CT在腰椎间盘突出症再次手术中的评价
作者：宋富立 靳安民 王丽萍
单位：宋富立(解放军第272医院，天 津 300020)；靳安民(第一军医大学珠江医院全军医学骨科中心，广州 510282)；王丽萍(北京军区联勤部天津干休所门诊部，天津 300182)
关键词：腰椎间盘突出症；再次手术；CT
颈腰痛杂志000417 摘要：目的：评价CT在腰椎间盘突出症再次手术中的作 用。方法：通过对珠江医院1993年1月～1998年12月，1184例腰椎间盘手术 进行复查、整理，其再次手术者63例，其中21例由外院转入，42例初次手术在本院，再次手 术率占同期手术率3.55%，对其进行回顾性分析，并对36例CT图像进行分析且与手术所见进 行比较。结果：CT可以扫描到椎管病变，例如：侧隐窝狭窄、后纵韧带骨 化、疤痕粘连、椎间盘突出或脱出，其中诊断符合率最高的椎间盘突出91.67%。结 论：CT具有较高分辨率，能提供脊柱病变的部位和范围，使外科手术治疗更有效、 更彻底，但CT也有局限性，要强调密切结合临床和常规X线检查，才能更好发挥CT扫描作用 。
, 百拇医药
中图分类号：R814.42 文献标识码：B
文章编号：1005-7234(2000)0 4-0302-03
腰椎间盘突出症术后复发的问题一直是临床医师面临的一道难题，其发生受诸多因素影 响，如病史长短、经济、精神方面等因素，解决好腰椎间盘突出症术后复发这一难题，对此 项手术的开展及解除病人痛苦大有好处。珠江医院自1993～1998年共行1184例腰椎间盘突出 症手术，其中需再次手术42例，再手术率为3.55%，加之同期收治外院初次手术后需再次手 术21例，共63例，其中首次手术无效，本院5例(0.42%)，外院3例，本文就其中再次手术前 经CT检查的36例(其余病例术前行MRI或椎管造影等检查)的CT表现进行了分析。
1 临床资料
本组36例，男23例，女13例，男∶女≈3∶1，年龄最大66岁，最小16岁，平均36岁，职业分 布：体力劳动者31例，脑力劳动者5例，两者之比约为7∶1。首次病史时间最短为3周，最长 19年，复发时间最短为初次手术无效，最长为14年，发病原因初次发病有明显诱因如腰部扭 伤、搬物品、久坐、怀孕、骑车等14例约占40%，术后复发有上述诱因者17例，占约49%。
, 百拇医药
本组36例再次手术病人的CT片，均由不参与手术的专业CT医师阅片，后将其结果与手术所见 进行比较，得出表1，并以手术所见作为金标准进行分析得出表2。
表1 36例术后复发CT表现与术中所见比较 病理改变
CT(+)
手术(+)
CT(+)
手术(-)
CT(-)
手术(+)
CT(-)
手 术(-)
, http://www.100md.com 合计
疤痕粘连
15
2
5
14
36
黄韧带增厚钙化
7
3
8
18
36
侧隐窝狭窄
, 百拇医药
7
2
5
22
36
后纵韧带钙化
7
3
4
22
36
间盘突出
28
1
, 百拇医药
2
5
36
小关节增生肥大
11
10
4
11
36
表2 CT检查对椎间盘术后复发椎管各部位准确性分析结果(%) 部位
敏感性
特异性
假阳性
, 百拇医药
假阴性
阳性预告值
阴性预告值
诊断 符合率
疤痕粘连
75.00
87.50
12.50
25 .00
88.24
73.68
80.56
黄韧带增厚钙化
, http://www.100md.com
46.67
82.35
17.65
53.33
70.00
63. 64
69.44
后纵韧带钙化
63.64
88.00
12.00
36.36
70.00
, 百拇医药
84.62
80.56
侧隐窝狭窄
58.33
91.67
8.33
41.67
77.78
81.48
8 0.56
小关节增生肥大
73.33
52.38
, 百拇医药
47.62
26.67
47.62
73.33
61.11
间盘突出
93.33
83.33
16.66
