和相关学科的进步。自二战后世界相对和平，胸伤发病率和救治手段变化为：(1)重工业、交通运输业、建筑业的大规模发展和人口增长等治安问题使车祸伤(其中胸伤为25%)、坠落伤和械斗伤大幅度上升，这些高能量伤因打破了肋骨的防护，使得胸伤更多更重；(2)医学和基础科学进步为胸伤的诊治奠定了基础，临床胸外科学、麻醉学、监护医学为严重胸伤的救治积累了经验。
我们近年通过跨省区多中心协作，对临床胸伤进行了宏观和微观的定量化研究。结果显示，交通事故、工伤和治安事件为世纪末创伤“三大原因”；重伤和多发伤是胸伤的重要特点，成为仅次于脑伤的重要死因。可以认为，下世纪初，为提高胸伤疗效，战略重点应放在锐器、车祸及高坠所致多发伤的救治，策略是加强对重伤涉及问题如多发伤、休克、连枷胸与ARDS、支气管断裂、心脏损伤、老年胸伤、MODS等的研究和临床处理。
解决这类问题，措施包括院前急救，基本生命支持(BLS)和高级生命支持(ALS)技术，重症监护下的机械通气治疗大面积肺挫伤和呼吸窘迫综合征，体外循环下修复心内结构损伤，食道超声和胸部CT以及磁共振和减数造影诊断胸伤，支纤镜和胸腔镜用于胸伤的诊治等。在21世纪初，普遍地综合性运用上述先进技术，必将进一步提高胸伤病人生存率。
收稿日期：2000-03-17；修回日期：2000-09-30, 百拇医药
单位：成都华西医科大学附属第一医院胸心外科，成都 610041
关键词：胸部创伤；连枷胸；ARDS；心脏损伤；救治
创伤外科杂志000401 摘要：本文回顾公元前3000年～公元2000年中外胸伤救治简史，重点介绍本世纪在止痛、固定、连枷胸-肺挫伤-ARDS治疗、心脏刀伤类型和手术种类选择、心脏钝伤诊断、胸主动脉损伤等方面的救治原则及其来源、演变原因和现状，并结合我国胸伤实际提出21世纪胸伤救治重点。
中图分类号：R654.2-1 R655-1 文献标识码：C
文章编号：1009-4237(2000)04-0193-03
A general review for the treatment of chest injuries in the 20th century
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1 胸伤救治简史
公元前3000年，古埃及纸草文记载了治疗胸伤的简单方法。公元前9世纪，荷马史诗《奥德赛》中描述了利剑插在横膈与肝相连的部位；《伊利亚特》中数十处描写胸伤敷涂油膏、缠绷带以及胸甲防护和伤员后送。公元前4世纪，希波克拉底指出肋骨骨折应休息、排出血液和固定胸壁止痛。亚里斯多德在公元前3世纪写道：心脏损伤即使不伴其它内脏损伤也不能存活。公元2世纪盖伦写道：角斗士胸部的开放性伤口应包扎。
文艺复兴以后，16世纪Ambroise Pare 描述了皮下气肿，并主张清除肋骨断段，17世纪，Scultetus提出以引流管和胸腔灌洗治疗胸部穿透伤所致的脓胸。在缺乏有效的机械吸引法的当时，把胸内脓液吸出的"伤口吸吮匠"应运而生。他作于1674年的反映伤口吸吮法、引流口定位和灌洗装置的藏画，现存于伦敦的外科医生陈列室(The surgeon's storehouse)。由于吸吮员罹患口腔感染，胸腔穿刺逐步产生。胸穿死亡率高，巴黎的Dupuytren医生为50例病人胸穿,仅2例远期存活。
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19世纪发明的水封瓶引流法应归功于工业革命使物理学原理渗入医学。1918年， Graham和Bell主张脓胸治疗以水封瓶引流为常规，得到公认。
