下咽食管狭窄的治疗
作者：张立强 栾信庸 潘新良 解光 许风雷 刘大昱 雷大鹏
单位：张立强(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；潘新良(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；解光(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；许风雷(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；刘大昱(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；雷大鹏(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)
关键词：食管狭窄；咽狭窄；胸肌；外科皮瓣；结肠
山东医大基础医学院学报000411 摘要 目的:探讨下咽食管狭窄的重建术,以取得更好的治疗效果。方法: 总结35例下咽食管狭窄患者的治疗方法,包括类固醇激素和抗生素治疗、扩张治疗、下咽食 管成形术(胸大肌肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、全厚皮片、结肠上徙、胃上提 、游离空肠、瘢痕切除局部粘膜减张缝合或纵切横缝)。结果:35例中,33 例治愈,恢复正常饮食。经1～19年的随访治愈病例未出现狭窄复发,疗效巩固。结 论:早期轻度的下咽食管狭窄可采用类固醇激素加抗生素治疗和扩张治疗,严重的下 咽食管狭窄需行下咽食管成形术,局限于下咽部的狭窄在瘢痕切除后以胸大肌肌皮瓣或局部 粘膜的纵切横缝整复,合并有食管狭窄者可以结肠上徙代食管术。胸大肌肌皮瓣和结肠不易 感染坏死,手术成功率高,功能恢复满意,是下咽食管狭窄较好的修复材料。
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中图分类号 R 76 6.9 文献标识码:A
文章编号 1008-8202(2000)04-0221-04
The treatment for hypopharyngoesophageal stenosis
Zhang Liqiang Luan Xinyong Pan Xinliang,et al
(The Affiliated Hospital of Sh andong Medical University,250012)
Abstract Objective:In order to improve the curative effects of treatment on hypopharyngoesophag eal stenosis.Method:35 patients with hypopharyngoesophageal sten osis were retrosp ectively reviewed.The curative methods were selected on the basis of different p athologic conditions,including using of steroids,antibacterial ,dilatation,recon s truction of hypopharynx and oesophagus with ectopectoralis musculocutaneous flap ,thoracal deltoid muscle flap,sternocleidomastoid musculocutaneous flap,full thi ckness graft,colon and stomach interposition,free jejunal grafts,local mucous me mbrane flap.Result:With a follow up from 1 year to 19 years,33 patie nts resumed a normal oral diet and had no stenosis of anastomosis .Conclus ions:For those who have the early mild lesions,using of steroids,antibacte rial and dilatation are considered to be the choice procedure;for thos who have severe lesions,petforming reconst ruction of hypopharynx and oesophagus is necessary.The