6.67
96.55
71.43
91 .67
, http://www.100md.com
术后复发CT表现与术中所见比较表1。
CT检查对椎间盘术后复发椎管各部位准确性分析见表2。
2 讨 论
2.1 腰椎间盘突出症术后疤痕和椎间盘再突击的区别
腰椎间盘突出症术后复发的病 理基础主要为局部硬膜外疤痕组织形成和椎间盘再突出。从临床角度看，对于疤痕组织的再 手术效果是不明显的，而椎间盘突出则有再手术的指征。因此，在手术前鉴别两者很有临床 意义，高分辨率CT不仅可以显示椎管内软组织及椎旁软组织，也可以直接显示椎间盘再突出 的位置、大小、形状及周围结构的关系，便于观察及测量椎管大小、韧带和厚度、钙化的程 度及侧隐窝狭窄的情况，但其准确性国内外报道并不一致[1]，有的准确率高达90% 以上，有的小于50%，这可能与机器性能和诊断经验有关。Gaskill[2]等研究表明 ：CT对椎间盘突出的钙化、气化敏感性高于MRI，尤其对鉴别小关节骨质增生与椎间盘突出 导致椎间孔狭窄有独到之处。但是，由于疤痕组织和间盘的CT值相接近、CT平扫诊断难度较 大，需要诊断医师具备丰富的经验，并应结合临床。区别椎间盘术后复发和疤痕组织形成的有意义征象是硬膜外软组织肿块的轮廓、位置和边缘。轮廓完整，边界清楚的软组织 肿块为椎间盘再突出，如图1所示。而术后疤痕粘连在CT平扫中粘连组织不规则，有的透过 骨窗长出与骶棘肌相连，如图2所示。再结合硬脊膜神经根受压情况进行分析。此外如术后 早期复发其CT值一般较间盘再突出偏低。目前临床上常用静脉增强后CT扫描，因为疤痕组织 有较多血管供应，尤其是术后早期，而椎间盘组织本身无血管支配，因此静脉注射造影剂后 ，疤痕组织内有较多的造影剂，其CT值增高，这样可提高鉴别这二者的能力，据报道[ 3]增强CT扫描区别椎间盘术后复发和疤痕组织的正确率为85%左右，Teplick[4] 报告了45例静脉增强CT，可以较好确定椎间盘突出复发，椎管内疤痕、蛛网膜炎及椎间盘炎 ，在提高诊断准确率上，李佛保[5]等提出：静脉增强CT扫描的应用应在掌握静脉 增强的技术基础上，严格选择病例，同时增强前应确定CT扫描最能分辨的椎间盘平面，作为 增强后首层扫描并保持相同的体位、扫描平面和CT值测定点，并仔细分析。静脉增强CT扫描 虽然提高了诊断的准确率，但是，此法实际上是二次CT扫描再加静脉造影价钱昂贵，应慎重 选择应用。近年来MRI及MRI强化造影方法的应用为腰椎间盘术后复发的诊断上，提供了一个 更为有效的手段，诊断的准确率进一步提高，但据报道[6]：通过对CT平扫、CT脊 髓造影及MRI检查比较后认为：MRI方法可代替CT脊髓造影，但不应代替CT平扫。MRI虽然在 区别疤痕组织与间盘组织上优于CT平扫，但其仍需进一步改进组织分辨率，提高对小关节骨 质增生及椎间孔骨性狭窄的准确性，同时其价格昂贵，在我国现条件下，尚不能普及。因此 手术医师应掌握术后正常愈合过程及影像学上的表现，特别是CT扫描的表现。
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图1 腰椎间盘再突出
图2 腰椎间盘术后疤痕粘连
2.2 CT对腰椎间盘再手术的诊断评价
本组以手术所见做为金标准，将术前CT对疤痕粘连、黄韧带增厚钙化、后纵韧带钙化、侧隐 窝狭窄、小关节内缘增生肥大、椎间盘突出等病变的检查结果与金标准对比验证，得出表2 ，从表2可能看出，CT在腰椎间盘再手术病人的检查中，对椎间盘突出最敏感，其论断符合 率为91.61%。CT对疤痕粘连敏感性为75%，这是由于疤痕的CT值与硬膜囊的CT值相接近，但 略高于硬膜囊，在判断上主要依据其边缘和位置，腰椎间盘术后的修复主要靠疤痕组织填塞 ，但其是否会产生症状、体征而致复发取决于疤痕组织与硬膜囊及神经根粘连的程度，通过 本组资料研究表明：CT对疤痕粘连诊断的特异性为87.5%，其阳性预告率88.24%，诊断符 合率80.56%，故CT在再次手术中对疤痕粘连诊断有一定价值。