经皮激光治疗腰椎间盘突出症研究现状
作者：褚大由
单位：蚌埠市第一人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000
关键词：
颈腰痛杂志000442 摘要：经皮激光治疗腰椎间盘突出症(PLDD)为介于手术和保守治疗 之间的一种有限化手术，其基本原理与经皮腰椎间盘切吸术相同，是为减轻突出椎间盘的内 压，从而解除对神经根的压迫。主要是采用激光辐射汽化烧灼髓核组织，而不引起周围组织 热损伤。许多临床治疗研究证实优良率达到70%以上，并发症发生率低于1%。PLDD的病例选 择十分重要，要求做到诊断精确和适应证严格，方能取得优良结果。PLDD最显著优点为：安 全、有效、局麻、损伤小、不影响脊柱稳定性、可在门诊进行等，具有良好发展前景。
中图分类号：R681.53 文献标识码：A
文章编号：1005-7234(2000)0 4-0337-02
, 百拇医药
腰椎间盘突出症自1934年Mixter和Barr首先报道以来，经过大半个世纪的临床诊治研究 ，已积累十分丰富经验，椎间盘突出的后路手术切除，仍应用甚广，许多保守治疗亦均有一 定疗效。随后，1975年Hijikata[1]首先采用了经皮穿刺腰椎间盘摘除术(Percutan eous lumbar discectomy PLD)，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径，因其具有 很多优点和实用价值，近二十年来得到了迅速发展，据Onik[2]复习文献报告的386 5例统计，优良率达到70%～80%。其方法为：经皮穿刺从后外侧入路绕开椎管、硬膜囊及神 经根，进入椎间盘，在纤维环上钻孔开窗，作髓核部分摘除以降低椎间盘的内压，使突出的 椎间盘压力减少，从而缓解对脊髓和神经根的压迫刺激，达到治疗之目的.目前经皮椎间盘 切除术已有很大改进，自动切吸技术取代了用手法钳夹髓核，能以180～300次/分的速度和 辅以80～100kPa的负压进行吸割术，约需时15～60分钟，出血量在10ml以下，操作简便省力 。为了减少盲目性，采用带关节镜的经皮髓核切吸系统(Arthroscopic microdiscectomy AM D)[3]，亦日益得到推广。
, 百拇医药
在经皮椎间盘切除术的基础上，经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous laser disc decompr ession PLDD)随之发展起来，1987年最先由Choy[4]报道采用Nd:YAG激光治疗取得 成功，随后，有关的报告渐见增多，除Nd:YAG外，尚有采用HO:YAG、KPT/532、及CO2激光 等[5]。我国首先采用Nd:YAG激光作PLDD的是1994年齐强报告10例[6]，19 95年李贵涛[7]报告4例，1997年孟庆水等采用HO：YAG激光治疗26例[8]。 国内外治疗结果优良率都达到70%以上。兹就PLDD的研究现状作一综述，供同道参改。
1 基本原理
与经皮椎间盘切除术一样，为了减轻突出椎间盘的内压，采用激光脉冲汽化烧灼髓核组织， 能有效地降低椎间盘内的压力，White与Panjabi指出椎间盘内容积的少量变化(1～2cm2) 可以导致较大的内压改变，这是因为容积模量作用(bulk-modulus effect)[5]的 缘故。
, 百拇医药
2 实验研究
1984年Gropper首先以狗作激光切除椎间盘实验取得成功，其后，Choy等及Black等先后用Nd :YAG激光在猪身上作实验，结果都能迅速切除髓核而无并发症或副作用。不过，激光辐射汽 化是否引起周围组织的热损伤并发症，一直是临床家所关注的问题，近年来不断可见实验研 究的报道。1993年齐强等[9]使用Nd:YAG激光对12只狗作研究，分成6组，激光设定 输出功率为25W，波长为1.06μm，总能量400～600 J，结果表明，各组狗至预定处死期之 前，无一例出现肢体运动障碍及括约肌功能异常等并发症，他还用15具尸解脊柱(L1～S 1)作实验[10]，Nd:YAG激光自1000～3000 J不同的辐射能量，结果受汽化的容积虽 然逐渐增大，而空腔周围组织的温度上升不超过3℃。1995年Buchelt等[11]研究采 用HO:YAG激光，输出功率从10～32W，发现功率达到20W以上时，髓核融化率不复提高，总能 量达500 J时，温度达到最高值，如能量继续提高时，温度却不复升高。1996年Dickey等 [12]应用HO：YAG激光对33只狗实验，评估时间自3～114周，结果所有狗均无并发症 ，而放射学与组织学评估所有作实验髓核的容积均减少。1997年Nerubay[13]使用C O2激光于10只狗，每狗2个椎间盘，共20个，激光汽化后测定椎间盘内压全部下降，下降 幅度：L2～3间盘为10～55%，L4～5间盘为40～69%，大体标本与光镜研究除显 示髓核空腔外，有8个间盘存在椎体终板热损伤，研究认为CO2激光能有效汽化髓核，但能 量超过300 J时，可导致椎体终板热损伤。
