侧颅底肿瘤手术入路(附44例报告)
作者：夏寅 王天铎 陈瑛
单位：夏寅(山东医 科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；王天铎(山东医 科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；陈瑛(山东医 科大学附属医院耳鼻喉科，250012)
关键词：侧颅底；颅底肿瘤；外科手术，耳鼻喉；下颌外旋
山东医大基础医学院学报000407 摘要：目的:探讨切除侧颅底肿瘤的最佳入路。方法:44例患者中,采用下颌外旋入路17例,耳后C形切口入路16例,上颌外旋入路7例,颞额入路4例。结果:25例良性肿瘤术后无 复发;19例恶性肿瘤中,术后生存不足1年2例,1年以上4例,2年以上7例,3年以上6例。结论:下颌外旋入路适用于切除咽旁间隙、颞下窝、鼻咽部、口咽部、蝶骨、斜坡及上颈椎肿瘤;耳后C形切口入路适用于切除颞骨肿瘤。
中图分类号：R 739.41 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1008-8202(2000)04-0213-02
Operation approa ches in lateral skull base neoplasms:With a report of 44 cases
Xia Yin Wang Tianduo Chen Ying
(The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012)
Abstract：Objective:To seek for better approaches in the resection of lateral skull base tumors. Method: 44 patients with lateral sku ll base tumors were treated by surgery,the surgical procedures were maxillary swing app roach in 7 cases,mandibular swing approach in 17 cases,postauricular “C” incis ion approach in 16 cases,temporofrontal approach in 4 cases.Results: 25 cases with benign tumors had no recurrence.In 19 cases of malignant tumors,2 died in one year postoperatively ,4 survived for one year,7 for two years,6 for three years.Conclusion:The mandibular swing approach fits the dissec tion of parapharyngeal space, infratemporal fossa,pharynx,sphenoid,sphenoik bone ,clivus and upper cervical vertebrat tumors.The postauricular “C” inci sion approach applies to resection of temporal tumors.
, 百拇医药
Key words：Skull base,lateral;Skull base neoplasms;Surgery,otorhinolaryngologic;Mandibul arswing
发生于颞下窝、咽旁间隙、鼻咽部、颞骨等处的 肿瘤均可向上侵及侧颅底,甚至累及颅内。这些区域位置深在,颅神经及颈部大血管走行其间 ,既要整块切除肿瘤,又要避免伤及重要神经血管,还要考虑到便于修补颅底缺损,因此,手术 入路的选择十分重要。现将我们1990年以来为44例侧颅底肿瘤患者行侧颅底手术的资料总结 如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 1990年至1998年共收治侧颅 底肿瘤44例, 其中男20例,女24例,12～70岁,平均41岁。良性肿瘤25例,包括颈静脉鼓室球瘤10例,脑膜瘤7 例,神经纤维瘤3例,纤维组织细胞瘤1例,血管纤维瘤1例,脂肪瘤1例,颗粒细胞瘤1例,多形性 腺瘤1例,恶性肿瘤19例,包括鳞癌8例,恶性纤维组织细胞瘤2例,肉瘤2例,腺泡细胞癌1例,腺 样囊性癌1例,腺鳞癌1例,脊索样肉瘤1例,软骨肉瘤1例,肌肉瘤1例,鼻咽低度恶性 肿瘤1例。
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1.2 方法