1826年，Dupuytren尝试解除伤员的心包填塞。1929年Larrey心包穿刺减压成功，证实犬心损伤不一定致死。1882年动物心脏修补实验成功，但人体心脏损伤能否治疗仍有怀疑。1885年Theodore Billroth说：“一个外科医生如想修补心脏损伤，注定要失去同行的敬重”。随着战伤增多，1895年Alex Cappenlen第1次修补了临床心脏刺伤，1897年Rehn缝合治愈心脏刀刺伤。1940年我国张超昧修补心脏损伤成功。1944年10月，我国又1例右心室壁约2cm长的刀刺伤经缝合3针痊愈出院。16世纪报告的创伤性动脉瘤，至1935年才由Gurin手术治愈。1958年Parmley和DeBakey介绍了治疗大动脉损伤的手术方法。
20世纪，随着历次战争和工业、交通事故增加，高能量所致胸伤更多、更重、更复杂。由于全麻、抗生素、放射学和机械通气的巨大进步，为连枷胸-肺挫伤-ARDS、心脏损伤和创伤性动脉瘤、多发伤等严重创伤的治疗奠定了基础，胸伤救治成绩斐然。此外，关于胸伤弹道学、生物力学、免疫学和分子生物学、手术治疗学和创伤监护治疗学、以及创伤后炎性反应综合征和多器官衰竭等研究不断深入，胸伤救治在科研指导下不断地发展进步。
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2 二十世纪胸伤救治的某些发展演变
本世纪胸伤临床诊治经历了以下几个主要方面的发展演变。
2.1 胸伤疼痛及所致呼吸障碍的成功治疗，是20世纪的胸外科临床的重要进展。临床发现，持续胸痛和低通气产生肺不张使病人易患肺炎(老年多肋骨骨折者更易发生)，而绷带或胶布固定止痛效果欠佳。1978年报告布比卡因肋间神经阻滞止痛效果好，局部给药不抑制呼吸；其缺点是注射准确性不易掌握，依赖于操作经验。80年代对剖胸伤员启用的硬膜外置管止痛范围大、效果好、操作方便，但止痛药向头部弥散可抑制呼吸中枢。1987年使用短效芬太尼取代止痛剂，并将穿刺点改为经腰部硬膜外置管，解决了延迟型呼吸抑制。90年代中期以来采用自控式止痛泵达到了最少用药量。
2.2 连枷胸-肺挫伤-ARDS治疗
连枷胸常伴肺挫伤、严重的疼痛和呼吸紊乱，硬膜外导管止痛已一致采纳，但浮动胸壁处理意见几经反复。Brauer 1909年认为，连枷胸的“钟摆气流”是引起缺氧和呼吸障碍的重要原因。据此，肋骨牵引和加压包扎以控制反常呼吸的方法沿用至70年代。本世纪中后期，蒋耀光等对钟摆气流研究后指出，呼吸困难系肺挫伤所致。此外，60年代末对越南战场高发的“Da Lang”肺的研究发现了伤后ARDS，此观念使原有的“呼吸机内固定法”风靡十余年。1975年以后认为呼吸机不能固定连枷胸而只能治疗肺挫伤的低氧血症。近年，针对急性肺损伤(ALI)提出的“保护性机械通气”概念，适当降低潮气量和放宽对血氧和pH的要求，以保护广泛散在的正常肺泡不受过高气压破坏。1996年，实验证实手术固定浮动胸壁可改善通气，减少呼吸作功；临床也证实，呼吸机固定连枷胸者的通气时间、并发症和ICU停留时间均较手术固定者高2～5倍，死亡率高3.5倍。手术固定连枷胸有利于肺扩张、肋骨愈合和病人早期活动，减少并发症和畸形，功能恢复好，费用低。目前公认，对连枷胸应早期手术固定和机械通气治疗肺挫伤-ARDS。
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2.3 心脏损伤的理论演变
最早认为，心脏体表投影区，即“心脏穿入伤危险区”；目前认为“损伤不只发生于皮肤伤口下方的结构”。1959年版蓝锡纯心脏外科学对“急性心脏压塞表现”描述为“Elkin氏三联征”，即心区出血、脉搏血压消失和大便失禁。1960年以后普遍接受“Beck氏三联征”，即血压低、静脉怒涨、心音低弱，并将心脏穿入伤分为心包填塞型和失血休克型。目前认为，心脏伤为出血或压塞二者兼有，部分病例可暂时表现为“亚临床型”，应密切观察和适时探查。探查修补心脏创伤的手术技术也初成规范。
