脊髓型颈椎病前路手术围手术期治疗问题的探讨
作者：刘建青 沈炳华 孙冰
单位：山东省烟台市烟台山医院脊柱科，山东 烟台 264001
关键词：脊髓型颈椎病；颈前路手术；围手术期。
颈腰痛杂志000424 摘要：目的：探讨脊髓型颈椎病前路手术围手术期中常见的问题及 处理。方法：对86例脊髓型颈椎病患者的围手术期治疗进行回顾性总结。 结果：充分的术前准备，包括患者的心理护理和合并症的治疗，以及配合 手术时体位的训练，术中仔细操作，防止并发症的发生，术后密切观察病情变化在脊髓型颈 椎病的前路手术中具有重要作用。结论：重视脊髓型颈椎病患者的围手术 期治疗可提高手术成功率，降低并发症的发生。
中图分类号：R681.55 文献标识码：B
文章编号：1005-7234(2000)04 -0315-02
, http://www.100md.com
颈前路手术是治疗脊髓型颈椎病的常用术式，自从Robinson和Cloward于1958年首先发 表该术式以来，其以减压彻底、效果可靠而迅速被人们所接受。我院自1993年首次开展此项 技术治疗脊髓型颈椎病已取得了良好的手术效果。近年来，我们更加重视了颈前路手术的围 手术期的治疗，使该术式的应用更加安全、可靠，大大减少了并发症的发生，提高了手术疗 效。本文对我院自1994年8月～1999年6月期间以此手术治疗脊髓型颈椎病共86例的围手术期 治疗中的几个常见问题加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男54例，女32例，年龄32～63岁，平均47岁，病史1.5年～5年， 平均2.5年，有明显外伤史者13例，但均无明显影像学所见骨折脱位表现。病变位于C 3，4者11例，C4，5者25例，C5，6者37例，C6，7者13例。单 一间隙病变者38例，两个及两个以上间隙病变者48例。术前查体时Hoffmman征(+)者86例， 双手肌肉萎缩者73例，行走有在踩棉感者56例，胸腹部有束带感者43例，Barbinski征(+)者 79例，有9例患者不能自行系扣、持筷及自己步行，严重影响其日常生活及工作。合并冠心 病者13例，合并糖尿病者9例，合并强直性脊柱炎者2例。
, 百拇医药
1.2 治疗经过 术前常规化验检查，同时针对其合并疾病请有关科室会诊协助治疗。当患 者生命体征平稳，有关病情基本得到控制后，指导患者进行推拉气管的练习，训练在床上大 小便。手术全部采用颈丛 +局麻，取颈右侧入路，采用自体髂骨植骨融合，术后2～3天佩带 颈围可坐起，1周左右即可佩带颈围下地活动。自1998年5月以来，我们开展了AO自锁钢板内 固定技术，患者在术后3天即可佩带颈围下地。
1.3 治疗效果 本组平均住院20天，根据日本JOA评分标准：即正常17分，轻度障碍13～1 6分，中度障碍9～12分，重度障碍5～8分，严重障碍0～4分。术前评分属轻度障碍者12例， 中度障碍者46例，重度障碍者28例，出院时评分达到17分者19例，余67例评分在13～16分之 间。后经随诊，最长1年半，最短3个月，其评分又有不同程度提高，无1例症状较术前加重 。发生喉返神经损伤者4例，1月后逐渐恢复，发生硬膜破裂者2例，经引流及换药后于半月 后愈后，2例有取骨部位疼痛，经对症处理后逐渐消失。
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2 讨 论
2.1 重视术前准备，为手术顺利进行创造有利条件：脊髓型颈椎病症状严重，临床表现复 杂，往往影响患者的日常生活和工作，患者既有迫切要求手术的心愿，又对手术存有较大的 顾虑，尤其对颈前路手术存有一种恐惧感。因此术前除常规化验检查等处理外，我们重点强 调医护之间的密切配合，加强对患者的心理护理，将有关该症的基本常识耐心地给患者解释 清楚，最大程度地解除患者的思想顾虑，增加患者对于手术成功的信心。同时积极治疗患者 的有关合并症，如：冠心病、呼吸系统疾病、糖尿病等，待病情平稳，得到控制后即可进行 手术。对有些疾病如：顽固的糖尿病患者，不必等到血糖降至正常范围后再行手术。根据我 们的经验，对这部分患者待血糖降至7.5mmol/1-9mmol/1时即可考虑手术治疗。