ectopectoralis musculocut aneous flap or local mucous membrane flap is the first choice for treatig hypoph aryngeal stenosis,while oesophageal reconstruction using the colon interposition can obtain good results.The ectopectoralis musculocutaneous flap and colon inte rposition are reliable and safe stuffs and appropriate to most of the hypoph aryngoesophageal stenosis.
, 百拇医药
Key words Esophageal stenosis;Phary ngeal stenosis;Pectoralis muscles;Surgical flap;Colon
治疗下咽食管狭窄是临床上的难题,原因是1.下咽整复需兼顾喉功能的恢复,为使下咽和喉 的功能均恢复到最佳,对手术技术的要求较高;2.食管的整复往往要开腹经胸,手术创伤及危 险性 较大,且易发生吻合口狭窄,导致手术失败。我们在临床实践中经过多年努力,总结了一 套较完备的治疗方案,取得了较好的治疗结果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1980年9月至1998年12月在我院住院治疗下咽食管狭窄患者35例 ，1～69岁, 平均28.3岁,男20例,女15例。酸碱烧伤14例,热损伤3例,头颈部手术或放疗后9例,感染 4例,外伤3例，原因不明2例。病程最短1天,最长34年,平均6.1年。下咽狭窄14例,食管狭窄 8例,下咽并食管狭窄13例。9例接受过扩张治疗及用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、小腿皮瓣 、大腿皮瓣、胃上提、胃底折叠术等行下咽食管腔成形术。
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1.2 治疗方法 (1)对于急 性期病变,首先给予大剂量的类固醇激素和抗生素,持续用药1～3个月,若未能阻止狭窄发生, 用食管镜、小儿支气管镜或食管扩张探条进行扩张治疗。在此期间用鼻饲或空肠造瘘维持营 养;(2)伤后6个月，病变严重的患者行手术治疗[1-3]。局限于下咽部狭窄的患者 若范围较小瘢痕不严重,切除瘢痕,以狭窄部位的局部粘膜Z形减张缝合或用纵行切开横行缝 合的方法扩大咽腔。对狭窄范围较大的患者用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣 扩大咽腔。瘢痕较严重者切除瘢痕后,如局部粘膜不能充分利用,则用胸大肌肌皮瓣联合全厚 皮片 修复咽腔。合并食管狭窄者用结肠上徙、胃上提或游离空肠代替食管。
2 结 果
35例中,1例因经济原因,未能坚持治疗,1例术后形成吻合口狭窄,二期修 复失败而行胃造瘘,2例术后有轻度呛咳,经锻炼分别于术后1月、6月消失,其余31例均可经口 进普通饮食或软食,无呛咳。进食恢复时间自3d到80d,平均19d。
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术后并发症:1例 皮下气 肿,3例刀口感染,1例消化道出血,1例纵隔感染并消化道出血,1例出现肠粘连并皮下气肿,未 出现皮瓣或胃肠段坏死者。
经1～19年随访,所有病例未出现狭窄复发,吞咽、呼吸 功能均正常,疗效巩固。
3 讨 论
下咽食管狭窄的治疗根据病 情不同可分为保守治疗和手术治疗两类。
保守治疗时宜及早使用类固醇激素,一般应 在伤后48h以内用上。视病变情况,持续用药1到3个月,以减少狭窄和瘢痕。对发生于食管的 狭窄,我们改进了以食管镜或食管扩张探条扩张的方法,采用各种型号的小儿支气管镜扩张。 其镜 体较食管镜细,从前至后逐渐增粗,镜体前端系一斜面,进镜容易,并可在直视下扩张,不易致 食管穿孔。
手术治疗适用于保守治疗未能见效或严重的晚期病变患者。术前需对狭窄 范围和程度做出准确评估,以选择手术入路和修复方法,通常是将食管镜、纤维喉镜与食管钡 餐相结合进行检查。若一侧梨状窝闭锁,则手术需从相对宽敞的一侧梨状窝进入咽腔,这既有 利于暴露,也有利于修复时上提胃肠段的吻合。狭窄及瘢痕较严重或接受过多次手术致颈部 解剖标志不清进入咽腔困难者,可将直接喉镜从口腔导入下咽部,从颈部术野中触摸直接喉镜 指导切开咽腔。通常采用咽侧入路,切除部分甲状软骨板后缘,以获得较好的暴露,对喉功能 的扰动较小。