, 百拇医药
3 病例选择
PLDD的病例选择十分重要，它直接关系到治疗的效果，激光治疗最适应于经保守治疗无效的 单纯腰椎间盘突出而纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等 病变者。对于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，均不宜作PLDD。
4 治疗方法
局部麻醉下行后外侧入路，穿刺针在透视下进入椎间盘中间后，沿穿刺针置入套管，套管进 入椎间盘约0.5～1cm，再置入激光传递光纤，但不宜超出管端1cm，调正激光输出功率，激 光发射由脚踏开关控制。
4.1 Nd:YAG激光 Choy等[4]使用波长1.06或1.32μm，光纤直径400μm,采用 连续波激光，输出功率30W，每脉冲1秒，需间隔1秒，使受热组织得以舒张，齐强[6] 使用Nd:YAG激光，波长亦为1.06μm，光纤直径600μm,平均手术时间31分钟(25～45分钟 )，输出功率平均22.8W，总辐射时间平均88秒，总辐射能量平均1954 J。
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4.2 HO：YAG激光 孟庆水等[8]采用HO：YAG激光脉冲发射，能量2J，脉冲频率1 0次/秒，输出功率20W，总能量10～15KJ，使髓核汽化形成空洞，其直径约0.7～1.0cm为 宜。术后用生理盐水持续冲吸，以冲走组织碎屑，降低术野温度。
4.3 CO2激光 Nerubay等[14]行后外侧入路，作椎间盘造影后，置入一枚3.5 mm直径斯氏针。然后将激光传递系统替代斯氏针，发射4次连续波，每次30秒，间隔时间30 秒，总共4分钟，输出功率16W，总辐射能量960 J。
5 治疗结果
Choy[15]最近临床报告，12年内使用Nd:YAG激光作PLDD518例，752个椎间盘的治疗 结果，成功率75%～89%，并发症低于1%.Hellinger[16]对使用Nd:YAG激光作颈椎 及腰椎间盘PLDD的2535例患者进行分析，技术性失败率仅为0.15%。Liebler[17] 报道用Nd:YAG治疗组333例，用KPT/532治疗组117例，两组均作两年随访，前者成功率为70% ，后者为72%，结果相似。Nerubay[14]报道CO2激光治疗50例，2～5年随访，结 果按Macnab标准评定，优良率为74%.齐强使用Nd:YAG治疗10例[6]按Macnab疗效评 定标准，结果优7，良3，优良率100%.李贵涛使用Nd:YAG治疗4例，随访1～6个月，3例症状 消失，1例较差，优良率75%.孟庆水使用HO：YAG治疗26例[8]，术后随访1～2年， 平均16个月，按Macnab疗效评定标准，优良率为88%。
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6 发展前景
Choy[15]指出PLDD的优点为：(1)安全、有效，(2)损伤小，(3)局部麻醉施术，(4) 可在门诊进行，(5)不影响脊柱稳定性，(6)无术后疤痕或粘连形成，(7)缩短康复时间，(8) 可重复施行，(9)不妨碍日后必要的外科手术。PLDD与经皮椎间盘切吸术、髓核溶解术等同 属于有限化手术这一类，有其严格的适应证，如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，可以 获得优良的疗效，故在腰椎间盘突出症的众多疗法中，占有重要地位。有限化手术是外科治 疗的一个方向。近年来，临床学家不断探索，采用PLDD治疗颈椎间盘突出症[16]和 多节段椎间盘膨出所致椎管狭窄症[18]等，都取得了良好疗效，显示出PLDD具有良 好的发展前景。
作者简介：褚大由(1926-)，男，浙江人，主任医师研究方向：颈腰痛病、脊柱外科.