侧隐窝狭窄是腰椎间盘切除 术后常见的病理改变，CT对其诊断符合率80.56%，但特异性为91.67%，说明CT对侧隐窝诊 断的准确性较高。但CT对发现侧隐窝狭窄的能力一般其敏感性只为58.33%，分析其原因可 能是其检查的特点所决定，因为其是扫描几个特定的层面，因此容易遗漏，但其一旦扫描出 侧隐窝其准确性则相当高，同理可分析后纵韧带钙化及黄韧带增厚钙化。CT对小关节内聚增 生肥大等病理改变的发现能力为73.35%，诊断的符合率61.11%，考虑主要是小关节增生肥 厚，往往伴随关节囊等周围软组织增生造成CT与手术之间的差异。总之，CT平扫对以上病变 的诊断的符合率从高到低依次为间盘突出、侧隐窝狭窄、疤痕粘连、后纵韧带钙化、黄韧带 增厚钙化、小关节增生肥厚。对再次手术中侧隐窝诊断的特异性最高，对椎间盘突出的敏感 性最高，CT平扫对腰椎间盘再次手术的诊断具有较高的应用价值，对临床有指导意义。
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2.3 CT平扫对腰椎间盘再次手术检查中的优缺点。
(1)优点：a.准确性较高，对再次手术中较难区别的疤痕组织其诊断的符合率为80.56%， 虽然较CT或MRI强化造影的准确率略低，但就其价格、安全程度、诊断符合率综合分析，应 为首选检查方法。b.不仅能较好地了解有椎管内外软组织情况，而且可以了解椎骨及其它 结构的异常，如椎管的形状、大小，椎管增生、小关节退变、黄韧带增厚钙化、侧隐窝情况 及后纵韧带钙化。c.CT检查比较安全，痛苦少，损害小，价格相对较低，病人易于接受。
(2)缺点：a.CT和其它先进诊疗设备一样，具有其局限性，只能反映椎体解剖上变化，并不 能反映机体的机能情况。b.CT质量不佳、投影技术及识别突出物缺乏也有一定程度影响了C T诊断的符合率。c.需要有一定经验的医师阅片。因此，CT检查应结合详细的物理检查，并 常规行腰椎X线检查，对临床症状、体征明显，CT又不能确诊者，应行静脉增强CT扫描，MRI 或脊髓造影检查。
, 百拇医药
作者简介：宋富立(1963-)，男，天津人，主治医师研究方向：脊柱外科.
参 考 文 献：
[1] Teplick JG and Haskin ME.CT and lumbar disk herniation[J ].Radiol Clin North Am,1983,21:259-88.
[2] Gaskill MF,Lukin R and Wiot JG.Lumbar disc disease and stenosis[J].Radiol Clin North Am,1991;29(4): 753-64.
[3] Boden SD,Davis DO,Dina TS,et al.Contrast-enhanced MR imaging perfor med after succeful lumbar disk surgery:pros-
, 百拇医药
pective study[J].R adiology,1992,182:59-64.
[4] Teplick JG and Haskin ME.Intravenous contrast-enhanced CT of the po stoperative lumbar spine:improved identifcation of recurrent disk herniation,sca r,arachnoditis and diskitis[J].AJR AM J Roentgenol,1984,143:4,845-55.
[5] 李佛保，陈裕光，黄兆名，等.静脉增强CT鉴别术后腰椎间盘突出复发与瘢痕 粘连[J].中华骨科杂志，1993，13：41-3.
[6] 张贵祥，郭庆林.腰椎间盘突出致腰腿痛的现代影像学观点[J].国外医学临 床放射学分册，1994，4：205-7.