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进入咽腔后,探查病变情况,观察狭窄的范围、程度、瘢痕硬度、粘膜是 否健康。对瘢痕的处理我们的体会是,手术操作要精细准确,尽量减少手术操作本身引发的瘢 痕增生,切除瘢痕要用锐刀及眼科小剪刀,在粘膜下进行,尽量保留正常粘膜。对下咽食管腔 之外的瘢痕也应积极处理。尤其是外伤或行过多次手术的患者,颈部瘢痕对下咽食管腔的压 迫有时可能是造成吞咽困难的主要原因之一。
咽腔内瘢痕切除后遗留的创面在愈合过 程中会有肉芽组织和瘢痕增生,可用局部剩余粘膜瓣消除创面。环后区前壁粘膜和梨状窝内 侧壁粘膜移动性大且松弛,可将其粘膜瓣扭转以消除创面。修复咽腔时需注意缝合张力的大 小,张力太大,可诱发加重瘢痕的形成,应尽量避免。下咽食管腔的修复有不同的方法 [2，3]。小范围狭窄可用局部粘膜瓣消除创面,并利用局部粘膜的纵切横缝或Z形减 张缝合方法扩大咽腔和食管入口。较严重的病变需用肌皮瓣或上提胃肠段恢复下咽食管腔。 在临床中我们体会到,胸三角皮瓣需二期断蒂,治疗周期长;游离空肠操作较复杂,需掌握显微 外科技术,限制了其广泛的应用;对化学烧伤引起的下咽食管狭窄,胃也常伴有损伤,不宜应用 ,因此,我们对下咽狭窄患者多用胸大肌肌皮瓣修复,合并食管狭窄者用结肠上徙修复。
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胸大肌肌皮瓣由于有稳定的血供,不易感染坏死,在下咽修复中起重要的作用。由于其肌层 较厚,一般多用于加宽下咽的侧壁或侧后壁,以免影响吞咽时喉的协调运动,引起呛咳。此外, 有些下咽狭窄累及食管仅限于食管入口下2～3cm时,也可加宽胸大肌肌皮瓣,此时可将食 管入口处的粘膜切开,扩大入口,再与胸大肌肌皮瓣缝合,这可免于胃肠上提等创伤较大的手 术。若瘢痕切除后,粘膜缺损较多,可用胸大肌肌皮瓣联合腋下全厚皮片或大腿替尔氏皮片修 复咽腔。
结肠上徙是整复下咽食管狭窄中较常用的方法。其优点是[4](1) 结肠系膜较长,血管弓发育较恒定完全,有足够的长度可以上提至任何高度与下咽部吻合;(2) 结肠代谢率低,不易缺血坏死,抗酸性强,不易致消化性溃疡;(3)原胃不动,保留了胃的正常消 化功能。手术过程中应注意以下几点:(1)结肠段的选择首先考虑肠管的血运,其次才是用哪 段结肠及顺逆蠕动的优缺点。根据结肠的血管弓发育特点,一般首选左结肠动脉为供血管,取 左半结肠用顺蠕动方式。在左结肠动脉不适用时,可考虑用中结肠动脉作供血管,一般不宜用 右结 肠动脉作供血管;(2)结肠上徙常先用胸前皮下或胸骨后途径,前者途径稍长,所用结肠长,且 结肠隆起于皮下,外形不美观,但操作简便、安全,一旦结肠坏死,可早发现易处理。后者外形 美观,所用结肠稍短,但操作相对复杂,不易处理结肠的并发症,我们多用后者;(3)结肠上 提时应从胃后经小网膜切口上提到胃前侧,以防胃内容较多时,压迫牵拉结肠。结肠下端与胃 前壁的吻合部位要有利于结肠的排空和食物在胃内的停留,结肠不出现成角扭曲。结肠上端 吻合在下咽侧壁后,狭窄的食管可予以旷置,仍可起到食管的部分作用。
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下咽食管狭窄 的手术治疗由于难度较大,手术失败的病例较多。根据我们的体会,主要的原因有(1)术 中未能很好地兼顾喉功能的整复;(2)吻合口狭窄的发生率较高。
下咽食管狭窄手术治 疗失败的病例中,有些患者表现为严重的进食呛咳。根据我们的经验,出现误咽可有以下几种 情况:(1)有些患者术后食团经过下咽仍不够通畅,吞咽过程结束,喉体已下降,但下咽部仍有 食 团存留,从而进入喉口,引起呛咳;(2)既往有手术史的患者,由于颈部瘢痕广泛,喉体固定,吞 咽时喉体不能充分上提,由此,一方面喉口相对低于梨状窝口,舌根及会厌对喉口的遮盖作用 减弱,加上部分患者杓状软骨固定,喉粘膜感觉功能减弱等因素,故较容易发生误咽。另一方 面,在吞咽时,由于喉体不能上提,下咽腔相对拉长变窄,较大的食团经过咽腔时,不能顺利下 行,使部分食物进入喉上口;(3)部分患者术中结肠吻合口过高,食物不易进入结肠,存留于下 咽,加之肠液分泌旺盛而引起呛咳。据此,我们在临床中强调了以下几点:(1)术中保护喉返神 经。我们通常不解剖出喉返神经,因为手术操作本身造成的瘢痕很容易引起迟发性喉返神经 麻痹。所以,必须非常熟悉喉返神经的解剖,并掌握其可能存在的变异,手术时要远离喉返 神经,并勿过分牵拉甲状腺侧叶;(2)嘱喉体固定的患者反复练习吞咽动作,加强喉体与吞咽 动作的协调功能。患者术后进食时要小口,以减少误咽;(3)术中要充分松解喉体周围的 瘢痕,恢复其随吞咽而活动的能力;(4)结肠尽量做到低位吻合,不超过喉上口的水平,否则应 上提喉体固定于舌骨;(5)合并有喉狭窄的患者,应根据不同情况相应处理。化学性烧伤的患 者,由于喉的反射性保护作用,烧伤多仅累及声门上区,程度往往不重。声门区及以下部位 可正常,即使有轻度的杓状软骨活动受限,在瘢痕松解后也能恢复。手术时,只分离会厌或杓 间区与下咽侧壁或后壁的粘连即可,对喉狭窄本身可暂不整复。待咽部狭窄治愈稳定后,在支 撑喉镜下,二期行激光切除瘢痕组织,扩大喉腔,恢复喉的全部功能。由外伤(如钢丝勒颈)造 成的下咽及喉狭窄,如会厌与喉体脱开,要切除会厌与喉体之间的瘢痕,使会厌复位,也可松解 舌根与会厌,并下拉舌根、会厌,使二者充分覆盖在喉口上,必要时可楔形切除甲状软骨板的 上半部分及声门上组织,再将喉体向前上方吊在舌骨上,使声门与舌根靠近,在吞咽时,舌根可 将喉口覆盖,避免呛咳的发生。