心脏损伤的外科技术包括急诊室开胸(Emergency Room Thoracotomy, ERT)、剑突下心包开窗探查(Subxiphoid Pericardial Window, SPW)、带垫褥式缝补-冠脉下潜行缝合、U形钉止血法、心包内控制肺动脉、体外循环下心内损伤修补等技术，应合理选用。ERT在近20年几经反复，1981年Ivantury报告ERT心肺复苏的抢救成功率达30%～40%，但对适应症并无规定，因而普遍使用ERT。至1993年后，较多的报道纷纷提示无选择的ERT治疗结果不佳，Velmabos收集12年间胸钝伤、锐器伤和火器伤的ERT生存率分别为0.6%、8.3%和4.4%。1996年Brow统计濒死伤员ERT生存率仅2.7%。近年来，对ERT限定为胸刀伤送达急诊室尚有生命体征、高度怀疑心脏压塞者。ERT无指征又不排除心脏损伤者，可行SPW或超声UCG-SPW，SPW阳性再剖胸。1994年石应康主张心脏投影区刀伤虽为亚临床型也应立即送手术室局麻扩创探查，以减少漏诊和死亡。心包内肺动脉控制止血法，则主要针对肺门部的肺动脉损伤伴难以控制的出血，剖胸探查无法修补动脉，则在按压下打开心包，作肺动脉根部阻断，以便修补肺门血管裂伤。
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近30年，对钝性心肌挫伤的诊断经历了80年代的心电图和血清酶检查，1992年出现铟111-抗肌球蛋白心肌扫描，1996年血清肌钙蛋白I测定和食道超声技术(trans-easopagous echo, TEE)，逐步达到敏感特异和方便的诊断。但因无特殊处理，目前认为多种诊断方法并非必要，55岁以下的闭合性胸伤如无既往心脏病史、血液动力学稳定且心电图正常者，只需24小时心电监护或/和CKMB检查。
钝性胸主动脉损伤的诊断过去靠心血管造影，1997年报道用TEE探查胸主动脉及其分枝的创伤性破裂。峡部主动脉前内壁距食管D1>5.5mm或后外壁距左脏层胸膜D2>6.6mm，峡部内膜在降主动脉腔内漂浮，彩色Doppler见异常血流进入纵隔等现象，可补充CT和X光检查的不足。近20年，大宗报告的手术方法是阻断假性动脉瘤体的两端进行瘤体切除和人造血管移植或补片修补。Gott等医生趋向于在左心转流下进行阻断，但插管和肝素化可增加出血；Crawford等主张单纯阻断，但可发生截瘫和肾衰并发症，阻断30分钟以上有5%的截瘫率。近十余年，创伤室壁瘤切除和心内结构修补的时机和方法已积累了一定经验。
, http://www.100md.com
电视胸腔镜(Video Asisted Thoracoscope, VATS)是本世纪末最具有价值的胸伤诊疗新技术。1997年以来报道其对残余血胸、创伤后脓胸、持续性漏气和膈肌损伤具有疗效，甚至可引导钢丝进行肋骨固定。
3 九十年代的胸伤发生特点和救治对策
20世纪中期以来，胸伤治疗迅速发展，原因是发生率的增加和相关学科的进步。自二战后世界相对和平，胸伤发病率和救治手段变化为：(1)重工业、交通运输业、建筑业的大规模发展和人口增长等治安问题使车祸伤(其中胸伤为25%)、坠落伤和械斗伤大幅度上升，这些高能量伤因打破了肋骨的防护，使得胸伤更多更重；(2)医学和基础科学进步为胸伤的诊治奠定了基础，临床胸外科学、麻醉学、监护医学为严重胸伤的救治积累了经验。
我们近年通过跨省区多中心协作，对临床胸伤进行了宏观和微观的定量化研究。结果显示，交通事故、工伤和治安事件为世纪末创伤“三大原因”；重伤和多发伤是胸伤的重要特点，成为仅次于脑伤的重要死因。可以认为，下世纪初，为提高胸伤疗效，战略重点应放在锐器、车祸及高坠所致多发伤的救治，策略是加强对重伤涉及问题如多发伤、休克、连枷胸与ARDS、支气管断裂、心脏损伤、老年胸伤、MODS等的研究和临床处理。
解决这类问题，措施包括院前急救，基本生命支持(BLS)和高级生命支持(ALS)技术，重症监护下的机械通气治疗大面积肺挫伤和呼吸窘迫综合征，体外循环下修复心内结构损伤，食道超声和胸部CT以及磁共振和减数造影诊断胸伤，支纤镜和胸腔镜用于胸伤的诊治等。在21世纪初，普遍地综合性运用上述先进技术，必将进一步提高胸伤病人生存率。
收稿日期：2000-03-17；修回日期：2000-09-30, 百拇医药