2.2 术中仔细操作，防止发生并发症，保证手术成功：关于麻醉方式，目前有多种意见， 有的学者认为在全麻下行诱发电位监控脊髓功能较安全[1]；也有学者通过术中唤 醒试验来监测脊髓是否受到损伤[2]。我们认为采用颈丛麻醉+局麻更安全，其优点 在于：(1)手术时患者是清醒的，可以明确告诉医生在操作时的各种感受，提醒医生操作要 仔细、轻柔，同时可克服全麻时无法判断是否有喉返神经损伤的缺点。(2)全麻插管时需头 颈部过伸，这对原已有颈椎管狭窄的患者是十分危险的，有时可引起截瘫的发生，而颈丛麻 醉+局麻一般没有这种危险。
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关于手术入路，虽有作者认为左侧入路可减少喉返神经损伤的机会[3]，但我们体 会，在手术显露时无需常规暴露喉返神经，在剪开颈深筋膜后向上下轻轻分离后即可沿血管 鞘与内脏鞘之间进入。若需结扎、切断甲状腺下动脉时应尽量靠其动脉分枝的根部，在结扎 前，先用无齿镊轻轻挤压动脉并嘱患者发音，若无声音嘶哑，则可结扎、切断甲状腺下动脉，若患者出现声音嘶哑，则须 进一步仔细分离后再处理。在本组病例中有4例发生喉反神经的损伤，究其原因，是由于牵 拉压迫气管较久所致，术后皆可恢复。因此，术中取哪侧入路对喉返神经的损伤并不重要， 关键在于术中要操作细致，手法要轻柔。
另外常见的并发症还有硬膜破裂后脑脊液漏及取骨部位疼痛，本组各2例，导致前者发生的 常见原因是因突出间盘组织与后纵韧带及硬膜粘连较重，强行剥离时撕裂硬膜，防止措施在 于遇到压迫粘连严重之病例，可将间盘组织尽量掏净，而将后纵韧带保留，不必强行剥离后 纵韧带，同样可达到减压目的。一旦发生，经换药及局部引流一般皆可治愈。关于取骨部位 残留的疼痛，可由于缝合时结扎髂腹下神经或取骨时操作粗暴，引起局部骨质劈裂所致，预 防措施在于操作时要仔细，避免结扎髂腹下神经，经对症处理后皆可恢复。
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2.3 术后密切观察病人病情变化，使患者顺利进入康复期：手术后，患者大都因气管的牵 拉引起喉头水肿，出现呼吸困难，严重者可窒息。因此，术后我们常规采用连续3天雾化吸 入(生理盐水20ml+庆大霉素8万u+氟美松5mg+@-糜旦白酶4000u bid)治疗，以减少喉头水肿 和分泌物，同时密切观察伤口处敷料的情况，如被血浸透，则及时更换，防止血液凝固后对 颈部造成压迫及束缚带来的呼吸困难，密切观察患者的呼吸情况，尤其是其睡眠时，更要仔 细观察。对于患者术后出现的神经系统体症的变化应详细记录，并同术前加以对照，如有症 状加重或出现新的阳性体症，则应引起重视，及时查找原因，必要时可再次手术探查，及时 纠正因手术失误造成的对脊髓或神经根的损伤。
总之，由于我们加强了对脊髓型颈椎病围手术期的治疗，大大降低了手术并发症的发生，提 高了手术疗效，无1例发生围手术期死亡，取得了满意的效果。
作者简介：刘建青(1966-)，男，山东人，主治医师，硕士研究方向：颈腰椎疾病.
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参 考 文 献：
[1] 沈宁江，王书成.脊柱、脊髓手术中皮层体感诱发电位(CSEP)监护的 临床研究[J].中华骨科杂志.1998，18：219-22.
[2] Epstein NE,Danto J,Nard，D,Evaluation of intraoperative Somastosensor y evoked potential monitoring during 100 cervical operation[J].Spine,1993,18:7 37-47.