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吻合口感染、愈合不良或瘘是造成吻合口狭窄的重 要原因,为此我们强调了以下几点:(1)尽量避免吻合口部位有张力。为此,可将结肠在椎前筋 膜和周围组织上固定几针。在鼻饲饮食后,不会因食物的重力增加吻合口的张力,减少供血 ,使缝线早期切割脱落。另外,也可封闭颈胸之间的交通,一旦发生吻合口瘘,感染不会由颈部 扩散到纵隔;(2)食管各动脉间的吻合支不是很丰富,故在胸大肌肌皮瓣与食管吻合时,食管吻 合端不要游离太多,以免影响血运,使吻合口愈合不良;(3)用胸大肌肌皮瓣修复下咽时,由于 肌皮瓣与下咽粘膜的厚度相差较大,两者缝合时,粘膜与皮瓣边缘对合不齐,经常发生错位而 导致愈合不良。为此,缝合时,应多缝粘膜,使进针处内侧的部分粘膜与肌皮瓣的肌层和皮下 组织贴附在一起,粘膜边缘与皮缘对齐。结肠与下咽粘膜缝合时,不能粗糙地将吻合口凑在一 起,粘膜断缘一定要对合整齐。同时,吻合口的粘膜应平整展开,可在其周围组织上固定几针, 以防止局部粘膜臃肿堆积。为操作方便,也可边固定,边吻合。我们在对部分术后患者进行食 管镜检查时发现,发生吻合口狭窄多系结肠粘膜突入吻合口所致,食管镜可扩张通过 ,但撤镜时粘膜仍然突入腔内，这多系吻合时,结肠粘膜缝合过多所致,突入的结肠粘膜可产 生水肿及炎症,所以,吻合时一定要切除多余的结肠粘膜,使粘膜线对合整齐平滑。另外,吻合 处缝线过紧过密或线脚感染、水肿也是吻合口狭窄的原因之一,应尽量采用反应少的细线,并 减少线 结。多几排缝线只会增加异物反应,组织坏死和向内折叠,促成狭窄或瘘;(4)胸大肌肌皮瓣与 食管入口粘膜吻合时,可T形切开食管的侧前壁,并扭转局部粘膜瓣以扩大吻合面,吻合口应呈 斜面,以防止形成环形狭窄;(5)为促进吻合口愈合,在吻合部的外表面应能积累起组织凝块, 尽量用周围组织支撑吻合部,必要时用胸锁乳突肌保护结肠;(6)部分患者结肠上徙时,由 于胸锁关节肥大,常压迫结肠并易致术后梗阻,可切除部分胸锁关节或胸骨柄;(7)少数患者是 瘢痕体质,术中可局部注射长效类固醇激素,并用可吸收线缝合,术后全身应用类固醇激素。 本组1例患者先后经过2次激光手术,6次开放性手术,每次术后3～4周即形成狭窄,最后经注射 激素才获得成功;(8)胃液反流是导致肉芽瘢痕形成狭窄复发的原因之一[5],为此, 可行幽门成形术,以减少胃液反流。患者术后应加用制酸剂和胃肠动力药物,睡眠时用高枕并 少食多餐,以减少吻合口狭窄的发生。
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作者简介 张立强(1971—)男，河北沧州人，博士，山东医科大学附属医院耳鼻喉科主治医师，主要从事耳鼻喉科 疾病的临床治疗研究。
参考文献
1，王天铎.喉咽或及颈食管严重狭窄缺损的手术治疗 [J] .中华耳鼻咽喉科杂志, 1990,25:81 -83
2，Wang Tianduo,Sun Yongen,Chen Ying.Free jejunal graft for recon structing the pharynx and cervical esophagus [J] .Ann Otol Laryngol,1986,95:3 48-35 1
3，Leonard JR,Maran AGD.Reconstruction of the cervical esophag us via gastric avastomosis [J] .Larygoscope,1970,80:849-852
4，潘新 良,栾信庸 ,关方霞,等.结肠上徙治疗良性咽、食管狭窄 [J] .山东医大基础医学院学报,1999,13 :80-81
5，Toohill RJ,Ulualp SO,Shaker-R.Evaluation of gastroesophageal reflax in patients with laryngotracheal stenosis [J] .Ann Otol Rhinol Laryngol,1998 ,107:1010-1014