收稿日期：1999-08-12
修订日期：2000-06-25, 百拇医药
单位：宋富立(解放军第272医院，天 津 300020)；靳安民(第一军医大学珠江医院全军医学骨科中心，广州 510282)；王丽萍(北京军区联勤部天津干休所门诊部，天津 300182)
关键词：腰椎间盘突出症；再次手术；CT
颈腰痛杂志000417 摘要：目的：评价CT在腰椎间盘突出症再次手术中的作 用。方法：通过对珠江医院1993年1月～1998年12月，1184例腰椎间盘手术 进行复查、整理，其再次手术者63例，其中21例由外院转入，42例初次手术在本院，再次手 术率占同期手术率3.55%，对其进行回顾性分析，并对36例CT图像进行分析且与手术所见进 行比较。结果：CT可以扫描到椎管病变，例如：侧隐窝狭窄、后纵韧带骨 化、疤痕粘连、椎间盘突出或脱出，其中诊断符合率最高的椎间盘突出91.67%。结 论：CT具有较高分辨率，能提供脊柱病变的部位和范围，使外科手术治疗更有效、 更彻底，但CT也有局限性，要强调密切结合临床和常规X线检查，才能更好发挥CT扫描作用 。
, 百拇医药
中图分类号：R814.42 文献标识码：B
文章编号：1005-7234(2000)0 4-0302-03
腰椎间盘突出症术后复发的问题一直是临床医师面临的一道难题，其发生受诸多因素影 响，如病史长短、经济、精神方面等因素，解决好腰椎间盘突出症术后复发这一难题，对此 项手术的开展及解除病人痛苦大有好处。珠江医院自1993～1998年共行1184例腰椎间盘突出 症手术，其中需再次手术42例，再手术率为3.55%，加之同期收治外院初次手术后需再次手 术21例，共63例，其中首次手术无效，本院5例(0.42%)，外院3例，本文就其中再次手术前 经CT检查的36例(其余病例术前行MRI或椎管造影等检查)的CT表现进行了分析。
1 临床资料
本组36例，男23例，女13例，男∶女≈3∶1，年龄最大66岁，最小16岁，平均36岁，职业分 布：体力劳动者31例，脑力劳动者5例，两者之比约为7∶1。首次病史时间最短为3周，最长 19年，复发时间最短为初次手术无效，最长为14年，发病原因初次发病有明显诱因如腰部扭 伤、搬物品、久坐、怀孕、骑车等14例约占40%，术后复发有上述诱因者17例，占约49%。
, 百拇医药
本组36例再次手术病人的CT片，均由不参与手术的专业CT医师阅片，后将其结果与手术所见 进行比较，得出表1，并以手术所见作为金标准进行分析得出表2。
表1 36例术后复发CT表现与术中所见比较 病理改变
CT(+)
手术(+)
CT(+)
手术(-)
CT(-)
手术(+)
CT(-)
手 术(-)
, http://www.100md.com 合计
疤痕粘连
15
2
5
14
36
黄韧带增厚钙化
7
3
8
18
36
侧隐窝狭窄
, 百拇医药
7
2
5
22
36
后纵韧带钙化
7
3
4
22
36
间盘突出
28
1
, 百拇医药
2
5
36
小关节增生肥大
11
10
4
11
36
表2 CT检查对椎间盘术后复发椎管各部位准确性分析结果(%) 部位
敏感性
特异性
假阳性
, 百拇医药
假阴性
阳性预告值
阴性预告值
诊断 符合率
疤痕粘连
75.00
87.50
12.50
25 .00
88.24
73.68
80.56
黄韧带增厚钙化
, http://www.100md.com
46.67
82.35
17.65
53.33
70.00
63. 64
69.44
后纵韧带钙化
63.64
88.00
12.00
36.36
70.00
, 百拇医药
84.62
80.56
侧隐窝狭窄
58.33
91.67
8.33
41.67
77.78
81.48
8 0.56
小关节增生肥大
73.33
52.38
, 百拇医药
47.62
26.67
47.62
73.33
61.11
间盘突出
93.33
83.33
16.66
6.67
96.55