1.2.1 44例手术入路 (1)经颈合并下颌骨切开外旋入路17例: 咽旁间隙颗粒细胞瘤、神经纤维瘤、腺泡细胞瘤、肌肉瘤、腺鳞癌各1例,颞下窝恶性纤维细 胞瘤、脊索样肉瘤、肉瘤、脑膜瘤、多形性腺瘤各1例,鼻咽纤维瘤和低度恶性肿瘤各1例,口 咽部 鳞癌5例;(2)经颈合并耳后C形切口入路16例:颈静脉鼓室球瘤10例,颞骨脑膜瘤3例,中耳鳞癌 3例;(3)上颌骨切开外旋及扩大外旋入路7例:鼻咽低度恶性纤维组织 细胞瘤、软骨肉瘤、脑膜瘤、纤维组织细胞瘤、神经纤维瘤各1例,颞下窝血管纤维瘤、脂肪 瘤各1例;(4)颞额入路4例:颞骨脑膜瘤2例,肉瘤和腺样囊性癌各1例。
1.2.2 经颈合并 下颌外旋入路 自乳突尖向前下沿胸锁乳突肌前缘至舌骨平面,沿舌骨水平向前再转向前上 延长至颏下中点作皮肤切口,切透皮肤及颈阔肌。将腹肌和茎突舌骨肌与舌骨分开,将腮腺和 胸锁乳突肌分开,向后拉开该肌,分离颈内、外动脉,颈内静脉,自茎突附着处切断二腹肌和茎 突舌骨肌。保留或结扎颈外动、静脉,分出舌咽、迷走、舌下及副神经并予以妥善保护。自 颏下中点向上切开下唇,切口在颏部沟区呈弓形,切开骨膜,向两侧钻孔两对, 以备术毕固定 用。在口内自颌下腺导管开口之间向患侧切开口底粘膜至舌腭弓。于颌下分离舌下神经并予 以保护。切开下颌舌骨肌,拉舌向内侧,拉下颌骨向外侧,充分暴露咽旁间隙、口咽部等处病 变,在直视下予以切除(图1)。根据病变范围不同,可向外上扩大至颞下窝,也可向内上扩大至 硬腭、鼻咽部,彻底显露病变。切除肿瘤后咽部缺损较小者可直接缝合,缺损较大者可以胸大 肌皮瓣整复。缝合口内黏膜及粘骨膜,用钢丝经两对钻孔处固定下颌骨,逐层缝合颌下肌肉。
, 百拇医药
图1 下颌外旋入路
1.2.3 耳后C形切口入路 自耳上 稍前距耳上8～10cm、向后弯下距耳后5～6cm、向下至颈部甲状软骨平面作皮肤切口(图 2)。若 病变限于颞骨,切口下端可至耳大神经;若累及咽旁间隙等处,切口可适当向下延长,以保留足 够的颞顶筋膜和帽状腱膜,以供术毕填充或修补手术缺损。皮瓣于耳上颞肌区包括颞浅筋膜 (帽状筋膜),于乳突部仅切至皮下,保留深部筋膜及胸锁乳突肌以制作肌筋膜瓣。于颈部包括 颈阔肌,向前翻皮瓣。分离耳前组织时勿损伤颞浅动脉,此动脉于耳前穿过腮腺在颧弓平面或 稍上发出颞中动脉进入颞筋膜深部。颞浅筋膜属皮下肌筋膜,前与额肌,上与帽状腱膜连续, 后与枕肌相连续。颞浅动脉进入颞浅筋膜分成前后两支供应颞筋膜瓣。为保护面神经,将面 神经中耳乳突段及腮腺段分出向前移位,以便彻底切除颞骨肿瘤。处理咽旁间隙或颞下窝病 变时,需避免损伤颈外动、静脉,以保证颞筋膜及颞肌瓣的血供。将颞颌关节于软骨膜下自关 节盂分出或切除下颌髁状突,切除蝶骨及茎突下颌韧带,将下颌骨推向前下。若将腮腺自咬肌 浅面分出,可增加下颌向前下的移动度。为避免破坏颞颌关节,用电钻将关节完整地与颅底分 开,于眶缘切断颧骨弓,使关节与颧弓一同下移。肿瘤切除后,用小夹板固定颧弓,以颞肌瓣或 (和)颞顶筋膜瓣填塞颞骨处术腔。
, 百拇医药
2 结 果
25例良性肿瘤术后 无复发。19例恶性肿瘤中下颌外旋入路的12例,术后随访2例半年余死亡,2例1年余复发,4例存 活2年以上,4例存活3年以上;经颈合并耳后C形切口入路的3例,1例存活1年以上,2例存活3年 以上;上颌外旋入路的2例存活2年以上;颞额入路的2例，1例术后1年余复发,1例存活2年以上 。除2例死亡、3例复发外,其余病例在继续随访中。除1例术后出现声嘶,1例出现轻度面瘫外 ,无严重并发症。
图2 耳后C形切口入 路
3 讨 论
侧颅底即Irish[1]所指的 Ⅱ区和Ⅲ区,即将眶下裂和岩枕裂向内延长交角于鼻咽,向外延长指向颧骨和乳突,两线交角 于侧颅底。此区包括鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等,神经血管众多,不易显露病变, 而下颌外旋入路为处理此区病变提供了一种显露病变宽泛且直 接的手术方式。据Biller等报道[2],下颌外旋入路可广泛显露咽及颅底病变 [2]。我们利用此入路切除侧颅底良、恶性肿瘤,均获满意效果。此入路具有显露病 变范围广泛、易分离并保护颈部大血管和颅神经的优点,尤其适用于咽旁间隙、颞下窝、鼻 咽部、口咽部、斜坡及上颈椎等部位肿瘤侵及范围较广者,避免了盲目操作可能造成的肿瘤 切除不彻底、术后并发症多等缺点。处理颞骨及附近部位肿瘤可采取耳后C形切口入路 [3],其他入路如上颌外旋[4]、颞额入路[5]也取得了较为理想的 结果,达到了整块切除肿瘤，避免损伤颈部重要血管神经，减少术后并发症的目的。总之,应 根据侧颅底肿瘤的范围及病理类型选择适宜的手术入路。
, http://www.100md.com
山东省科学技术攻关项目(98121651)
作者简介：夏寅(1962—)男,河南柘城人,博士,山东医科大学附属医院耳鼻喉科 医师,主要从事头颈肿瘤诊治的研究。
参考文献