参 考 文 献：
, 百拇医药
[1] Hijikata S. Percutaneous nucleotomy:a new concept technique a nd 12 years expe- rience[J].Clin Orthop,1989,238:9.
[2] Onik G,Helm GA.Automated percut- aneous lumbar disectomy[J].AJR,19 91,156:531.
[3] Kambin P.Arthroscopic disectomy of lumbar spine[J].Clin Orthop,1997 ,337:49-57.
[4] Choy DS,et al.Percutaneous laser nucl-
eolysis of lumbar d isks[J].N Eng J Med,1987,317:771.
, http://www.100md.com
[5] Sherk HH.The use of lasers in ortho- pedic procedures[J].J Bone Jo int Surg,1993,75(A):768-76.
[6] 齐 强，等.经皮激光椎间盘减压治疗腰椎间盘突出症初步报告[J].北京医 科大学学报，1994，26：110-3.
[7] 李贵涛，梁善言，吕春雷.经皮激光治疗腰椎间盘突出症初步报告[J].中国 矫形外科杂志，1995，2：134.
[8] 孟庆水，韩树峰，刘 强，等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科 杂志，1997，17：318-20.
[9] Qi Q,Dang GD,Cai QL.Laser ablation of intervertebral disc:animal expe riment[J].Chinese J Surg,1994,32:187-9.
, 百拇医药
[10] Qi Q.Percutaneous laser disc decom- pression:an experimental study [J].Chinese J Surg,1993,31:407-10.
[11] Buchelt M,Schlaugmann B,Schmolke S,et al.High power Ho:YAG laser abl ation of intervertebral discs:effects in ablation rates and temperature profile [J].Lasers Surg and Med,1995,16:179.
[12] Dickey DT,Bartels KE,Henry GA,et al.Use of the HO:YAG laser for perc -
utaneous thoracolumbar intervertebral disk ablation in dogs[J].J Am Veteri Med Asso,1996,208:1263.
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[13] Nerubay J,Caspi I,Levinkopf M,et al.Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc.An exper- imental study[J].Clin Orthop,1997 ,337:42-4.
[14] Nerubay J,Caspi I,Levinkopf M.Percutaneous carbon dioxide laser nucl e- olysis with 2-5year followup[J].Clin orthop,1997,337:45-8.
[15] Choy DS.Percutaneous laser disc deco- mpression(PLDD):12 years expe rience with 752 procedures in 518 patients[J].J Clin Laser Med Surg,1998,16:32 5-31.
, http://www.100md.com
[16] Hellinger J.Technical aspects of the percutaneous cervical and lumba r laser disc decompression and nucleotomy[J].Neurol Res,1999,21:99-102.
[17] Liebler WA.Percutaneous laser disc nucleotomy[J].Clin Orthop,1995, 310:58-66.
[18] Choy DS.Ngsow J.Percutaneous laser disc decompression in spinal sten osis[J].J Clin laser Med Surg,1998,16:123-5.