(收稿日期 2000-03-27), 百拇医药
单位：张立强(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；潘新良(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；解光(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；许风雷(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；刘大昱(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；雷大鹏(山东医科大学附属医院耳鼻喉科，250012)
关键词：食管狭窄；咽狭窄；胸肌；外科皮瓣；结肠
山东医大基础医学院学报000411 摘要 目的:探讨下咽食管狭窄的重建术,以取得更好的治疗效果。方法: 总结35例下咽食管狭窄患者的治疗方法,包括类固醇激素和抗生素治疗、扩张治疗、下咽食 管成形术(胸大肌肌皮瓣、胸三角肌皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣、全厚皮片、结肠上徙、胃上提 、游离空肠、瘢痕切除局部粘膜减张缝合或纵切横缝)。结果:35例中,33 例治愈,恢复正常饮食。经1～19年的随访治愈病例未出现狭窄复发,疗效巩固。结 论:早期轻度的下咽食管狭窄可采用类固醇激素加抗生素治疗和扩张治疗,严重的下 咽食管狭窄需行下咽食管成形术,局限于下咽部的狭窄在瘢痕切除后以胸大肌肌皮瓣或局部 粘膜的纵切横缝整复,合并有食管狭窄者可以结肠上徙代食管术。胸大肌肌皮瓣和结肠不易 感染坏死,手术成功率高,功能恢复满意,是下咽食管狭窄较好的修复材料。
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中图分类号 R 76 6.9 文献标识码:A
文章编号 1008-8202(2000)04-0221-04
The treatment for hypopharyngoesophageal stenosis
Zhang Liqiang Luan Xinyong Pan Xinliang,et al
(The Affiliated Hospital of Sh andong Medical University,250012)
Abstract Objective:In order to improve the curative effects of treatment on hypopharyngoesophag eal stenosis.Method:35 patients with hypopharyngoesophageal sten osis were retrosp ectively reviewed.The curative methods were selected on the basis of different p athologic conditions,including using of steroids,antibacterial ,dilatation,recon s truction of hypopharynx and oesophagus with ectopectoralis musculocutaneous flap ,thoracal deltoid muscle flap,sternocleidomastoid musculocutaneous flap,full thi ckness graft,colon and stomach interposition,free jejunal grafts,local mucous me mbrane flap.Result:With a follow up from 1 year to 19 years,33 patie nts resumed a normal oral diet and had no stenosis of anastomosis .Conclus ions:For those who have the early mild lesions,using of steroids,antibacte rial and dilatation are considered to be the choice procedure;for thos who have severe lesions,petforming reconst ruction of hypopharynx and oesophagus is necessary.The ectopectoralis musculocut aneous flap or