1，Irish JC,Gullane PJ,Gentili F,et al.Tumo rs of the skull base:Outcome and survived analysis of 77 cases [J] .Head Neck,1994,16:3 -10
2，Biller HF,Shuger JM,Krispi YP.A new technique for wide field exposure of base of the skull [J] .Arch Otolaryngol,1981,107:698-702
, 百拇医药
3，James LN,Francisco JG.Section Ⅶ:Defect reconstruction followin g neurotologic skull base surgery [J] .Laryngoscope,1993,103(suppl):55-63
4，Wei WI,Lam KH,Sham JS.New approach to the nasopharynx:The maxilla ry swing approach [J] .Head Neck,1991,13:200-207
5，Pensak ML, Loveren HV,Tew JM,et al.Transpetrosal access to meningiomas juxtaposing the temp oral bone [J] .Laryngoscope,1994,104:814-820
收稿日期：2000-02-22, 百拇医药
单位：夏寅(山东医 科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；王天铎(山东医 科大学附属医院耳鼻喉科，250012)；陈瑛(山东医 科大学附属医院耳鼻喉科，250012)
关键词：侧颅底；颅底肿瘤；外科手术，耳鼻喉；下颌外旋
山东医大基础医学院学报000407 摘要：目的:探讨切除侧颅底肿瘤的最佳入路。方法:44例患者中,采用下颌外旋入路17例,耳后C形切口入路16例,上颌外旋入路7例,颞额入路4例。结果:25例良性肿瘤术后无 复发;19例恶性肿瘤中,术后生存不足1年2例,1年以上4例,2年以上7例,3年以上6例。结论:下颌外旋入路适用于切除咽旁间隙、颞下窝、鼻咽部、口咽部、蝶骨、斜坡及上颈椎肿瘤;耳后C形切口入路适用于切除颞骨肿瘤。
中图分类号：R 739.41 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1008-8202(2000)04-0213-02
Operation approa ches in lateral skull base neoplasms:With a report of 44 cases
Xia Yin Wang Tianduo Chen Ying
(The Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012)
Abstract：Objective:To seek for better approaches in the resection of lateral skull base tumors. Method: 44 patients with lateral sku ll base tumors were treated by surgery,the surgical procedures were maxillary swing app roach in 7 cases,mandibular swing approach in 17 cases,postauricular “C” incis ion approach in 16 cases,temporofrontal approach in 4 cases.Results: 25 cases with benign tumors had no recurrence.In 19 cases of malignant tumors,2 died in one year postoperatively ,4 survived for one year,7 for two years,6 for three years.Conclusion:The mandibular swing approach fits the dissec tion of parapharyngeal space, infratemporal fossa,pharynx,sphenoid,sphenoik bone ,clivus and upper cervical vertebrat tumors.The postauricular “C” inci sion approach applies to resection of temporal tumors.