收稿日期：2000-04-12, 百拇医药
单位：蚌埠市第一人民医院骨科，安徽 蚌埠 233000
关键词：
颈腰痛杂志000442 摘要：经皮激光治疗腰椎间盘突出症(PLDD)为介于手术和保守治疗 之间的一种有限化手术，其基本原理与经皮腰椎间盘切吸术相同，是为减轻突出椎间盘的内 压，从而解除对神经根的压迫。主要是采用激光辐射汽化烧灼髓核组织，而不引起周围组织 热损伤。许多临床治疗研究证实优良率达到70%以上，并发症发生率低于1%。PLDD的病例选 择十分重要，要求做到诊断精确和适应证严格，方能取得优良结果。PLDD最显著优点为：安 全、有效、局麻、损伤小、不影响脊柱稳定性、可在门诊进行等，具有良好发展前景。
中图分类号：R681.53 文献标识码：A
文章编号：1005-7234(2000)0 4-0337-02
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腰椎间盘突出症自1934年Mixter和Barr首先报道以来，经过大半个世纪的临床诊治研究 ，已积累十分丰富经验，椎间盘突出的后路手术切除，仍应用甚广，许多保守治疗亦均有一 定疗效。随后，1975年Hijikata[1]首先采用了经皮穿刺腰椎间盘摘除术(Percutan eous lumbar discectomy PLD)，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径，因其具有 很多优点和实用价值，近二十年来得到了迅速发展，据Onik[2]复习文献报告的386 5例统计，优良率达到70%～80%。其方法为：经皮穿刺从后外侧入路绕开椎管、硬膜囊及神 经根，进入椎间盘，在纤维环上钻孔开窗，作髓核部分摘除以降低椎间盘的内压，使突出的 椎间盘压力减少，从而缓解对脊髓和神经根的压迫刺激，达到治疗之目的.目前经皮椎间盘 切除术已有很大改进，自动切吸技术取代了用手法钳夹髓核，能以180～300次/分的速度和 辅以80～100kPa的负压进行吸割术，约需时15～60分钟，出血量在10ml以下，操作简便省力 。为了减少盲目性，采用带关节镜的经皮髓核切吸系统(Arthroscopic microdiscectomy AM D)[3]，亦日益得到推广。
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在经皮椎间盘切除术的基础上，经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous laser disc decompr ession PLDD)随之发展起来，1987年最先由Choy[4]报道采用Nd:YAG激光治疗取得 成功，随后，有关的报告渐见增多，除Nd:YAG外，尚有采用HO:YAG、KPT/532、及CO2激光 等[5]。我国首先采用Nd:YAG激光作PLDD的是1994年齐强报告10例[6]，19 95年李贵涛[7]报告4例，1997年孟庆水等采用HO：YAG激光治疗26例[8]。 国内外治疗结果优良率都达到70%以上。兹就PLDD的研究现状作一综述，供同道参改。
1 基本原理
与经皮椎间盘切除术一样，为了减轻突出椎间盘的内压，采用激光脉冲汽化烧灼髓核组织， 能有效地降低椎间盘内的压力，White与Panjabi指出椎间盘内容积的少量变化(1～2cm2) 可以导致较大的内压改变，这是因为容积模量作用(bulk-modulus effect)[5]的 缘故。
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2 实验研究
1984年Gropper首先以狗作激光切除椎间盘实验取得成功，其后，Choy等及Black等先后用Nd :YAG激光在猪身上作实验，结果都能迅速切除髓核而无并发症或副作用。不过，激光辐射汽 化是否引起周围组织的热损伤并发症，一直是临床家所关注的问题，近年来不断可见实验研 究的报道。1993年齐强等[9]使用Nd:YAG激光对12只狗作研究，分成6组，激光设定 输出功率为25W，波长为1.06μm，总能量400～600 J，结果表明，各组狗至预定处死期之 前，无一例出现肢体运动障碍及括约肌功能异常等并发症，他还用15具尸解脊柱(L1～S 1)作实验[10]，Nd:YAG激光自1000～3000 J不同的辐射能量，结果受汽化的容积虽 然逐渐增大，而空腔周围组织的温度上升不超过3℃。