[3] 王 沛，郭世绂.脊髓型颈椎病[J].中华骨科杂志.1996，16：126-7
收稿日期：1999-12-24
修订日期：2000-04-27, 百拇医药
单位：山东省烟台市烟台山医院脊柱科，山东 烟台 264001
关键词：脊髓型颈椎病；颈前路手术；围手术期。
颈腰痛杂志000424 摘要：目的：探讨脊髓型颈椎病前路手术围手术期中常见的问题及 处理。方法：对86例脊髓型颈椎病患者的围手术期治疗进行回顾性总结。 结果：充分的术前准备，包括患者的心理护理和合并症的治疗，以及配合 手术时体位的训练，术中仔细操作，防止并发症的发生，术后密切观察病情变化在脊髓型颈 椎病的前路手术中具有重要作用。结论：重视脊髓型颈椎病患者的围手术 期治疗可提高手术成功率，降低并发症的发生。
中图分类号：R681.55 文献标识码：B
文章编号：1005-7234(2000)04 -0315-02
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颈前路手术是治疗脊髓型颈椎病的常用术式，自从Robinson和Cloward于1958年首先发 表该术式以来，其以减压彻底、效果可靠而迅速被人们所接受。我院自1993年首次开展此项 技术治疗脊髓型颈椎病已取得了良好的手术效果。近年来，我们更加重视了颈前路手术的围 手术期的治疗，使该术式的应用更加安全、可靠，大大减少了并发症的发生，提高了手术疗 效。本文对我院自1994年8月～1999年6月期间以此手术治疗脊髓型颈椎病共86例的围手术期 治疗中的几个常见问题加以探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组中男54例，女32例，年龄32～63岁，平均47岁，病史1.5年～5年， 平均2.5年，有明显外伤史者13例，但均无明显影像学所见骨折脱位表现。病变位于C 3，4者11例，C4，5者25例，C5，6者37例，C6，7者13例。单 一间隙病变者38例，两个及两个以上间隙病变者48例。术前查体时Hoffmman征(+)者86例， 双手肌肉萎缩者73例，行走有在踩棉感者56例，胸腹部有束带感者43例，Barbinski征(+)者 79例，有9例患者不能自行系扣、持筷及自己步行，严重影响其日常生活及工作。合并冠心 病者13例，合并糖尿病者9例，合并强直性脊柱炎者2例。
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1.2 治疗经过 术前常规化验检查，同时针对其合并疾病请有关科室会诊协助治疗。当患 者生命体征平稳，有关病情基本得到控制后，指导患者进行推拉气管的练习，训练在床上大 小便。手术全部采用颈丛 +局麻，取颈右侧入路，采用自体髂骨植骨融合，术后2～3天佩带 颈围可坐起，1周左右即可佩带颈围下地活动。自1998年5月以来，我们开展了AO自锁钢板内 固定技术，患者在术后3天即可佩带颈围下地。
1.3 治疗效果 本组平均住院20天，根据日本JOA评分标准：即正常17分，轻度障碍13～1 6分，中度障碍9～12分，重度障碍5～8分，严重障碍0～4分。术前评分属轻度障碍者12例， 中度障碍者46例，重度障碍者28例，出院时评分达到17分者19例，余67例评分在13～16分之 间。后经随诊，最长1年半，最短3个月，其评分又有不同程度提高，无1例症状较术前加重 。发生喉返神经损伤者4例，1月后逐渐恢复，发生硬膜破裂者2例，经引流及换药后于半月 后愈后，2例有取骨部位疼痛，经对症处理后逐渐消失。
, http://www.100md.com
2 讨 论
2.1 重视术前准备，为手术顺利进行创造有利条件：脊髓型颈椎病症状严重，临床表现复 杂，往往影响患者的日常生活和工作，患者既有迫切要求手术的心愿，又对手术存有较大的 顾虑，尤其对颈前路手术存有一种恐惧感。因此术前除常规化验检查等处理外，我们重点强 调医护之间的密切配合，加强对患者的心理护理，将有关该症的基本常识耐心地给患者解释 清楚，最大程度地解除患者的思想顾虑，增加患者对于手术成功的信心。同时积极治疗患者 的有关合并症，如：冠心病、呼吸系统疾病、糖尿病等，待病情平稳，得到控制后即可进行 手术。对有些疾病如：顽固的糖尿病患者，不必等到血糖降至正常范围后再行手术。根据我 们的经验，对这部分患者待血糖降至7.5mmol/1-9mmol/1时即可考虑手术治疗。