local mucous membrane flap is the first choice for treatig hypoph aryngeal stenosis,while oesophageal reconstruction using the colon interposition can obtain good results.The ectopectoralis musculocutaneous flap and colon inte rposition are reliable and safe stuffs and appropriate to most of the hypoph aryngoesophageal stenosis.
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Key words Esophageal stenosis;Phary ngeal stenosis;Pectoralis muscles;Surgical flap;Colon
治疗下咽食管狭窄是临床上的难题,原因是1.下咽整复需兼顾喉功能的恢复,为使下咽和喉 的功能均恢复到最佳,对手术技术的要求较高;2.食管的整复往往要开腹经胸,手术创伤及危 险性 较大,且易发生吻合口狭窄,导致手术失败。我们在临床实践中经过多年努力,总结了一 套较完备的治疗方案,取得了较好的治疗结果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1980年9月至1998年12月在我院住院治疗下咽食管狭窄患者35例 ，1～69岁, 平均28.3岁,男20例,女15例。酸碱烧伤14例,热损伤3例,头颈部手术或放疗后9例,感染 4例,外伤3例，原因不明2例。病程最短1天,最长34年,平均6.1年。下咽狭窄14例,食管狭窄 8例,下咽并食管狭窄13例。9例接受过扩张治疗及用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、小腿皮瓣 、大腿皮瓣、胃上提、胃底折叠术等行下咽食管腔成形术。
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1.2 治疗方法 (1)对于急 性期病变,首先给予大剂量的类固醇激素和抗生素,持续用药1～3个月,若未能阻止狭窄发生, 用食管镜、小儿支气管镜或食管扩张探条进行扩张治疗。在此期间用鼻饲或空肠造瘘维持营 养;(2)伤后6个月，病变严重的患者行手术治疗[1-3]。局限于下咽部狭窄的患者 若范围较小瘢痕不严重,切除瘢痕,以狭窄部位的局部粘膜Z形减张缝合或用纵行切开横行缝 合的方法扩大咽腔。对狭窄范围较大的患者用胸大肌肌皮瓣、胸三角皮瓣、胸锁乳突肌皮瓣 扩大咽腔。瘢痕较严重者切除瘢痕后,如局部粘膜不能充分利用,则用胸大肌肌皮瓣联合全厚 皮片 修复咽腔。合并食管狭窄者用结肠上徙、胃上提或游离空肠代替食管。
2 结 果
35例中,1例因经济原因,未能坚持治疗,1例术后形成吻合口狭窄,二期修 复失败而行胃造瘘,2例术后有轻度呛咳,经锻炼分别于术后1月、6月消失,其余31例均可经口 进普通饮食或软食,无呛咳。进食恢复时间自3d到80d,平均19d。
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术后并发症:1例 皮下气 肿,3例刀口感染,1例消化道出血,1例纵隔感染并消化道出血,1例出现肠粘连并皮下气肿,未 出现皮瓣或胃肠段坏死者。
经1～19年随访,所有病例未出现狭窄复发,吞咽、呼吸 功能均正常,疗效巩固。
3 讨 论
下咽食管狭窄的治疗根据病 情不同可分为保守治疗和手术治疗两类。
保守治疗时宜及早使用类固醇激素,一般应 在伤后48h以内用上。视病变情况,持续用药1到3个月,以减少狭窄和瘢痕。对发生于食管的 狭窄,我们改进了以食管镜或食管扩张探条扩张的方法,采用各种型号的小儿支气管镜扩张。 其镜 体较食管镜细,从前至后逐渐增粗,镜体前端系一斜面,进镜容易,并可在直视下扩张,不易致 食管穿孔。
手术治疗适用于保守治疗未能见效或严重的晚期病变患者。术前需对狭窄 范围和程度做出准确评估,以选择手术入路和修复方法,通常是将食管镜、纤维喉镜与食管钡 餐相结合进行检查。若一侧梨状窝闭锁,则手术需从相对宽敞的一侧梨状窝进入咽腔,这既有 利于暴露,也有利于修复时上提胃肠段的吻合。狭窄及瘢痕较严重或接受过多次手术致颈部 解剖标志不清进入咽腔困难者,可将直接喉镜从口腔导入下咽部,从颈部术野中触摸直接喉镜 指导切开咽腔。通常采用咽侧入路,切除部分甲状软骨板后缘,以获得较好的暴露,对喉功能 的扰动较小。