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Key words：Skull base,lateral;Skull base neoplasms;Surgery,otorhinolaryngologic;Mandibul arswing
发生于颞下窝、咽旁间隙、鼻咽部、颞骨等处的 肿瘤均可向上侵及侧颅底,甚至累及颅内。这些区域位置深在,颅神经及颈部大血管走行其间 ,既要整块切除肿瘤,又要避免伤及重要神经血管,还要考虑到便于修补颅底缺损,因此,手术 入路的选择十分重要。现将我们1990年以来为44例侧颅底肿瘤患者行侧颅底手术的资料总结 如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 1990年至1998年共收治侧颅 底肿瘤44例, 其中男20例,女24例,12～70岁,平均41岁。良性肿瘤25例,包括颈静脉鼓室球瘤10例,脑膜瘤7 例,神经纤维瘤3例,纤维组织细胞瘤1例,血管纤维瘤1例,脂肪瘤1例,颗粒细胞瘤1例,多形性 腺瘤1例,恶性肿瘤19例,包括鳞癌8例,恶性纤维组织细胞瘤2例,肉瘤2例,腺泡细胞癌1例,腺 样囊性癌1例,腺鳞癌1例,脊索样肉瘤1例,软骨肉瘤1例,肌肉瘤1例,鼻咽低度恶性 肿瘤1例。
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 44例手术入路 (1)经颈合并下颌骨切开外旋入路17例: 咽旁间隙颗粒细胞瘤、神经纤维瘤、腺泡细胞瘤、肌肉瘤、腺鳞癌各1例,颞下窝恶性纤维细 胞瘤、脊索样肉瘤、肉瘤、脑膜瘤、多形性腺瘤各1例,鼻咽纤维瘤和低度恶性肿瘤各1例,口 咽部 鳞癌5例;(2)经颈合并耳后C形切口入路16例:颈静脉鼓室球瘤10例,颞骨脑膜瘤3例,中耳鳞癌 3例;(3)上颌骨切开外旋及扩大外旋入路7例:鼻咽低度恶性纤维组织 细胞瘤、软骨肉瘤、脑膜瘤、纤维组织细胞瘤、神经纤维瘤各1例,颞下窝血管纤维瘤、脂肪 瘤各1例;(4)颞额入路4例:颞骨脑膜瘤2例,肉瘤和腺样囊性癌各1例。
1.2.2 经颈合并 下颌外旋入路 自乳突尖向前下沿胸锁乳突肌前缘至舌骨平面,沿舌骨水平向前再转向前上 延长至颏下中点作皮肤切口,切透皮肤及颈阔肌。将腹肌和茎突舌骨肌与舌骨分开,将腮腺和 胸锁乳突肌分开,向后拉开该肌,分离颈内、外动脉,颈内静脉,自茎突附着处切断二腹肌和茎 突舌骨肌。保留或结扎颈外动、静脉,分出舌咽、迷走、舌下及副神经并予以妥善保护。自 颏下中点向上切开下唇,切口在颏部沟区呈弓形,切开骨膜,向两侧钻孔两对, 以备术毕固定 用。在口内自颌下腺导管开口之间向患侧切开口底粘膜至舌腭弓。于颌下分离舌下神经并予 以保护。切开下颌舌骨肌,拉舌向内侧,拉下颌骨向外侧,充分暴露咽旁间隙、口咽部等处病 变,在直视下予以切除(图1)。根据病变范围不同,可向外上扩大至颞下窝,也可向内上扩大至 硬腭、鼻咽部,彻底显露病变。切除肿瘤后咽部缺损较小者可直接缝合,缺损较大者可以胸大 肌皮瓣整复。缝合口内黏膜及粘骨膜,用钢丝经两对钻孔处固定下颌骨,逐层缝合颌下肌肉。
, 百拇医药
图1 下颌外旋入路
1.2.3 耳后C形切口入路 自耳上 稍前距耳上8～10cm、向后弯下距耳后5～6cm、向下至颈部甲状软骨平面作皮肤切口(图 2)。若 病变限于颞骨,切口下端可至耳大神经;若累及咽旁间隙等处,切口可适当向下延长,以保留足 够的颞顶筋膜和帽状腱膜,以供术毕填充或修补手术缺损。皮瓣于耳上颞肌区包括颞浅筋膜 (帽状筋膜),于乳突部仅切至皮下,保留深部筋膜及胸锁乳突肌以制作肌筋膜瓣。于颈部包括 颈阔肌,向前翻皮瓣。分离耳前组织时勿损伤颞浅动脉,此动脉于耳前穿过腮腺在颧弓平面或 稍上发出颞中动脉进入颞筋膜深部。颞浅筋膜属皮下肌筋膜,前与额肌,上与帽状腱膜连续, 后与枕肌相连续。颞浅动脉进入颞浅筋膜分成前后两支供应颞筋膜瓣。为保护面神经,将面 神经中耳乳突段及腮腺段分出向前移位,以便彻底切除颞骨肿瘤。处理咽旁间隙或颞下窝病 变时,需避免损伤颈外动、静脉,以保证颞筋膜及颞肌瓣的血供。将颞颌关节于软骨膜下自关 节盂分出或切除下颌髁状突,切除蝶骨及茎突下颌韧带,将下颌骨推向前下。若将腮腺自咬肌 浅面分出,可增加下颌向前下的移动度。为避免破坏颞颌关节,用电钻将关节完整地与颅底分 开,于眶缘切断颧骨弓,使关节与颧弓一同下移。肿瘤切除后,用小夹板固定颧弓,以颞肌瓣或 (和)颞顶筋膜瓣填塞颞骨处术腔。