1995年Buchelt等[11]研究采 用HO:YAG激光，输出功率从10～32W，发现功率达到20W以上时，髓核融化率不复提高，总能 量达500 J时，温度达到最高值，如能量继续提高时，温度却不复升高。1996年Dickey等 [12]应用HO：YAG激光对33只狗实验，评估时间自3～114周，结果所有狗均无并发症 ，而放射学与组织学评估所有作实验髓核的容积均减少。1997年Nerubay[13]使用C O2激光于10只狗，每狗2个椎间盘，共20个，激光汽化后测定椎间盘内压全部下降，下降 幅度：L2～3间盘为10～55%，L4～5间盘为40～69%，大体标本与光镜研究除显 示髓核空腔外，有8个间盘存在椎体终板热损伤，研究认为CO2激光能有效汽化髓核，但能 量超过300 J时，可导致椎体终板热损伤。
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3 病例选择
PLDD的病例选择十分重要，它直接关系到治疗的效果，激光治疗最适应于经保守治疗无效的 单纯腰椎间盘突出而纤维环未破裂者，且不合并侧隐窝狭窄、后纵韧带钙化或关节突畸形等 病变者。对于椎间盘破裂、脱出及突出物钙化或骨化者，均不宜作PLDD。
4 治疗方法
局部麻醉下行后外侧入路，穿刺针在透视下进入椎间盘中间后，沿穿刺针置入套管，套管进 入椎间盘约0.5～1cm，再置入激光传递光纤，但不宜超出管端1cm，调正激光输出功率，激 光发射由脚踏开关控制。
4.1 Nd:YAG激光 Choy等[4]使用波长1.06或1.32μm，光纤直径400μm,采用 连续波激光，输出功率30W，每脉冲1秒，需间隔1秒，使受热组织得以舒张，齐强[6] 使用Nd:YAG激光，波长亦为1.06μm，光纤直径600μm,平均手术时间31分钟(25～45分钟 )，输出功率平均22.8W，总辐射时间平均88秒，总辐射能量平均1954 J。
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4.2 HO：YAG激光 孟庆水等[8]采用HO：YAG激光脉冲发射，能量2J，脉冲频率1 0次/秒，输出功率20W，总能量10～15KJ，使髓核汽化形成空洞，其直径约0.7～1.0cm为 宜。术后用生理盐水持续冲吸，以冲走组织碎屑，降低术野温度。
4.3 CO2激光 Nerubay等[14]行后外侧入路，作椎间盘造影后，置入一枚3.5 mm直径斯氏针。然后将激光传递系统替代斯氏针，发射4次连续波，每次30秒，间隔时间30 秒，总共4分钟，输出功率16W，总辐射能量960 J。
5 治疗结果
Choy[15]最近临床报告，12年内使用Nd:YAG激光作PLDD518例，752个椎间盘的治疗 结果，成功率75%～89%，并发症低于1%.Hellinger[16]对使用Nd:YAG激光作颈椎 及腰椎间盘PLDD的2535例患者进行分析，技术性失败率仅为0.15%。Liebler[17] 报道用Nd:YAG治疗组333例，用KPT/532治疗组117例，两组均作两年随访，前者成功率为70% ，后者为72%，结果相似。Nerubay[14]报道CO2激光治疗50例，2～5年随访，结 果按Macnab标准评定，优良率为74%.齐强使用Nd:YAG治疗10例[6]按Macnab疗效评 定标准，结果优7，良3，优良率100%.李贵涛使用Nd:YAG治疗4例，随访1～6个月，3例症状 消失，1例较差，优良率75%.孟庆水使用HO：YAG治疗26例[8]，术后随访1～2年， 平均16个月，按Macnab疗效评定标准，优良率为88%。
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6 发展前景
Choy[15]指出PLDD的优点为：(1)安全、有效，(2)损伤小，(3)局部麻醉施术，(4) 可在门诊进行，(5)不影响脊柱稳定性，(6)无术后疤痕或粘连形成，(7)缩短康复时间，(8) 可重复施行，(9)不妨碍日后必要的外科手术。PLDD与经皮椎间盘切吸术、髓核溶解术等同 属于有限化手术这一类，有其严格的适应证，如果能够做到诊断准确，病例选择适宜，可以 获得优良的疗效，故在腰椎间盘突出症的众多疗法中，占有重要地位。有限化手术是外科治 疗的一个方向。近年来，临床学家不断探索，采用PLDD治疗颈椎间盘突出症[16]和 多节段椎间盘膨出所致椎管狭窄症[18]等，都取得了良好疗效，显示出PLDD具有良 好的发展前景。
作者简介：褚大由(1926-)，男，浙江人，主任医师研究方向：颈腰痛病、脊柱外科.