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进入咽腔后,探查病变情况,观察狭窄的范围、程度、瘢痕硬度、粘膜是 否健康。对瘢痕的处理我们的体会是,手术操作要精细准确,尽量减少手术操作本身引发的瘢 痕增生,切除瘢痕要用锐刀及眼科小剪刀,在粘膜下进行,尽量保留正常粘膜。对下咽食管腔 之外的瘢痕也应积极处理。尤其是外伤或行过多次手术的患者,颈部瘢痕对下咽食管腔的压 迫有时可能是造成吞咽困难的主要原因之一。
咽腔内瘢痕切除后遗留的创面在愈合过 程中会有肉芽组织和瘢痕增生,可用局部剩余粘膜瓣消除创面。环后区前壁粘膜和梨状窝内 侧壁粘膜移动性大且松弛,可将其粘膜瓣扭转以消除创面。修复咽腔时需注意缝合张力的大 小,张力太大,可诱发加重瘢痕的形成,应尽量避免。下咽食管腔的修复有不同的方法 [2，3]。小范围狭窄可用局部粘膜瓣消除创面,并利用局部粘膜的纵切横缝或Z形减 张缝合方法扩大咽腔和食管入口。较严重的病变需用肌皮瓣或上提胃肠段恢复下咽食管腔。 在临床中我们体会到,胸三角皮瓣需二期断蒂,治疗周期长;游离空肠操作较复杂,需掌握显微 外科技术,限制了其广泛的应用;对化学烧伤引起的下咽食管狭窄,胃也常伴有损伤,不宜应用 ,因此,我们对下咽狭窄患者多用胸大肌肌皮瓣修复,合并食管狭窄者用结肠上徙修复。
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胸大肌肌皮瓣由于有稳定的血供,不易感染坏死,在下咽修复中起重要的作用。由于其肌层 较厚,一般多用于加宽下咽的侧壁或侧后壁,以免影响吞咽时喉的协调运动,引起呛咳。此外, 有些下咽狭窄累及食管仅限于食管入口下2～3cm时,也可加宽胸大肌肌皮瓣,此时可将食 管入口处的粘膜切开,扩大入口,再与胸大肌肌皮瓣缝合,这可免于胃肠上提等创伤较大的手 术。若瘢痕切除后,粘膜缺损较多,可用胸大肌肌皮瓣联合腋下全厚皮片或大腿替尔氏皮片修 复咽腔。
结肠上徙是整复下咽食管狭窄中较常用的方法。其优点是[4](1) 结肠系膜较长,血管弓发育较恒定完全,有足够的长度可以上提至任何高度与下咽部吻合;(2) 结肠代谢率低,不易缺血坏死,抗酸性强,不易致消化性溃疡;(3)原胃不动,保留了胃的正常消 化功能。手术过程中应注意以下几点:(1)结肠段的选择首先考虑肠管的血运,其次才是用哪 段结肠及顺逆蠕动的优缺点。根据结肠的血管弓发育特点,一般首选左结肠动脉为供血管,取 左半结肠用顺蠕动方式。在左结肠动脉不适用时,可考虑用中结肠动脉作供血管,一般不宜用 右结 肠动脉作供血管;(2)结肠上徙常先用胸前皮下或胸骨后途径,前者途径稍长,所用结肠长,且 结肠隆起于皮下,外形不美观,但操作简便、安全,一旦结肠坏死,可早发现易处理。后者外形 美观,所用结肠稍短,但操作相对复杂,不易处理结肠的并发症,我们多用后者;(3)结肠上 提时应从胃后经小网膜切口上提到胃前侧,以防胃内容较多时,压迫牵拉结肠。结肠下端与胃 前壁的吻合部位要有利于结肠的排空和食物在胃内的停留,结肠不出现成角扭曲。结肠上端 吻合在下咽侧壁后,狭窄的食管可予以旷置,仍可起到食管的部分作用。
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下咽食管狭窄 的手术治疗由于难度较大,手术失败的病例较多。根据我们的体会,主要的原因有(1)术 中未能很好地兼顾喉功能的整复;(2)吻合口狭窄的发生率较高。
下咽食管狭窄手术治 疗失败的病例中,有些患者表现为严重的进食呛咳。根据我们的经验,出现误咽可有以下几种 情况:(1)有些患者术后食团经过下咽仍不够通畅,吞咽过程结束,喉体已下降,但下咽部仍有 食 团存留,从而进入喉口,引起呛咳;(2)既往有手术史的患者,由于颈部瘢痕广泛,喉体固定,吞 咽时喉体不能充分上提,由此,一方面喉口相对低于梨状窝口,舌根及会厌对喉口的遮盖作用 减弱,加上部分患者杓状软骨固定,喉粘膜感觉功能减弱等因素,故较容易发生误咽。另一方 面,在吞咽时,由于喉体不能上提,下咽腔相对拉长变窄,较大的食团经过咽腔时,不能顺利下 行,使部分食物进入喉上口;(3)部分患者术中结肠吻合口过高,食物不易进入结肠,存留于下 咽,加之肠液分泌旺盛而引起呛咳。据此,我们在临床中强调了以下几点:(1)术中保护喉返神 经。我们通常不解剖出喉返神经,因为手术操作本身造成的瘢痕很容易引起迟发性喉返神经 麻痹。所以,必须非常熟悉喉返神经的解剖,并掌握其可能存在的变异,手术时要远离喉返 神经,并勿过分牵拉甲状腺侧叶;(2)嘱喉体固定的患者反复练习吞咽动作,加强喉体与吞咽 动作的协调功能。患者术后进食时要小口,以减少误咽;(3)术中要充分松解喉体周围的 瘢痕,恢复其随吞咽而活动的能力;(4)结肠尽量做到低位吻合,不超过喉上口的水平,否则应 上提喉体固定于舌骨;(5)合并有喉狭窄的患者,应根据不同情况相应处理。化学性烧伤的患 者,由于喉的反射性保护作用,烧伤多仅累及声门上区,程度往往不重。声门区及以下部位 可正常,即使有轻度的杓状软骨活动受限,在瘢痕松解后也能恢复。手术时,只分离会厌或杓 间区与下咽侧壁或后壁的粘连即可,对喉狭窄本身可暂不整复。待咽部狭窄治愈稳定后,在支 撑喉镜下,二期行激光切除瘢痕组织,扩大喉腔,恢复喉的全部功能。由外伤(如钢丝勒颈)造 成的下咽及喉狭窄,如会厌与喉体脱开,要切除会厌与喉体之间的瘢痕,使会厌复位,也可松解 舌根与会厌,并下拉舌根、会厌,使二者充分覆盖在喉口上,必要时可楔形切除甲状软骨板的 上半部分及声门上组织,再将喉体向前上方吊在舌骨上,使声门与舌根靠近,在吞咽时,舌根可 将喉口覆盖,避免呛咳的发生。