71.43
91 .67
, http://www.100md.com
术后复发CT表现与术中所见比较表1。
CT检查对椎间盘术后复发椎管各部位准确性分析见表2。
2 讨 论
2.1 腰椎间盘突出症术后疤痕和椎间盘再突击的区别
腰椎间盘突出症术后复发的病 理基础主要为局部硬膜外疤痕组织形成和椎间盘再突出。从临床角度看，对于疤痕组织的再 手术效果是不明显的，而椎间盘突出则有再手术的指征。因此，在手术前鉴别两者很有临床 意义，高分辨率CT不仅可以显示椎管内软组织及椎旁软组织，也可以直接显示椎间盘再突出 的位置、大小、形状及周围结构的关系，便于观察及测量椎管大小、韧带和厚度、钙化的程 度及侧隐窝狭窄的情况，但其准确性国内外报道并不一致[1]，有的准确率高达90% 以上，有的小于50%，这可能与机器性能和诊断经验有关。Gaskill[2]等研究表明 ：CT对椎间盘突出的钙化、气化敏感性高于MRI，尤其对鉴别小关节骨质增生与椎间盘突出 导致椎间孔狭窄有独到之处。但是，由于疤痕组织和间盘的CT值相接近、CT平扫诊断难度较 大，需要诊断医师具备丰富的经验，并应结合临床。区别椎间盘术后复发和疤痕组织形成的有意义征象是硬膜外软组织肿块的轮廓、位置和边缘。轮廓完整，边界清楚的软组织 肿块为椎间盘再突出，如图1所示。而术后疤痕粘连在CT平扫中粘连组织不规则，有的透过 骨窗长出与骶棘肌相连，如图2所示。再结合硬脊膜神经根受压情况进行分析。此外如术后 早期复发其CT值一般较间盘再突出偏低。目前临床上常用静脉增强后CT扫描，因为疤痕组织 有较多血管供应，尤其是术后早期，而椎间盘组织本身无血管支配，因此静脉注射造影剂后 ，疤痕组织内有较多的造影剂，其CT值增高，这样可提高鉴别这二者的能力，据报道[ 3]增强CT扫描区别椎间盘术后复发和疤痕组织的正确率为85%左右，Teplick[4] 报告了45例静脉增强CT，可以较好确定椎间盘突出复发，椎管内疤痕、蛛网膜炎及椎间盘炎 ，在提高诊断准确率上，李佛保[5]等提出：静脉增强CT扫描的应用应在掌握静脉 增强的技术基础上，严格选择病例，同时增强前应确定CT扫描最能分辨的椎间盘平面，作为 增强后首层扫描并保持相同的体位、扫描平面和CT值测定点，并仔细分析。静脉增强CT扫描 虽然提高了诊断的准确率，但是，此法实际上是二次CT扫描再加静脉造影价钱昂贵，应慎重 选择应用。近年来MRI及MRI强化造影方法的应用为腰椎间盘术后复发的诊断上，提供了一个 更为有效的手段，诊断的准确率进一步提高，但据报道[6]：通过对CT平扫、CT脊 髓造影及MRI检查比较后认为：MRI方法可代替CT脊髓造影，但不应代替CT平扫。MRI虽然在 区别疤痕组织与间盘组织上优于CT平扫，但其仍需进一步改进组织分辨率，提高对小关节骨 质增生及椎间孔骨性狭窄的准确性，同时其价格昂贵，在我国现条件下，尚不能普及。因此 手术医师应掌握术后正常愈合过程及影像学上的表现，特别是CT扫描的表现。
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图1 腰椎间盘再突出
图2 腰椎间盘术后疤痕粘连
2.2 CT对腰椎间盘再手术的诊断评价
本组以手术所见做为金标准，将术前CT对疤痕粘连、黄韧带增厚钙化、后纵韧带钙化、侧隐 窝狭窄、小关节内缘增生肥大、椎间盘突出等病变的检查结果与金标准对比验证，得出表2 ，从表2可能看出，CT在腰椎间盘再手术病人的检查中，对椎间盘突出最敏感，其论断符合 率为91.61%。CT对疤痕粘连敏感性为75%，这是由于疤痕的CT值与硬膜囊的CT值相接近，但 略高于硬膜囊，在判断上主要依据其边缘和位置，腰椎间盘术后的修复主要靠疤痕组织填塞 ，但其是否会产生症状、体征而致复发取决于疤痕组织与硬膜囊及神经根粘连的程度，通过 本组资料研究表明：CT对疤痕粘连诊断的特异性为87.5%，其阳性预告率88.24%，诊断符 合率80.56%，故CT在再次手术中对疤痕粘连诊断有一定价值。