2.2 术中仔细操作，防止发生并发症，保证手术成功：关于麻醉方式，目前有多种意见， 有的学者认为在全麻下行诱发电位监控脊髓功能较安全[1]；也有学者通过术中唤 醒试验来监测脊髓是否受到损伤[2]。我们认为采用颈丛麻醉+局麻更安全，其优点 在于：(1)手术时患者是清醒的，可以明确告诉医生在操作时的各种感受，提醒医生操作要 仔细、轻柔，同时可克服全麻时无法判断是否有喉返神经损伤的缺点。(2)全麻插管时需头 颈部过伸，这对原已有颈椎管狭窄的患者是十分危险的，有时可引起截瘫的发生，而颈丛麻 醉+局麻一般没有这种危险。
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关于手术入路，虽有作者认为左侧入路可减少喉返神经损伤的机会[3]，但我们体 会，在手术显露时无需常规暴露喉返神经，在剪开颈深筋膜后向上下轻轻分离后即可沿血管 鞘与内脏鞘之间进入。若需结扎、切断甲状腺下动脉时应尽量靠其动脉分枝的根部，在结扎 前，先用无齿镊轻轻挤压动脉并嘱患者发音，若无声音嘶哑，则可结扎、切断甲状腺下动脉，若患者出现声音嘶哑，则须 进一步仔细分离后再处理。在本组病例中有4例发生喉反神经的损伤，究其原因，是由于牵 拉压迫气管较久所致，术后皆可恢复。因此，术中取哪侧入路对喉返神经的损伤并不重要， 关键在于术中要操作细致，手法要轻柔。
另外常见的并发症还有硬膜破裂后脑脊液漏及取骨部位疼痛，本组各2例，导致前者发生的 常见原因是因突出间盘组织与后纵韧带及硬膜粘连较重，强行剥离时撕裂硬膜，防止措施在 于遇到压迫粘连严重之病例，可将间盘组织尽量掏净，而将后纵韧带保留，不必强行剥离后 纵韧带，同样可达到减压目的。一旦发生，经换药及局部引流一般皆可治愈。关于取骨部位 残留的疼痛，可由于缝合时结扎髂腹下神经或取骨时操作粗暴，引起局部骨质劈裂所致，预 防措施在于操作时要仔细，避免结扎髂腹下神经，经对症处理后皆可恢复。
, http://www.100md.com
2.3 术后密切观察病人病情变化，使患者顺利进入康复期：手术后，患者大都因气管的牵 拉引起喉头水肿，出现呼吸困难，严重者可窒息。因此，术后我们常规采用连续3天雾化吸 入(生理盐水20ml+庆大霉素8万u+氟美松5mg+@-糜旦白酶4000u bid)治疗，以减少喉头水肿 和分泌物，同时密切观察伤口处敷料的情况，如被血浸透，则及时更换，防止血液凝固后对 颈部造成压迫及束缚带来的呼吸困难，密切观察患者的呼吸情况，尤其是其睡眠时，更要仔 细观察。对于患者术后出现的神经系统体症的变化应详细记录，并同术前加以对照，如有症 状加重或出现新的阳性体症，则应引起重视，及时查找原因，必要时可再次手术探查，及时 纠正因手术失误造成的对脊髓或神经根的损伤。
总之，由于我们加强了对脊髓型颈椎病围手术期的治疗，大大降低了手术并发症的发生，提 高了手术疗效，无1例发生围手术期死亡，取得了满意的效果。
作者简介：刘建青(1966-)，男，山东人，主治医师，硕士研究方向：颈腰椎疾病.
, http://www.100md.com
参 考 文 献：
[1] 沈宁江，王书成.脊柱、脊髓手术中皮层体感诱发电位(CSEP)监护的 临床研究[J].中华骨科杂志.1998，18：219-22.
[2] Epstein NE,Danto J,Nard，D,Evaluation of intraoperative Somastosensor y evoked potential monitoring during 100 cervical operation[J].Spine,1993,18:7 37-47.
[3] 王 沛，郭世绂.脊髓型颈椎病[J].中华骨科杂志.1996，16：126-7
收稿日期：1999-12-24
修订日期：2000-04-27, 百拇医药