参 考 文 献：
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[1] Hijikata S. Percutaneous nucleotomy:a new concept technique a nd 12 years expe- rience[J].Clin Orthop,1989,238:9.
[2] Onik G,Helm GA.Automated percut- aneous lumbar disectomy[J].AJR,19 91,156:531.
[3] Kambin P.Arthroscopic disectomy of lumbar spine[J].Clin Orthop,1997 ,337:49-57.
[4] Choy DS,et al.Percutaneous laser nucl-
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[5] Sherk HH.The use of lasers in ortho- pedic procedures[J].J Bone Jo int Surg,1993,75(A):768-76.
[6] 齐 强，等.经皮激光椎间盘减压治疗腰椎间盘突出症初步报告[J].北京医 科大学学报，1994，26：110-3.
[7] 李贵涛，梁善言，吕春雷.经皮激光治疗腰椎间盘突出症初步报告[J].中国 矫形外科杂志，1995，2：134.
[8] 孟庆水，韩树峰，刘 强，等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科 杂志，1997，17：318-20.
[9] Qi Q,Dang GD,Cai QL.Laser ablation of intervertebral disc:animal expe riment[J].Chinese J Surg,1994,32:187-9.
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[10] Qi Q.Percutaneous laser disc decom- pression:an experimental study [J].Chinese J Surg,1993,31:407-10.
[11] Buchelt M,Schlaugmann B,Schmolke S,et al.High power Ho:YAG laser abl ation of intervertebral discs:effects in ablation rates and temperature profile [J].Lasers Surg and Med,1995,16:179.
[12] Dickey DT,Bartels KE,Henry GA,et al.Use of the HO:YAG laser for perc -
utaneous thoracolumbar intervertebral disk ablation in dogs[J].J Am Veteri Med Asso,1996,208:1263.
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[13] Nerubay J,Caspi I,Levinkopf M,et al.Percutaneous laser nucleolysis of the intervertebral lumbar disc.An exper- imental study[J].Clin Orthop,1997 ,337:42-4.
[14] Nerubay J,Caspi I,Levinkopf M.Percutaneous carbon dioxide laser nucl e- olysis with 2-5year followup[J].Clin orthop,1997,337:45-8.
[15] Choy DS.Percutaneous laser disc deco- mpression(PLDD):12 years expe rience with 752 procedures in 518 patients[J].J Clin Laser Med Surg,1998,16:32 5-31.
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[16] Hellinger J.Technical aspects of the percutaneous cervical and lumba r laser disc decompression and nucleotomy[J].Neurol Res,1999,21:99-102.
[17] Liebler WA.Percutaneous laser disc nucleotomy[J].Clin Orthop,1995, 310:58-66.
[18] Choy DS.Ngsow J.Percutaneous laser disc decompression in spinal sten osis[J].J Clin laser Med Surg,1998,16:123-5.
收稿日期：2000-04-12, 百拇医药