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吻合口感染、愈合不良或瘘是造成吻合口狭窄的重 要原因,为此我们强调了以下几点:(1)尽量避免吻合口部位有张力。为此,可将结肠在椎前筋 膜和周围组织上固定几针。在鼻饲饮食后,不会因食物的重力增加吻合口的张力,减少供血 ,使缝线早期切割脱落。另外,也可封闭颈胸之间的交通,一旦发生吻合口瘘,感染不会由颈部 扩散到纵隔;(2)食管各动脉间的吻合支不是很丰富,故在胸大肌肌皮瓣与食管吻合时,食管吻 合端不要游离太多,以免影响血运,使吻合口愈合不良;(3)用胸大肌肌皮瓣修复下咽时,由于 肌皮瓣与下咽粘膜的厚度相差较大,两者缝合时,粘膜与皮瓣边缘对合不齐,经常发生错位而 导致愈合不良。为此,缝合时,应多缝粘膜,使进针处内侧的部分粘膜与肌皮瓣的肌层和皮下 组织贴附在一起,粘膜边缘与皮缘对齐。结肠与下咽粘膜缝合时,不能粗糙地将吻合口凑在一 起,粘膜断缘一定要对合整齐。同时,吻合口的粘膜应平整展开,可在其周围组织上固定几针, 以防止局部粘膜臃肿堆积。为操作方便,也可边固定,边吻合。我们在对部分术后患者进行食 管镜检查时发现,发生吻合口狭窄多系结肠粘膜突入吻合口所致,食管镜可扩张通过 ,但撤镜时粘膜仍然突入腔内，这多系吻合时,结肠粘膜缝合过多所致,突入的结肠粘膜可产 生水肿及炎症,所以,吻合时一定要切除多余的结肠粘膜,使粘膜线对合整齐平滑。另外,吻合 处缝线过紧过密或线脚感染、水肿也是吻合口狭窄的原因之一,应尽量采用反应少的细线,并 减少线 结。多几排缝线只会增加异物反应,组织坏死和向内折叠,促成狭窄或瘘;(4)胸大肌肌皮瓣与 食管入口粘膜吻合时,可T形切开食管的侧前壁,并扭转局部粘膜瓣以扩大吻合面,吻合口应呈 斜面,以防止形成环形狭窄;(5)为促进吻合口愈合,在吻合部的外表面应能积累起组织凝块, 尽量用周围组织支撑吻合部,必要时用胸锁乳突肌保护结肠;(6)部分患者结肠上徙时,由 于胸锁关节肥大,常压迫结肠并易致术后梗阻,可切除部分胸锁关节或胸骨柄;(7)少数患者是 瘢痕体质,术中可局部注射长效类固醇激素,并用可吸收线缝合,术后全身应用类固醇激素。 本组1例患者先后经过2次激光手术,6次开放性手术,每次术后3～4周即形成狭窄,最后经注射 激素才获得成功;(8)胃液反流是导致肉芽瘢痕形成狭窄复发的原因之一[5],为此, 可行幽门成形术,以减少胃液反流。患者术后应加用制酸剂和胃肠动力药物,睡眠时用高枕并 少食多餐,以减少吻合口狭窄的发生。
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作者简介 张立强(1971—)男，河北沧州人，博士，山东医科大学附属医院耳鼻喉科主治医师，主要从事耳鼻喉科 疾病的临床治疗研究。
参考文献
1，王天铎.喉咽或及颈食管严重狭窄缺损的手术治疗 [J] .中华耳鼻咽喉科杂志, 1990,25:81 -83
2，Wang Tianduo,Sun Yongen,Chen Ying.Free jejunal graft for recon structing the pharynx and cervical esophagus [J] .Ann Otol Laryngol,1986,95:3 48-35 1
3，Leonard JR,Maran AGD.Reconstruction of the cervical esophag us via gastric avastomosis [J] .Larygoscope,1970,80:849-852
4，潘新 良,栾信庸 ,关方霞,等.结肠上徙治疗良性咽、食管狭窄 [J] .山东医大基础医学院学报,1999,13 :80-81
5，Toohill RJ,Ulualp SO,Shaker-R.Evaluation of gastroesophageal reflax in patients with laryngotracheal stenosis [J] .Ann Otol Rhinol Laryngol,1998 ,107:1010-1014
(收稿日期 2000-03-27), 百拇医药