, 百拇医药
2 结 果
25例良性肿瘤术后 无复发。19例恶性肿瘤中下颌外旋入路的12例,术后随访2例半年余死亡,2例1年余复发,4例存 活2年以上,4例存活3年以上;经颈合并耳后C形切口入路的3例,1例存活1年以上,2例存活3年 以上;上颌外旋入路的2例存活2年以上;颞额入路的2例，1例术后1年余复发,1例存活2年以上 。除2例死亡、3例复发外,其余病例在继续随访中。除1例术后出现声嘶,1例出现轻度面瘫外 ,无严重并发症。
图2 耳后C形切口入 路
3 讨 论
侧颅底即Irish[1]所指的 Ⅱ区和Ⅲ区,即将眶下裂和岩枕裂向内延长交角于鼻咽,向外延长指向颧骨和乳突,两线交角 于侧颅底。此区包括鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等,神经血管众多,不易显露病变, 而下颌外旋入路为处理此区病变提供了一种显露病变宽泛且直 接的手术方式。据Biller等报道[2],下颌外旋入路可广泛显露咽及颅底病变 [2]。我们利用此入路切除侧颅底良、恶性肿瘤,均获满意效果。此入路具有显露病 变范围广泛、易分离并保护颈部大血管和颅神经的优点,尤其适用于咽旁间隙、颞下窝、鼻 咽部、口咽部、斜坡及上颈椎等部位肿瘤侵及范围较广者,避免了盲目操作可能造成的肿瘤 切除不彻底、术后并发症多等缺点。处理颞骨及附近部位肿瘤可采取耳后C形切口入路 [3],其他入路如上颌外旋[4]、颞额入路[5]也取得了较为理想的 结果,达到了整块切除肿瘤，避免损伤颈部重要血管神经，减少术后并发症的目的。总之,应 根据侧颅底肿瘤的范围及病理类型选择适宜的手术入路。
, http://www.100md.com
山东省科学技术攻关项目(98121651)
作者简介：夏寅(1962—)男,河南柘城人,博士,山东医科大学附属医院耳鼻喉科 医师,主要从事头颈肿瘤诊治的研究。
参考文献
1，Irish JC,Gullane PJ,Gentili F,et al.Tumo rs of the skull base:Outcome and survived analysis of 77 cases [J] .Head Neck,1994,16:3 -10
2，Biller HF,Shuger JM,Krispi YP.A new technique for wide field exposure of base of the skull [J] .Arch Otolaryngol,1981,107:698-702
, 百拇医药
3，James LN,Francisco JG.Section Ⅶ:Defect reconstruction followin g neurotologic skull base surgery [J] .Laryngoscope,1993,103(suppl):55-63
4，Wei WI,Lam KH,Sham JS.New approach to the nasopharynx:The maxilla ry swing approach [J] .Head Neck,1991,13:200-207
5，Pensak ML, Loveren HV,Tew JM,et al.Transpetrosal access to meningiomas juxtaposing the temp oral bone [J] .Laryngoscope,1994,104:814-820
收稿日期：2000-02-22, 百拇医药