侧隐窝狭窄是腰椎间盘切除 术后常见的病理改变，CT对其诊断符合率80.56%，但特异性为91.67%，说明CT对侧隐窝诊 断的准确性较高。但CT对发现侧隐窝狭窄的能力一般其敏感性只为58.33%，分析其原因可 能是其检查的特点所决定，因为其是扫描几个特定的层面，因此容易遗漏，但其一旦扫描出 侧隐窝其准确性则相当高，同理可分析后纵韧带钙化及黄韧带增厚钙化。CT对小关节内聚增 生肥大等病理改变的发现能力为73.35%，诊断的符合率61.11%，考虑主要是小关节增生肥 厚，往往伴随关节囊等周围软组织增生造成CT与手术之间的差异。总之，CT平扫对以上病变 的诊断的符合率从高到低依次为间盘突出、侧隐窝狭窄、疤痕粘连、后纵韧带钙化、黄韧带 增厚钙化、小关节增生肥厚。对再次手术中侧隐窝诊断的特异性最高，对椎间盘突出的敏感 性最高，CT平扫对腰椎间盘再次手术的诊断具有较高的应用价值，对临床有指导意义。
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2.3 CT平扫对腰椎间盘再次手术检查中的优缺点。
(1)优点：a.准确性较高，对再次手术中较难区别的疤痕组织其诊断的符合率为80.56%， 虽然较CT或MRI强化造影的准确率略低，但就其价格、安全程度、诊断符合率综合分析，应 为首选检查方法。b.不仅能较好地了解有椎管内外软组织情况，而且可以了解椎骨及其它 结构的异常，如椎管的形状、大小，椎管增生、小关节退变、黄韧带增厚钙化、侧隐窝情况 及后纵韧带钙化。c.CT检查比较安全，痛苦少，损害小，价格相对较低，病人易于接受。
(2)缺点：a.CT和其它先进诊疗设备一样，具有其局限性，只能反映椎体解剖上变化，并不 能反映机体的机能情况。b.CT质量不佳、投影技术及识别突出物缺乏也有一定程度影响了C T诊断的符合率。c.需要有一定经验的医师阅片。因此，CT检查应结合详细的物理检查，并 常规行腰椎X线检查，对临床症状、体征明显，CT又不能确诊者，应行静脉增强CT扫描，MRI 或脊髓造影检查。
, 百拇医药
作者简介：宋富立(1963-)，男，天津人，主治医师研究方向：脊柱外科.
参 考 文 献：
[1] Teplick JG and Haskin ME.CT and lumbar disk herniation[J ].Radiol Clin North Am,1983,21:259-88.
[2] Gaskill MF,Lukin R and Wiot JG.Lumbar disc disease and stenosis[J].Radiol Clin North Am,1991;29(4): 753-64.
[3] Boden SD,Davis DO,Dina TS,et al.Contrast-enhanced MR imaging perfor med after succeful lumbar disk surgery:pros-
, 百拇医药
pective study[J].R adiology,1992,182:59-64.
[4] Teplick JG and Haskin ME.Intravenous contrast-enhanced CT of the po stoperative lumbar spine:improved identifcation of recurrent disk herniation,sca r,arachnoditis and diskitis[J].AJR AM J Roentgenol,1984,143:4,845-55.
[5] 李佛保，陈裕光，黄兆名，等.静脉增强CT鉴别术后腰椎间盘突出复发与瘢痕 粘连[J].中华骨科杂志，1993，13：41-3.
[6] 张贵祥，郭庆林.腰椎间盘突出致腰腿痛的现代影像学观点[J].国外医学临 床放射学分册，1994，4：205-7.
收稿日期：1999-08-12
修订日期：2000-06-25, 百拇医药